Form AK.

2 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II AREA ANASTESI

Identitas

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/

kebidanan dengan prosedur keperawatan seperti tercantum di bawah ini yang merupakan
Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan
serta pengalaman yang saya miliki.

Samarinda, ....................................2019

(.............................................................)
Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

(Penilaian Mandiri Untuk Perawat) (Review dan Validasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Berwenang Penuh
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Kompetensi Perawat Klinik II

Melakukan Intervensi Spesifik keperawatan

Asessment Review Bersama

No Kompetensi
Mandiri Mitra Bestari
1 Penerapan prinsip etik dan legal
2 Komunikasi interpersonal
2.1 Melakukan komunikasi efektif kepada pasien
tentang tindakan anastesi yang akan dilakukan
3 Patient safety
3.1 Melakukan inventarisasi alat, obat dan bahan
anastesi habis pakai yang tersedia
3.2 Melakukan inventarisasi alat, obat dan bahan
anastesi habis pakai yang telah digunakan
3.3 Melaksanakan persiapan alat dan mesin anastesi
3.4 Mempersiapkan dokumen kebutuhan pasien dalam
pelayanan anastesi
3.5 Menyiapkan emergency kit
3.6 Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai
dengan perencanaan tehnik anastesi
3.7 Melakukan persiapan alat-alat untuk anastesi
regional
4 Perinsip pengendalian dan pencegahan infeksi
4.1 Pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai
pada tindakan anastesi selanjutnya
5 Pencegahan cedera
5.1 Melakukan pemindahan pasien ke recovery
room
5.2 Melakukan pemindahan pasien dari recovery
room ke icu atau ruang perawatan
6 Pemenuhan kebutuhan oksigen
6.1 Memberikan oksigen menggunakan nasal canul
6.2 Melakukan pemberian oksigenisasi salam
rangka pemulihan kesadaran
6.3 Melakukan pembersihan saluran nafas dengan
suction
6.4 Melakukan pemasangan alat nebulisasi
6.5 Melakukan resusitasi jantung paru
7 Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
7.1 Memasang iv line cateter
8 Pengukuran tanda-tanda vital
 8.1 Mengukur tekanan darah
8.2 Menghitung nadi
8.3 Menghitung pernapasan
8.4 Mengukur Spo2
8.5 Mengukur suhu tubuh
8.6 Menilai kesadaran
Analisis, interpretasi dan dokumentasi data secara
9
akurat
9.1 Mempersiapkan dokumen kebutuhan pasien dalam
pelayanan anastesi
9.2 Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan
selama proses pelayanan
10 Perawatan luka
11 Pemberian obat dengan aman dan benar
11.1 Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai
dengan perencanaan tehnik anastesi
11.2 Memberikan obat anastesi dengan cara Inhalasi
11.3 Melakukan pemantauan kondisi pasien pasca
pemasangan catheter epidural dan pemberian obat
anastesi regional
11.4 Melakukan evaluasi pasca pemasangan
catheter epidural dan pemberian obat anastesi
regional
11.5 Melakukan pemberian obat dalam rangka
pemulihan kesadaran sesuai instruksi dokter
penanggung jawab
12 Pengelolaan pemberian darah
13 Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan eliminasi
14 Pemenuhan kebutuhan belajar
15 Pemenuhan kebutuhan psikososial dan spiritual
16 Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
17 Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan mobilisasi
19 Pemenuhan kebutuhan aman/nyaman
20 Pemeriksaan penunjang

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI

Tanggal :
Catatan :
DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN