Jurnal RS Daya
Jurnal RS Daya
Ketiga, palpasi internal otot, termasuk levator ani (puborectalis, pubococcygeus, dan
iliococcygeus), coccygeus, dan obturator internus dilakukan dengan memasukkan
satu jari ke dalam introitus dan memberikan tekanan pada otot di sisi kiri dan kanan.
Pasien mengeluhkan nyeri ringan dengan palpasi PFM, khususnya levator ani bilateral
dan obturator internus kiri. Di dalam otot-otot levator ani dari ketegangan abnormal
teraba, dan kedutan ringan di dalam obturator internus kiri kadang-kadang terjadi
ketika tekanan diberikan pada otot ini.
Terakhir, kekuatan PFM diuji secara manual seperti yang dijelaskan oleh Laycock dan
Jerwood. Berdasarkan tinjauan literatur yang luas, palpasi manual adalah teknik yang
direkomendasikan untuk penilaian kualitas dan kebenaran kontraksi PFM. Penilaian
dilakukan dengan meminta pasien untuk menekan jari yang diselubungi sarung tangan
dengan mengkontraksikan PFM, dan kemudian mencoba menarik pelvic floor ke arah
cephalad (cranial) menggunakan otot-otot tersebut. Kemudian pasien diinstruksikan
untuk mencoba mengendurkan otot sepenuhnya setelah kontraksi. Kekuatan pasien
dinilai fair (-), karena kontraksi yang cukup lemah teraba dengan sedikit gerakan
cephalad pada dasar panggul. Ketika diminta untuk mengendurkan otot-otot setelah
kontraksi, tidak ada pelepasan kontraksi yang berarti , oleh karena itu tonus istirahat
PFM ditentukan lebih tinggi dari normal saat istirahat atau terlalu aktif.
Kesan Klinis # 2
Overaktivitas yang ditemukan dalam levator ani bilateral, otot obturator kiri,
abdominal, dan psoas dan kelemahan yang ditemukan dalam PFM mendukung kesan
klinis yang dibuat berdasarkan pada riwayat saja. Terlalu aktifnya PFM telah terbukti
menyebabkan kelemahan, kelelahan, dan kadang-kadang rasa sakit saat kelebihan
beban. Gejala-gejala pasien ini terjadi dengan peningkatan aktivitas, dan otot-ototnya
yang sudah terlalu aktif dianggap sebagai penyebabnya.
Pasien ini adalah kandidat yang sangat baik untuk laporan kasus karena riwayat
endometriosis dan terus adanya gejala meskipun operasi pengangkatan lesi. Rencana
perawatan PT dikembangkan untuk mengatasi otot yang terlalu aktif dengan terapi
manual di klinik dan instruksi dalam teknik dan latihan bagi pasien untuk melakukan
setiap hari di rumah. Setelah pemeriksaan, tidak ada penilaian lebih lanjut atau rujukan
ke spesialis lain yang dianggap perlu, dan langkah selanjutnya adalah melanjutkan
dengan rencana perawatan yang disepakati.
Interventions
Manual therapy.
Soft tissue mobilization (STM) dan deep tissue mobilization/manipulation (DTM)
dilakukan untuk mengembalikan panjang dan tonus norma dari psoas, rectus
abdominis, gluteals, and levator ani muscles. Myofascial release (MFR) techniques
serta scar and connective tissue mobilization (CTM) dilakukan di seluruh perut; bekas
luka bedah dan area restriksi mobilitas dalam jaringan ikat perut menjadi sasaran.
Tujuan dari maual therapy adalah untuk mencoba mengembalikan resting tone normal,
inhibisi PFM overactivity, mengurangi muscle guarding dari abdominal, psoas dan
piriformis kiri dan bilateral gluteal musclee dan untuk memperbaiki bekas luka dan
mobilitas jaringan ikat di dalam perut. Terapi manual telah terbukti menjadi intervensi
yang efektif untuk otot yang membawa tension abnormal.
Teknik relaksasi.
Pasien diberikan instruksi dalam deep breathing dan latihan relaksasi untuk
meningkatkan kesadaran tubuh akan ketegangan otot. Dia diposisikan telentang dengan
lower legs elevated, hips slightly flexed dan external rotation. Pasien harus menarik
napas perlahan dan dalam, sambil fokus pada ekspansi tulang rusuknya, naiknya
perutnya, dan turun dari pelvic floor. Selama exhalation, dia harus membiarkan costa,
abdomen, and pelvic floor untuk kembali keposisi awal. Dia diperintahkan untuk
mencoba melepaskan tension yang dia rasakan di mana saja di tubuhnya selama 5 menit
relaksasi dan pernapasan ini dan untuk melakukan aktivitas ini dua kali / hari. Tujuan
latihan pernapasan ini adalah untuk meningkatkan kesadaran mind-body terhadap
tension yang secara tidak sadar dialami oleh pasien di daerah abdominal dan pelvic.
Jika mampu melepaskan ketegangan yang dirasakannya, ia berpotensi mengubah siklus
pain —> tension —> pain —> tension, dll.
Self PFM manual therapy.
Pasien diinstruksikan untuk menggunakan dilator vagina berukuran sedang dan
TheraWand untuk home manual therapy of the PFM. Pasien harus menggunakan
TheraWand terlebih dahulu; dia harus memberikan tekanan menggunakan ujung
meruncing perangkat ke daerah-daerah dalam PFM di mana dia merasakan sakit atau
tegang dan menahan tekanan selama 1 hingga 2 menit. Dia akan menghabiskan sekitar
5 hingga 10 menit di setiap sisi pelvic floor. Setelah menggunakan TheraWand, dia
akan memasukkan dilator vagina sepenuhnya dan membiarkannya selama 30 menit
sambil berbaring di tempat tidur dengan bantal di bawah lutut. Baik TheraWand dan
dilator vagina digunakan minimal sehari sekali. Tujuan dari TheraWand adalah untuk
memberikan tekanan pada area spesifik dalam PFM untuk meningkatkan relaksasi atau
pemanjangan di area otot yang telah menjadi tegang atau memendek secara tidak
normal. Tujuan dari dilator adalah untuk mengaplikasikan keseragaman, tekanan
berkelanjutan untuk PFM untuk memperbaiki panjang dan tonus normal dan untuk
menghambat aktivitas PFM yang berlebihan.
Walking Program
Pasien diinstruksikan dalam program berjalan, terutama karena kembali berjalan tanpa
provokasi atau memperburuk rasa sakit adalah salah satu tujuan pribadinya. Dia
disarankan untuk mulai dengan 15-20 menit pada permukaan yang datar saja dan secara
bertahap meningkatkan durasi dan intensitas berjalannya jika dia tidak mengalami
kejang pada pelvic painnya. Tujuan dari program berjalan adalah untuk menantang
pelvic floor dan core muscle lainnya untuk mengembalikan secara bertahap ke aktivitas
sehari-hari sebelumnya.
Setelah sesi PT ketiga, pasien ini melaporkan pemburukan gejala yang disebabkan oleh
penggunaan dilator. Dia disarankan untuk berhenti sementara menggunakan dilator
sampai penilaian ulang pada kunjungan berikutnya. Pada sesi PT berikutnya, pasien
melaporkan bahwa sesaat sebelum sakitnya muncul, dia menghabiskan waktu seharian
berbelanja dan kemudian sehari berdiri dan memasak. Penilaian ulang internal PFM
mengungkapkan peningkatan ketegangan di levator ani dan memburuknya spasme otot
pada obturator internus kiri, mungkin karena meningkatkan aktivitasnya terlalu agresif
dan tidak mengambil cukup waktu untuk melakukan terapi di rumah. Selama sesi inilah
pentingnya konsistensi home program ditekankan. Pasien melanjutkan penggunaan
TheraWand dan dilator vagina, dan gejalanya berangsur-angsur sembuh.
Hip stretching.
Pasien diintruksikan ntuk melakukan stretching outer hip. Berbaring telentang dengan
kaki ekstensi, pasien membawa lutut kirinya melintasi tubuhnya, dan menggunakan
tangan kanannya ia menarik lutut kiri ke arah bahu kanannya. Dia merasakan sudut
dari hip kir dan knee yang memberinya regangan gluteal kirinya yang terbaik. Dia
menahan peregangan selama 30 detik dan melakukan peregangan 3 kali, dua kali
sehari, ditambah segera setelah berjalan. Tujuan dari latihan ini adalah untuk
mengurangi aktivitas berlebih dari otot gluteal kiri dan piriformis untuk
mengembalikan keseimbangan otot di dalam lumbo-hip-pelvic complex.
Intervensi tidak dipilih.
Diputuskan bahwa pasien ini tidak akan melakukan kontraksi otot dasar panggul aktif
atau latihan inti-spesifik lainnya sampai rasa sakitnya teratasi dan tetap stabil.
Keputusan ini didasarkan pada fakta bahwa ia memiliki kecenderungan untuk menahan
ketegangan abnormal di seluruh otot abdominal dan pelvic floornya sepanjang hari.
Sampai tone resting yang normal diselesaikan, secara aktif melibatkan otot-otot ini
lebih dari apa yang diperlukan untuk kegiatan sehari-hari yang berpotensi dapat
menyebabkan spsme otot dan nyeri, dan ini akan menunda perkembangannya. Pasien
diinstruksikan bahwa begitu dia dapat melakukan aktivitas yang diinginkan tanpa rasa
sakit, dia dapat mulai secara perlahan meningkatkan penguatan core, termasuk PFM,
selama gejalanya tidak kembali. Biofeedback digunakan di kantor selama sebagian dari
dua sesi perawatan untuk membantu pasien memvisualisasikan aktivitas berlebih dari
PFM saat istirahat, tetapi biofeedback tidak digunakan sebagai bagian reguler dari
perawatan atau dalam home programnya begitu dia belajar bagaimana melepaskan
ketegangan abnormal dengan pernapasan, stretching, dan penggunaan elf PFM manual
therapies. Sewa peralatan biofeedback untuk rumah akan menambah biaya untuk
pasien yang tidak perlu.
Durasi setiap sesi PT adalah satu jam, dan total kunjungan 10 kali dalam empat bulan.
Komunikasi sesekali untuk pembaruan status pasien berlanjut melalui email selama
sekitar lima bulan setelah kunjungan terakhirnya, tetapi tidak ada sesi PT tambahan
yang dianggap perlu.
HASIL
Pasien diberikan dua kuesioner, Pelvic Floor Impact Questionnaire - Short Form 7
(PFIQ-7) and the Pelvic Floor Distress Inventory - Short Form 20 (PFDI - 20) dengan
pertanyaan yang berkaitan dengan fungsi bladder dan bawel serta gejala prolaps. Kedua
alat ini berupaya mengukur dampak disfungsi dasar panggul terhadap kualitas hidup.
Pasien memilih untuk tidak menyelesaikan PFDI - 20, karena dia merasa bahwa
pertanyaan pada formulir ini tidak berkaitan dengannya. Sebaliknya, PFIQ 7 berfokus
pada bagaimana gejala kandung kemih / rektum / vagina memengaruhi aktivitas,
hubungan, dan perasaan individu, dan pasien merasa bahwa kuesioner ini relevan
dengan situasinya.
Skor PFIQ-7 sebelum pengobatan PT adalah 0 untuk dampak pada kandung kemih, 9,7
untuk dampak pada usus, dan 66,7 untuk dampak pada vagina / daerah panggul. Pada
saat keluar, skor untuk kandung kemih dan usus / rektum tidak berubah, masing-masing
tetap pada 0 dan 9,7, tetapi skor untuk dampak vagina / pelvic menurun menjadi 28,7,
menunjukkan peningkatan yang signifikan. Skala untuk Minimal Clinically Important
Difference (MCID) untuk PFIQ-7 adalah 36 poin atau perbedaan 12%. Oleh karena itu,
dalam hal ini, perbedaan 38 poin menunjukkan perubahan signifikan secara klinis.
Tujuan Sebelum Pengobatan
Tujuan utama pasien adalah untuk dapat bekerja di pekarangannya hingga tiga jam,
berjalan kaki hingga satu jam, melakukan pendakian dengan intensitas sedang, tahan
hingga tiga jam saat memasak, dan melakukan hubungan intim - semuanya tanpa rasa
sakit. Selama sesi PT awal, ada banyak diskusi di sekitar kecemasan pasien dan
ketakutan akan kembalinya rasa sakitnya. Pengurangan respons emosional pasien
terhadap rasa sakit adalah tujuan dari terapis fisik.
Tepat sebelum pasien dipulangkan, ia melaporkan pengembangan sakit abdomen dan
pelvic. Dia baru saja kembali dari perjalanan dua minggu selama waktu itu dia tidak
melakukan program rumahnya. Meskipun mengalami kemunduran, dia sangat senang
bahwa selama perjalanannya, dia menoleransi lebih banyak berjalan daripada biasanya
dan melakukan hubungan seksual tanpa rasa sakit. Begitu tiba di rumah dan melakukan
rutinitas normalnya lagi, ia melanjutkan kinerja harian home programnya dan
meminimalkan aktivitas berjalan dan berdiri yang berkepanjangan. Dalam beberapa
hari gejalanya hilang sepenuhnya dan dia dapat kembali ke semua aktivitas tanpa rasa
sakit. dia cukup senang bahwa meskipun dia masih mengalami gejala yang kambuh,
durasi dan intensitasnya jauh lebih sedikit dibandingkan dengan episode-episode
sebelumnya.
Met Goals
Setelah sepuluh sesi PT panggul, pasien ini menyatakan bahwa ia merasa tidak terlalu
cemas tentang rasa sakitnya, dan ia telah mencapai tujuan pribadinya. Sebelum
memulai terapi fisik, pasien melaporkan bahwa rasa sakitnya rata-rata 5-6 / 10 dan
sering meningkat menjadi 7-8/10 pada skala peringkat nyeri 0-10, dengan 10 sebagai
yang terburuk. Pada saat keluar dari PT, dia melaporkan bahwa rasa sakitnya
meningkat tidak lebih dari 3-4 / 10, dan ini hanya terjadi jika dia secara signifikan lebih
aktif dari biasanya. Gejala-gejalanya dikelola dengan baik oleh terapi di rumah, dan
peringkat rasa sakitnya rata-rata 0-1 / 10 sebagian besar waktu. Lima bulan setelah
keluar dari rumah sakit, ia melaporkan peningkatan yang berkelanjutan dan merasa
jauh lebih baik daripada sebelum memulai pelvic PT.
Diskusi
Variasi yang signifikan dalam presentasi gejala di antara individu dengan
endometriosis sering menyebabkan diagnosis yang tidak akurat atau tertunda. Namun,
bahkan ketika dicurigai endometriosis, kurangnya kesadaran dari semua intervensi
yang tersedia sering mengakibatkan salah kelola kondisi. Selama beberapa dekade,
fokus utama dalam perawatan endometriosis adalah terapi medis dan pembedahan;
Oleh karena itu, memperkenalkan PT panggul sebagai intervensi tambahan yang efektif
untuk kondisi ini dapat memberikan pilihan untuk rehabilitasi.
Makalah Fitzgerald dan Kotarinos pada tahun 2002 dan 2003 menggambarkan pelvic
floor "pendek" memperkenalkan dimensi baru pelvic PT yang membahas aktivitas
PFM yang berlebihan yang berhubungan dengan disfungsi dan rasa sakit. Konsep
disfungsi ini karena PFM yang terlalu aktif masih belum dipahami secara luas oleh
komunitas medis, kemungkinan besar karena fokus utama pelvic PT adalah untuk
memperkuat otot yang lemah dan kurang aktif untuk mengembalikan kontinensia.
Namun, dalam beberapa tahun terakhir kami telah belajar lebih banyak tentang PFM,
termasuk korelasi antara aktivitas berlebih PFM dan berbagai kondisi nyeri panggul.
Setelah pemeriksaan, pelvic floor yang terlalu aktif ditemukan lemah dan lunak untuk
palpasi, dan teknik terapi manual yang digunakan untuk mengembalikan tonus normal
pada otot-otot ini dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi serta mengurangi rasa sakit.
Selain itu, aktivitas berlebih pada otot core lainnya dan pembatasan mobilitas jaringan
ikat dan jaringan parut dapat memainkan peran penting dalam disfungsi dan nyeri PFM.
Oleh karena itu, terapi manual seperti STM, DTM, MFR, dan CTM untuk mengatasi
berbagai jaringan ini merupakan bagian penting dari intervensi PT panggul.
Dalam sebuah studi oleh Weiss yang melibatkan individu dengan overaktivitas PFM
yang mengalami gejala sistitis interstitial termasuk urgensi / frekuensi dan nyeri
panggul, terapi manual terbukti menjadi intervensi yang efektif untuk secara signifikan
mengurangi overaktivitas PFM yang dikaitkan dengan gejala. Hasil dari penelitian ini
tidak hanya membantu menunjukkan peran yang dimainkan terapi manual dalam
mengurangi aktivitas PFM yang berlebihan, tetapi mereka juga menggambarkan peran
potensial yang dapat dimainkan oleh PFM disfungsional dalam nyeri panggul.
Dilator vagina dan TheraWand adalah alat yang memungkinkan pasien untuk
melakukan teknik manual secara teratur di rumah daripada hanya menerima terapi
manual selama sesi klinik.
Alat-alat ini sangat membantu dalam proses bertahap memanjang vagina memendek
dan / atau PFM yg memendek, melepaskan trigger point dan / atau resktriksi
myofascial, mengurangi hipertonisitas, dan sensasi normalisasi. Mereka digunakan
dalam banyak praktik PT panggul internasional, dan mereka telah terbukti menjadi
bagian yang efektif dari perawatan untuk nyeri panggul dan dispareunia.
Teknik deep breathing dan relaksasi yang dilakukan pasien di rumah juga membantu
dalam memperbaiki tonus PFM normal. Teknik-teknik ini digunakan untuk berbagai
kondisi, termasuk manajemen stres dan nyeri dan menghilangkan ketegangan otot.
Latihan pernapasan, penggunaan imagery and visualization, dan conscious practice of
mindful release of specific areas of muscle tension semuanya telah terbukti
memberikan bantuan untuk kondisi nyeri kronis.
Salah satu kelemahan dari laporan kasus ini adalah kenyataan bahwa pasien tidak
diskrining terhadap depresi pada awal pengobatan. Prevalensi kecemasan dan depresi
tinggi untuk individu dengan nyeri kronis dan dengan endometriosis. Patient’s intake
forms revealed mengungkapkan riwayat depresi dan menunjukkan bahwa ia minum
obat resep untuk depresi. Namun, tidak diketahui apakah obat atau intervensi lain
cukup mengatasi depresi.
Kelemahan lain dari laporan kasus ini adalah kurangnya tindak lanjut mengenai
disfungsi usus pasien dan gejala menopause. Pada saat keluar dari PT, skor hasil pasien
sehubungan dengan fungsi usus tidak berubah, namun tidak ada diskusi yang terjadi
tentang pengelolaan gejala usus persisten, seperti rujukan ke spesialis lain. Juga tidak
diketahui apakah hot flash pasien yang awalnya karena pengobatan, kemudian
disebabkan oleh menopause yang surgically-induced mereda, atau jika pasien tidak
menyebutkannya selama waktu ia berpartisipasi dalam PT. tindak lanjut tentang gejala-
gejala ini tidak dilaporkan tetapi harus dianggap sebagai aspek penting dari perawatan
pasien ini; efek dari gejala-gejala menopause bagi beberapa wanita bisa sangat
menyusahkan dan memiliki dampak signifikan pada keseluruhan kesejahteraan
mereka.
Prognosis untuk wanita yang menjalani eksisi laparoskopi endometriosis pasca operasi
cukup baik menurut banyak penelitian, dengan laporan penurunan gejala yang
signifikan sebanyak 80% dari peserta. Namun, dalam kasus-kasus di mana sedikit atau
tidak ada perubahan dalam rasa sakit setelah operasi eksisi dilaporkan, sering
disarankan bahwa persistensi gejala adalah karena adanya lesi endometriosis yang
dalam yang tidak berhasil dieksisi. Kemungkinan overfektivitas PFM atau spasme
sebagai penyebab potensial nyeri persisten tidak selalu dipertimbangkan, meskipun
diketahui fakta bahwa banyak wanita dengan endometriosis memiliki PFD. Kinerja
penilaian PFM sebagai bagian dari pemeriksaan pasien tidak disebutkan dalam
sebagian besar studi endometriosis. Sayangnya, karena kurangnya investigasi
menyeluruh ke sumber nyeri panggul, tampaknya saat ini tidak semua pilihan
pengobatan ditawarkan kepada wanita yang memiliki gejala sugestif endometriosis
atau yang memiliki riwayat kondisi yang diketahui.
Ada bukti yang mendukung adanya spasme dan disfungsi PFM yang signifikan pada
wanita yang didiagnosis endometriosis. Berbagai sumber memberikan bukti yang
mendukung efektivitas pelvic PT untuk mengatasi kejang PFM, aktivitas berlebihan,
atau tonus tinggi. Sebuah proyek penelitian potensial adalah untuk membandingkan
hasil fungsional wanita yang menjalani eksisi laparoskopi endometriosis yang
berpartisipasi dalam pelvic PT pasca bedah dengan mereka yang tidak. Penelitian lebih
lanjut akan membantu pelvic PT untuk diakui sebagai bagian penting dari standar
perawatan untuk wanita dengan endometriosis