PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Yos Sudarso No …Tlp..... Rumbia Kode Pos 93771
Website : www.bombanakab.go.id Email : humasbombana@yahoo.co.id

Rumbia, 24 Januari 2019

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.Walikota Palopo
Perihal : Permohonan Persetujuan Usul Di-
Pindah Wilayah Kerja Palopo
a.n. ERNAWATI,S.Kep.,Ns.
NIP.19850228 201101 2 026

Dengan ini disampaikan permohonan persetujuan usul mutasi pindah

wilayah kerja PNS dari Pemerintah Kabupaten Bombana ke Pemerintah
Kota Palopo, sebagai berikut :
Nama : ERNAWATI,S.Kep.,Ns.
NIP : 19850228 201101 2 026
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I, III/d
Pendidikan : S1 Ners
Jabatan : Staf RSUD Bombana
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Bombana
Adapun alasan kepindahan yang bersangkutan adalah ikut suami.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir berkas kepegawaian
yang bersangkutan, sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS dan PNS yang telah dilegalisir oleh Pihak yang
berwenang
2. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir oleh Pihak
yang berwenang
3. Fotocopy SK Jabatan Struktural atau Jabfung terakhir (jika ada)
4. Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh Pihak yang
berwenang
5. Fotocopy SKP/DP-3 (2 tahun terakhir)
6. Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg) oleh Pihak yang berwenang
7. Surat Pernyataan tidak menuntut jabatan
8. Surat Pernyataan tidak menuntut untuk dibayarkan Tunjangan
Perbaikan Penghasilan (TPP) di tahun anggaran berjalan
9. Fotocopy Surat Keterangan Bebas Temuan yang telah dilegalisir
oleh Pyb.
10. Surat Keterangan tidak memiliki hutang piutang dari Pihak Bank
11. Daftar Riwayat Hidup
12. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di mana saja
13. Pas Foto 4 x 6 dua lembar
Demikian disampaikan untuk diketahui, atas perhatian dan kerjasamanya,
diucapkan terima kasih.

BUPATI KABUPATEN BOMBANA,

H.T A F D I L