ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN

BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen Yannis/MPLK/
:
8.4.4/Ep2
No. Revisi : 00
SOP 17 Oktober
Tanggal Terbit :
2019
Halaman : 1-3
UPTD
PUSKESM Sukardi, Amd. Kep
AS LONG NIP 196503041988011001
IKIS

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Sebagia acuan untuk menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat
bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas No:

440/23/P6401060101/PKM.LI tahun 2019, tentang pengelolaan rekam
medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis

1SOP Obat High Alert

5. Prosedur 1. Menerima Berkas Rekam Medis dari Petugas Pemeriksaan
2. Menceklist berkas rekam medis yang dikembalikan ke dalam buku
pemantauan keluar dan masuk nya berkas rekam medis dari rak
penyimpanan rekam medis
3. Menganalisis setiap lembar formulir rekam medis pasien sesuai format
analisis kelengkapan pengisisan berkas rekam medis mulai dari :
1) Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) (S)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic (O)
e. Diagnosis (A)
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan (P)
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Nama dan tandatangan petugas (dokter/Perawat/Bidan)
2) Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat/ rawat inap memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) (S)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic (O)
g. Diagnosis (A)
h. Pengobatan dan atau tindakan (P
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lai
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
1) Penilaian dilakukan setiap hari dengan menggunakan kode huruf
(L= Lengkap, TL= Tidak lengkap, TA = Tidak Ada, TX = Tidak
Dilakukan, X = Tidak Diisi)
2) Dibuat kedalam bentuk laporan
3) Dilakukan Rapat kecil (CM) dengan petugas terkait (Evaluasi
Penilaian)
4) Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

2SOP Obat High Alert

6. Diagram
Alir Petugas Pelayanan mengantar RM ke
petugas rekam medis setelah selesai
pelayanan , Rawat Jalan 1x24 jam, Rawat
Inap 2x24 jam setelah psien pulang

Petugas Menerima Rekam Medis

dan Menganalisis sesuai dengan
standar format penilaian rekam
medis

Hasil analisis dievaluasi

dan di sampaikan di rapat
kecil (CM) per 3 bulan

Hasil Evaluasi ditindak lanjuti sesuai

kesepakatan pada rapat untuk perbaikan
atau untuk menilai tentang pelayanan PKM

7. Unit a. UGD e. KIA/KB

Terkait b. Pendaftaran f. Laboratorium
c. Pemeriksaan BP
d. Pemeriksaan Gigi dan Mulut

3SOP Obat High Alert