FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. DATA UMUM

1. Nama Kepala keluarga : Tn. J ...................................................................

2. Umur : 55 Tahun ............................................................

3. Pendidikan : SMA ...................................................................

4. Jenis kelamin : Laki-laki ..............................................................

5. Pekerjaan : Pedagang ...........................................................

6. Alamat Rumah : Jl. Yulius Usman KOMPLEK BTN KARYA INDAH

RT.15 Blok 19 Kel. Pematang Sulur Kec. Telanai

pura ....................................................................

7. Komposisi keluarga :

No Nama Umur JK Pendidikan Pekerjaan Hub. dg KK

1. Tn. J 55 th Lk SMA Pedagang Kepala keluarga
2. Ny. Z 53 th Pr SMA IRT Istri
3. Nn. A 24 th Pr S1 Belum bekerja Anak
4. An. N 8 th Pr SD Belum bekerja Anak

8. Riwayat kesehatan keluarga

Susunan anggota keluarga Genogram : ( 3 generasi)

1937-2012 Kecelakaan

1939 – 2014 Tn. B Ny.L Tn. A Ny. I

80th 74th Hupertensi
Penyakit jantung 82 th 78 th

Ny.E Tn.J Tn.L

60 th 50 th Tn. B
51th Ny. Z
58 th 53 th hipertensi

Nn. A An N
24 th 8th
S1 belum bekerja
sehat Kelas 6 SD
sehat
 9. Tipe keluarga : Keluarga Inti ( Nuclear Family) ..........................................

10. Suku bangsa : Indonesia ..........................................................................

11. Agama : Islam .................................................................................

12. Status sosial ekonomi

a. Pendapatan KK perbulan : ± Rp.2.500.000 ............................................

b. Pendapatan tambahan : ±Rp. 300.000 ................................................

c. Biaya yang dikeluarkan keluarga perbulan :

Makan : Rp. 750.000/perbulan

Bayar Listrik : ± Rp.100.000/perbulan

Pendidikan : ± Rp. 600.000/perbulan

Lain-lainnya: Rp. 200.000/perbulan

Sisa ditabung untuk kebutuhan mendadak ..............................................

...............................................................................................................

d. Barang-barang yang dimiliki keluarga : Tv, Kulkas , 1 set kursi tamu, 1 set
kursi makan, lemari pakaian , tempat tidur , 1 motor, kipas angin, ..........

e. Tabungan dan biaya kesehatan keluarga : BPJS ....................................

13. Aktivitas rekreasi keluarga

a. Tempat : Pergi ke tempat rekreasi seperti taman namun jika di rumah

ruangan tv dan mendengarkan musik ............................................................

b. Jenis : di luar rumah piknik, dan di rumah : menonton tv ................

c. Waktu : di hari libur , di rumah malam hari ........................................

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

14. Tahap perkembangan keluarga saat ini (dilihat dari anak tertua)

Tahap perkembangan keluarga Tn. J termasuk pada tahap keluarga anak

dewasa karena anak pertama dari Tn. J berusia 25 tahun dengan tugas
perkembangan :

1. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.

2. Mempertahankan keintiman pasangan.

 3. Membantu orang tua memasuki masa tua.

4. Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.

5. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga. ..........................

15. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Anak pertama dari Tn. J dan Ny Z belum menikah dan belum berkerja ........

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Kendala :

Belum ada kesiapan dari segi materi dan belum ada pekerjaan yang tetap ...

......................................................................................................................

......................................................................................................................

16. Riwayat kesehatan keluarga inti

Keadaan 6 bln Pelayanan

Penyakit terakhir
No Nama kesehatan yg
Keturunan
Sehat Sakit digunakan
1. Tn. J Diabetes
Melitus
Puskesmas dan
Hipertensi Rumah sakit
2. Ny. Z

3. Nn. A

4 An. N

Masalah kesehatan keluarga yang menonjol saat ini :

Tn. J menderita Diabetes sudah lama (sekitar lebih dari 10 tahun). Saat ini
kondisi sudah lebih baik, tetapi jika makan makanan yang mengadung gula yang
lebih maka kadar gula darah akan naik dan bapak merasa pusing, lemas. Istri Tn
J. menderita sakit Hipertensi sekitar 5 bulan yang lalu. Kedua anak Tn J dalam
kondisi sehat.
C. KEBIASAAN ANGGOTA KELUARGA SEHARI-HARI

17. Nutrisi

a. Frekwensi makan : 3 x/ hari

b. Jenis makanan-makanan pokok :

1) Lauk pauk : ayam, ikan , telur , tahu , tempe ...............................

2) Sayur-mayur : kangkung , bayam, kol, sawi, toge............................

3) Buah-buahan : jeruk, papaya , pisang ..............................................

4) Lain-lain : mie instan.................................................................

c. Makanan selingan : Roti, ubi rebus ..........................................................

d. Makanan pantangan : Makanan yang mengadung gula yang berlebih .....

e. Cara mengelola makanan : dimasak ........................................................

f. Cara menyajikan makanan : di goreng, di rebus ......................................

g. Masalah dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi keluarga :

Tidak ada masalah

................................................................................................................

18. Pola istirahat :

a. Waktu istirahat/tidur : siang dan malam hari............................................

b. Lama istirahat atau tidur : siang : ±2 jam malam :± 8 jam ........................

c. Masalah dalam pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur : tidak ada masalah
................................................................................................................

19. Pola eliminasi

a. BAB : 1x/ hari ...........................................................................................

b. BAK : ±5x/hari ..........................................................................................

c. Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi : ...................

Tidak ada .................................................................................................

20. Aktivitas olahraga

a. Apakah keluarga senang olahraga : Iya ..................................................

 b. Jenis olahraga : Jogging , badminton .......................................................

c. Kapan olahraga biasa dilakukan : di hari libur, dan sore hari ...................

21. Hygiene keluarga :

a. Kebiasaan mandi : 2x sehari ....................................................................

b. Menggosok gigi : 3x sehari .....................................................................

c. Kebiasaan mencuci rambut : 1x sehari ...................................................

d. Kebiasaan mengganti pakaian : 2x sehari ...............................................

e. Masalah higiene keluarga : tidak ada masalah........................................

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

22. Perumahan

a. Jenis bangunan : permanen .....................................................................

b. Jenis lantai : semen .................................................................................

c. Jumlah ruangan : terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga , 1
kamar mandi, 1 dapur dan 1 gudang....................................... (Jelaskan)

d. Ventilasi ruangan : Ada ............................................................................

e. Denah rumah : ...........................................................................................

Dapur kamar mandi

gudang Sumur
Kamar tidur Kamar
Ruang tidur
Kamar tidur Keluarga

Ruang Tamu

23. Sarana air bersih

a. Sumber air minum keluarga : Air Sumur .................................................

b. Jarak sumber air minim denan septiktank : ±10m ....................................

 c. Keadaan fisik air yang digunakan : bersih, tidak berbau , berasa, maupun
berwarna , tidak keruh .............................................................................

d. Lain-lain : tidak ada ..................................................................................

................................................................................................................

24. Air limbah

a. Tempat pembuangan limbah keluarga : selokan ......................................

b. Apakah pembuangan air limbah sesuai dengan syarat kesehatan :

Ya , karena tidak mencemari sumber air bersih , tidak menimbulkan

genangan air , dan tidak berbau...............................................................

c. Lain – lain : tidak ada ..............................................................................

................................................................................................................

25. Pengelolaan sampah

a. Tempat pembuangan sampah keluarga : ditarok ditong sampah kemudian

dibakar .....................................................................................................

b. Kondisi sampah (TERBUKA / TERTUTUP) : terbuka ...............................

c. Pengelolaan sampah rumah tangga : pembuangan sampah dikumpulkan

dihalaman kemudian dibakar ...................................................................

26. Jamban/ WC keluarga yang digunakan

a. Jenis WC keluarga yang digunakan : kloset jongkok yang letaknya dikamar

mandi .......................................................................................................

b. Status jamban/ WC yang digunakan : Milik sendiri ...................................

c. Apakah jamban/ WC yang digunakan sesuai dengan syarat kesehatan :

Iya karena , wc tidak mencemari air bersih , tidak berbau dan kotoran tidak di
jamah oleh serangga ...............................................................................

d. Lain – lain : tidak ada ...............................................................................

................................................................................................................

27. Kandang ternak

a. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak : tidak ada .......................

b. Jarak kandang ternak dengan rumah : ....................................................

 c. Kebersihan kandang ternak : ..................................................................

d. Lain – lain : tidak ada memiliki ternak.......................................................

E. STRUKTUR KELUARGA

28. Pola komunikasi keluarga :

Menurut Tn. J, Komunikasi dalam keluarganya lancar tidak ada hambatan. Mereka
terbiasa saling berkomunikasi secara terbuka, terutama bila sedang berkumpul.

29. Struktur kekuatan keluarga :

Sebagai kepala keluarga, pengambilan keputusan dipegang oleh Tn.J tetapi

mengingat kondisi kesehatannya, Tn. J mempercayakan segala sesuatu kepada
anaknya, termasuk juga hal-hal yang terkait dengan hubungan masyarakat
kedudukan masing-masing anggota keluarga seimbang.

30. Pembagian peran dalam keluarga :

Keluarga tidak pernah mengeluh tentang perannya masing masing ,Ny z

menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga , dan bertugas sebagai pencari
nafkah semenjak suaminya sakit dankeluarga yang lain menjalankan peran dengan
baik

 Tn. J sebagai kepala keluarga, seorang suami, bapak berkewajiban mencari

nafkah untuk keluarga dalam sehari-hari.
 Ny. Z sebagai istri dan turut bekerja membantu suaminya mencari nafkah
tetapi dirinya juga tetap melakukan perannya sebagai isteri yang harus
menyiapkan semua keperluan suaminya di rumah
 Nn. A Berperan sebagai anak pertama untuk mengawasi dan menjaga
adiknya karena ia belum menikah dan belum berkerja
 An. N berperan sebagai anak belum menyadari dan menjalankan perannya
karena masih kecil.

31. Nilai / Norma yang dianut keluarga :

Keluarga menganut agama islam dan dalam keluarga diajarkan norma

agama islam seperti beribadah, dan juga nilai-nilai dan norma yang dianut
seperti sopan santun terhadap orang tua, suami terhadap isteri dan saling
menghargai dalam keluarga satu sama lain.
F. FUNGSI KELUARGA

32. Fungsi afektif :

Menurut Ny. Z belum pernah menemukan masalah. Tn. J dan Ny. Z selalu
memberikan dukungan satu sama lain. Hubungan antara dirinya dengan suaminya
sampai sejauh ini baik dan hubungan dengan keluarga besarnya pun baik. Mereka
selalu menumbuhkan sikap saling menghargai dan berusaha saling membantu. Tn. J
selalu menyayangi anak anaknya saling menghormati dan mengasihi bila ada
masalah selalu di bicarakan bersama sama

......................................................................................................................

33. Fungsi reproduksi :

Menurut Ny. Z dia sudah tidak bisa punya anak lagi di karenakan dia sudah melewati
masa subur yaitu monopouse

......................................................................................................................

34. Fungsi sosialisasi

Hubungan dalam keluarga baik, hubungan dengan orang lain baik, Keluarga Tn. J
juga selalu aktif mengikuti kegiatan di masyarakat, Kegiatan keluarga waktu
senggang kegiatan di waktu senggang keluarga sering jalan-jalan bersama anaknya.
Partisipasi dalam kegiatan social seperti membantu dalam kegiatan gotong royong

......................................................................................................................

35. Fungsi ekonomi

Ny. Z mengatakan penghasilannya dan suaminya sudah cukup untuk memenuhi

kebutuhan sandang, pangan. Pendapaan keluarga Tn. J cukup untuk membiayai
kehidupan sehari-hari.

36. Fungsi perawatan kesehatan (termasuk pengkajian lima tugas kesehatan

keluarga:

Kemampuan keluarga mengenal masalah:

Keluarga sudah mengetahui jika Tn. J menderita Diabetes melitus dan sudah
mengupayakan berbagai macam usaha pengobatan tetapi belum mengetahui
tentang bagaimana perawatan dan pencegahan agar tidak semakin parah dan
kurang tau apa tanda dan gejala penyakit yang diderita
 Kemampuan keluarga mengambil keputusan:

Keluarga merasakan adanya masalah kesehatan dan menyadari jika penyakit

diabetes sangat dipengaruhi oleh pola makanan sehari-hari, oleh karena itu
keluarga berusaha untuk menghindari jenis makanan yang dipantang. Jika
merasakan gejala-gejala yang cukup serius keluarga segera membawa Tn. J ke
Dokter untuk periksa.

Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:

Nn.A dan An.N sangat telaten merawat ayahnya, jika mendapat masukan baik
dari tetangga ataupun dari saudara-saudaranya, segera dipraktekkan untuk
perbaikan kondisi Tn. J.

Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan rumah:

Keluarga memahami bahwa kebersihan rumah penting untuk kesehatan. Rumah

tampak rapi dan bersih. Tidak ada sampah berserakan.

Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas yankes:

Keluarga selalu membawa anggota keluarga yang sakit ke Puskesmas atau

langsung ke Dokter praktek. Tidak ada pengalaman yang kurang baik dengan
petugas kesehatan.

G. STRES DAN KOPING KELUARGA

37. Stressor jangka panjang dan jangka pendek :

Tn.j merasa kondisinya saat ini membebani kedua anaknya, padahal saat ini mereka
seharusnya bisa memikirkan diri mereka dan kebutuhan-kebutuhan mereka. Tetapi
Tn.J sangat bersyukur memiliki anak yang sangat menyayanginya.

38. Strategi koping yang digunakan :

Jika ada masalah dihadapi bersama-sama, berusaha untuk diselesaikan dengan

berbagai usaha dan apapun akhirnya diserahkan kepada Allah yang Maha
Berkehendak.

39. Harapan keluarga

Keluarga mengharapkan agar kondisi kesehatan Tn. semakin membaik, meskipun
tidak bisa sembuh total karena keluarga menyadari penyakit DM tn. J sedikit susah di
sembuhkan. keluarga juga sangat mengharapkan tenaga kesehatan yang saat ini
berkunjung ke rumah bisa memberikan pengetahuan-pengetahuan atau informasi
kesehatan yang bermanfaat untuk meningkatkan status kesehatan keluarga.

40. Catatan tambahan

Tidak ada.......................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Yang Melakukan Pengkajian

(Gifa Syahiratul ‘ Aisy)

NIM.PO.71 20. 1.17.173
 PENGKAJIAN FISIK SETIAP ANGGOTA KELUARGA

Initial nama: Tn.j

NO ASPEK PENGKAJIAN HASIL PENGKAJIAN

1 Penampilan umum Tingkat kesadaran : Composmentis
(tingkat kesadaran, BB, TB, BB : 60 Kg N : 80x/menit TD : 130/80 mmHg
IMT, TD, N, S, RR) TB : 168 cm S: 36,5⁰C
IMT : 21 RR: 20 x/menit
2 Kepala dan Wajah Kepala Simetris, rambut berwarna hitam,tidak ada
ketombe, tampak bersih , muka pucat, hidung
tampak bersih, mulut bibir pecah pecah, mukosa
mulut kering, gigi bersih, mata Konjungtiva
tidakterlihat anemis,tidak ada katarak, penglihatan
jelas, hidung Simetris, keadaan bersih,Fungsi
pendengaran baik

3 Leher leher tidaknampak adanya peningkatantekanan vena

jugularis danarteri carotis,tidak teraba , adanya
pembesaran kelenjar tiroid(struma)

4 Dada Pergerakan dadaterlihat simetris,suara jantung

S1dan S2tunggal, bunyi vesikuler ,tidakterdapat
palpitasi,suara mur-mur (-), ronchi (-),wheezing (-)
Sonor seluruh lapang paru,

5 Abdomen Pada pemeriksaanabdomen tidakdidapatkanadanya

pembesaranhepar, tidakkembung, pergerakan
peristaltik usus35x/mnt, tidakada bekas lukaoperasi,
NO ASPEK PENGKAJIAN HASIL PENGKAJIAN
6 Genitalia Tidak dikaji

7 Punggung Tidak ada kelaina pada tulang

8 Ekstremitas atas dan Tidak ada kekakuan, nyeri pada telapak kaki, tetapi
bawah sedikit kesemutan, tidak ada edema, tampak
bengkak pada kaki.
 ANALISIS DATA

NAMA KK : Tn J.......................................................................
ALAMAT : .Jl. Yulius Usman KOMPLEK BTN .LARYA INDAH RT.15 Blok 19...........
HARI/ TGL : 09 November 2019.......................................................................

NO DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Data Subjektif:
 Tn J mengatakan kurang tau tentang Kurangnya pengetahuan Keluarga
penyakit yang ia derita dan Tn J tentang penyakit Diabetes
 Keluarga belum mengetahui tentang Melitus b.d Ketidakmampuan
berbagai perawatan dan pencegahan keluarga dalam mengenal masalah
agar tidak semakin parah
 Tn J takut setelah ia tau terkena
penyakit diabetes
 Keluarga mengatakan tidak tau
makanan apa aja yang harus di
hindari
Data Objektif:
 Klien terlihat menggelengkan kepala
saat di Tanya tentang penyakitnya
 Keluarga selalu bertanya tentang
penyebab dan pencegahan agar tidak
semakin parah

Data Subjektif :
2. Resiko Ketidakstabilan Kadar
 Keluarga mengatakan tidak paham
Glukodaa darah
tentang DM
 Berat badan Tn J menurun
 Tn J mengatakan makannya lebih
sedikit
 Tn.j mengatakan makanan yang di
makan tidak di timbang
 Tn. J tidak tau dii tapa yang
digunakan

Data objektif
 Kaki Tn. J kesemutan, Tampak
bengkak
 Keluarga selalu bertanya tentang
pencegahan penyakit
 Gds : 180 mg/dl
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KK : Tn J.......................................................................
ALAMAT : Jl Yulus Usman KOMPLEK BTN KARYA INDAH....
HARI/ TGL : 9 November 2019.................................................
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Kurangnya Pengetahuan.......................................

Kriteria Skor Bobot Pembenaran

1. Ada/ tidaknya masalah Keluarga memerlukan tindakan
Skala: segera untuk memperoleh
Defisit (aktual) 3 1 perawatan dan pengobatan
Ancaman (risiko) 2
Krisis yang akan datang 1 3
𝑥1=1
3
2. Kondisi masalah untuk diubah Sumber sumber dan tindakan
Skala: untuk memecahkan maslah dapat
Mudah untuk diubah 2 2 di jangkau oleh keluarga
Sebagian mudah untuk diubah 1
Tidak dapat diubah 0 1
𝑥2=2
2
3. Potensial masalah untuk Keluarga mempunyai kemauan
dicegah dalam tindakan perawatan dan
Skala: penatalaksnaan
Tinggi 3 1
Sedang 2
Rendah 1 2 2
𝑥1 =
3 3
4. Menonjolnya masalah Keluarga menyadari adanya
Skala: masalah yang harus ditaangani
Masalah butuh perhatian 2 1
segera
Masalah tidak butuh perhatian 1 2
segera 𝑥1=1
2
Tidak dianggap sebagai 0
masalah yang membutuhkan
perubahan

Total skor 3
2
3
3
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KK : Tn J.......................................................................
ALAMAT : Jl Yulus Usman KOMPLEK BTN KARYA INDAH....
HARI/ TGL : 9 November 2019.................................................
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Resiko Ketidak stabilan kadar
glukosa.......................................

Kriteria Skor Bobot Pembenaran

5. Ada/ tidaknya masalah Resiko akan terjadi bila tidak
Skala: dilakukan tindakan keperawatan
Defisit (aktual) 3 1
Ancaman (risiko) 2
Krisis yang akan datang 1 2 2
𝑥1=
3 3
6. Kondisi masalah untuk diubah Sumber sumber dan tindakan
Skala: untuk memecahkan maslah dapat
Mudah untuk diubah 2 2 di jangkau oleh keluarga
Sebagian mudah untuk diubah 1
Tidak dapat diubah 0 1
𝑥2=2
2
7. Potensial masalah untuk Keluarga mempunyai kemauan
dicegah dalam tindakan perawatan dan
Skala: penatalaksnaan
Tinggi 3 1
Sedang 2
Rendah 1 2 2
𝑥1 =
3 3
8. Menonjolnya masalah Keluarga menyadari adanya
Skala: masalah yang harus ditaangani
Masalah butuh perhatian 2 1
segera
Masalah tidak butuh perhatian 1 2
segera 𝑥1=1
2
Tidak dianggap sebagai 0
masalah yang membutuhkan
perubahan

Total skor 3
1
3
3
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA KK : Tn. J.......................................................................

ALAMAT : Jl. Yulius Usmas KOMPLEK BTN KARYA INDAH..
HARI/ TGL : 09 November 2019................................................

DIAGNOSIS
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
1. DX : KURANGNYA Keluarga mampu mengenal NIC : Teacing Disease Process
PENGETAHUAN masalah 1. Kaji tingkat
(00126) NOC : Knowledge Disease pengetahuan pasien dan
Process keluarga
Setelah dlakukan perawatan 2. Gambarkan tanda dan
diharapkan pasien dan gejala yang biasa
keluarga menunjukkan muncul pada penyakit
pengetahuan tentang proses dengan ara yang tepat
penyakit,KH : 3. Berikan penilaian
1. Dapat menjelaska tentang hubungan
tentang penyakit kepercayaan dengan
2. Mengerti tentang tingkat pengetahuan
penyakit pasien tentang proses
3. Dapat mengerti cara penyakit
menangani DM 4. Gambarkan proses
penyakit dengan cara
yang tepat.
5. Sedikan informasi pada
pasien tentang kondisi
dengan cara yang tepat
6. Jelaskan cara
pencegahan dan
perawatan penyakit
supaya tidak menjadi
parah
7. Diskusikan pilihat
terapi atau penanganan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA KK : Tn. J.......................................................................

ALAMAT : Jl. Yulius Usmas KOMPLEK BTN KARYA INDAH..
HARI/ TGL : 09 November 2019................................................

DIAGNOSIS
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
1. DX : Keluarga mampu mengenal NIC : Menajemen Hiperglikem
RESIKO masalah (2120)
KETIDAKSTABILAN NOC : Blood Glucose level 1. Monitor kadar glukosa
KADAR GLUKOSA (2300) darah
(00179) Setelah dlakukan perawatan 2. Monitor tanda gejala
diharapkan pasien dan hiperglikemi
keluarga menunjukkan 3. Monitor ketourin
pengetahuan tentang proses 4. Berikan insulin sesuai
penyakit,KH : resep jika kadar
1. Glukosa darah dalam glukosa tinggi
kisaran normal. 5. Dorong asupan cairan
2. Kadar glukosa darah oral
klien terkontrol 6. Batasi aktivitas ketika
kadar glukosa lebih dari
250 mg/dl
7. Dorong pemantauan
sendiri glukosa darah
8. Intruksikan pada pasien
dan keluarga mengenal
menagemen diabetes
9. Fasilitasi kepatuhan
terhadap diet dan
regimen latihan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA KK : .......................................................................
ALAMAT : .......................................................................

HARI/TGL DIAGNOSIS
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
/JAM KEPERAWATAN