PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA
Jl.Poros Poea No….Telp…….93771 NO.RM

LEMBAR IGD
NAMA : Tgl.Lahir :
ALAMAT : Laki-laki
Perempuan
Datang ke IGD Transportasi ke Rumah Sakit
Tanggal : Kendaraan Pribadi Lainnya
Jam : Ambulance
Rujukan : Ya Keterangan
Tidak R Peskesmas Bidan Perawat Lain-lain
Alergi : Penanggung Jawab Biaya : BPJS JKD Umum Lain-lain ( )
SMF :
SMF Bedah SMF Obstetri & Ginekologi SMF Kesehatan Anak SMF Penyakit Dalam SMF Kesehatan Gigi dan Mulut SMF Dr.Umum
TANDA VITAL NUTRISI FUNGSIONAL
1. Tekanan Darah : m 1. Berat Badan : g/Kg 1. Alat Bantu :
2. Frekuensi Nadi : x/m 2. Tinggi Badan : cm/M 2. Prothesa :
3. Suhu : ⁰C 3.IMT : Kg/M² 3. Cacat Tubuh :
4. Frekuensi Nafas : xmenKhusus Pediatri 4. ADL : Mandiri Dibantu
5. Skor Nyeri 4. Lingkar Kepala : cm 5. Resiko Jatuh : Ringan Sedang Berat
Score :

Trauma,Penyabab : Non Trauma : KONDISI

Kec.Lalulintas Kecelakaan Kerja Gigitan
Kec.Rumah Tangga Kekerasan Intoksikasi
Huru Hara Kec.Lainnya Bencana Alam Gawat Darurat Tidak Gawat/ Meninggal
…………………………….. Darurat Tidak Darurat
PEMERIKSAAN AWAL : Pupil : Isokor/Anisokor Refleks Cahaya :…………………./……………
Airway Breathing Circulation Disability Exposure PREHOSPITAL
Bersih Normal Cyanosis GCS : Perdarahan RJP
Sumbatan Partial Wheezing Capiler Refill Eye Fraktur Intubasi
Sumbatan Total Ronchi Motorik Parese O₂
Lain-lain Retraction Verbal Plegi Balut/Bidai
Nasal Flaring Paraparese Obat
Abnormal Position

Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi

ANAMNESIS Keluhan Utama (KU),Riwayat Penyakit Sekarang (RPS),Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)/Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
 STATUS LOKALIS/PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah Lokalisasinya,jika pada gambar tidak jelas.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Ada Tidak Ada

Bentuk Pikir : Isi Pikir : Progresi Pikir : Roman Muka : Afek/Mood :
Realistik Waham Banyak Bicara Banyak Mimik Disforite
Non Realistik Halusinasi Sedikit Bicara Sedikit Mimik Efori
Symptom Lain…………….. Symptom Lain Lain-lain Symptom Lain………..

DIAGNOSA :

TERAPI :

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Dokter Triage

(Dr. )
Tanda Tangan & Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA
Jl.Poros Poea No….Telp…….93771 NO.RM
NAMA : TGL.LAHIR:
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ALAMAT : JENIS KELAMIN : L/P
Tanggal : Jam :
I. Diagnosa Keperawatan : II. Rencana Tindakan :

III. Tindakan Keperawatan/Kolaborasi IV. Evaluasi Keperawatan/Tindak Lanjut

Perawat/Bidan

( )
Tanda Tangan & Nama Jelas
* coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA
Jl.Poros Poea No….Telp…….93771 NO.RM
NAMA : Tgl.Lahir :
LEMBAR POLIKLINIK ALAMAT : Laki-laki
Perempuan
DATA MEDIS AWAL
I. Pengkajian Keperawatan
Tanggal :
Jam :
Rujukan : Ya Keterangan
Tidak R Peskesmas Bidan Perawat Lain-lain
Penanggung Jawab Biaya : BPJS JKD Umum Lain-lain
SMF :
SMF Bedah SMF Obstetri & Ginekologi SMF Kesehatan Anak SMF Penyakit Dalam SMF Kesehatan Gigi dan Mulut SMF Dr.Umum
TANDA VITAL NUTRISI FUNGSIONAL
1. Tekanan Darah : 1. Berat Badan : g/Kg 1. Alat Bantu :
2. Frekuensi Nadi : x/ 2. Tinggi Badan : cm/M 2. Prothesa :
3. Suhu : ⁰C 3.IMT : Kg/M² 3. Cacat Tubuh :
4. Frekuensi Nafas : xme Khusus Pediatri 4. ADL : Mandiri Dibantu
5. Skor Nyeri 4. Lingkar Kepala : cm 5. Resiko Jatuh : Ringan Sedang Berat
Score :

II. Pengkajian Dokter

A. Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat Perawatan Sebelumnya :

2.Terapi dan Tindakan yang pernah dilakukan :

3. Alergi : Ada Tidak Ada

 Status Psikologi : Cemas Lain-lain………………………………………….
Hambatan Budaya : Ada Tidak Ada
Obat-obat yang sering digunakan : Obat-obat yang masih digunakan :
Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosisi :

Diagnosis Keperawatan :

Tindakan :

Rencana :
(Edukasi,Diagnostik,Terapi,Rujukan)
DiRujuk / Konsul ke :………………………………………………………………………..

Perawat Dokter

( ) ( )
Ttd & Nama Lengkap Ttd & Nama Lengkap
* coret yang tidak perlu