ASUHAN KEPERAWATAN DAN LAPORAN PENDAHULUAN

Format Analisa Data

No Hari/Tanggal Sign and Sympton/ Data Problem Etiology/Penyebab

1 Sabtu 28 - Pasien mengatakan pusing Gangguan Gangguan mobilitas
September - Pasien mengatakan nyeri muskuluskeletal fisik
2019 pada dada bagian kiri
- Pasien mengatakan kedua
kaki terasa nyeri
- Pasien mengatakan belum
bisa miring kanan dan kiri
- Pasien mengatakan belum
nafsu makan
- Pasien mengatakan minum
sedikit

No Hari/Tanggal Sign and Sympton/ Data Problem Etiology/Penyebab

2 Senin 1 - Pasien mengatakan nyeri Gejalan Gangguan rasa
Oktober 2019 dada bagian kiri penyakit nyaman
- Pasien mengatakan jika
kepala miring ke arah kanan
terasa pusing
- Pasien mengatakan kedua
kaki belum bisa digerakkan
- Pasien mengatakan belum
bisa miring kanan dan kiri
- Pasien mengatakan di bagain
pinggul terasa sakit saat
tiduran (karena lecet)
- Pasien mengatakan belum
BAB
- Pasien mengatakan Bak
lancar dan kentut
No Hari/Tanggal Sign and Sympton/ Data Problem Etiology/Penyebab
3 Selasa 2 - Pasien mengatakan Dukungan Defisit perawatan diri
Oktober 2019 nyeri di kepala sudah perawatan
berkurang diri
- Pasien mengatakan jika
kepala miring ke arah
kanan terasa pusing
- Pasien mengatakan
kedua kaki sudah bisa
digerakan
- Pasien mengatakan di
bagian dada sebelah
kanan masih sakit
- Pasien mengatakan
makan bubur kacang
hijau habis satu gelas
- Pasien merintih
kesakitan saat miriing
ke arah kanan dan kiri

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan muskuluskeletal

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejalan penyakit

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Dukungan perawatan diri

Format Perencanaan Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Sabtu 28 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Mobilitas Dukungan mobilisasi
September Gangguan muskuluskeletal fisik 1. Identifikasi
2019 1. Pergerakan adanya nyeri
ekstremitas atau keluhan
(2-3) fisik lainnya
2. Kekuatan otot 2. Identifikasi
(2-3) toleransi fisik
3. Rentang gerak melakukan
(2-3) pergerakan
4. Nyeri (2-3) 3. Monitor
5. Kecemasan (2- kondisi umum
3) selama
6. Gerakan melakukan
terbatas (2-3) mobilisasi
7. Kelemahan 4. Fasilitasi
fisik (1-2) aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (misal
pagar tempat
tidur)
5. Fasilitasi
melakukan
pergerkan
6. Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
 meningkatkan
pergerakan
7. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
8. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
9. Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(misal duduk
di tempat
tidurm, duduk
di sisi tempat
tidur, pindah
dari tempat
tidur ke kursi)
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
2 Senin 1 Gangguan rasa nyaman berhubungan Status Manajemen nyeri
Oktober 2019 dengan Gejala penyakit kenyamanan 1. Identifikasi likasi
1. Kesejahteraan karakteristik,
fisik (2-3) durasi, frekuensi,
2. Kesejahteraan kualitas,intensitas
psikologis (2-3) nyeri.
3. Dukungan sosial 2. Identifikasi skala
dari keluarga (2- nyeri
3) 3. Identifikasi respon
4. Dukungan sosial nyeri non verbal
dari teman (2-3) 4. Identifikasi faktor
5. Perawatan sesuai yang memperberat
kebutuhan (3-4) dan memperingan
6. Kebebasan nyeri
melakukan 5. Identifikasi
ibadah (3-4) pengetahuan dan
7. Keluhan tidak keyakinan tentang
nyaman (2-3) nyeri
8. Keluhan sulit tidr 6. Identifikasi
9. Merintih (2-3) pengaruh nyeri
10. Memori masa pada kualitas
lalu (2-3) hidup
11. Suhu ruangan 7. Monitor
(2-3) keberhasilan
12. Pola eliminasi terapi
(2-3) komplementer
13. Postur tubuh yang sudah
(2-3) diberikan
14. Pola tidur(2-3) 8. Berikan tekhnik
non farmakologi
 untuk mengurangi
rasa nyeri (misal
terapi pijat,
kompres hangat
atau dingin)
9. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (misal suhu
ruangan,pencahay
aan dan
kebisingan )
10. Fasilitasi istirahat
dan tidur
11. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasionalisasi
3 Selasa 2 Defisit perawatan diri berhubungan Perawatan diri Dukunganperawatan
Oktober 2019 dengan gangguan muskuloskeletal 1. Kemampuan mandi diri
(2-3) 1. Identifikasi
2. Kemampuan kebiasaan
mengenakan pakaian aktivitas
(2-3) perawatan diri
3. Kemampuan makan sesuai usia
(3-4) 2. Monitor tingkat
4. Kemampuan ketoilet kemandirian
(1-2) 3. Identivikasi
5. Verbalisasi kebutuhan alat
keinginannmelakuka bantu,
n perawatan diri (4- kebersihan diri,
5) berpakaian,
6. Minat melakukan berhias, dan
perawatan diri (4-5) makan
7. Mempertahankan 4. Sediakan
kebersihan diri (4-5) lingkungan yang
8. Mempertahan terapiotik ( misal
kebersihan mulut suasana hangat,
(1-3) privasi)
5. Siapkan
keperluan
pribadi (misal
parfum sikat
gigi, dan sabun)
6. Dampingi dalam
perawatan diri
sampai mandiri
7. Fasilitasi untuk
menerima
keadaan
ketergantungan
8. Fasilitasi
kemandirian,
bantu jika tidak
mampu
melakukan
perawatan diri
9. Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri
10. Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai
kemampuan
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Sabtu 28 September 2019 Dukungan mobilisasi S:
Gangguan muskuluskeletal 1. Mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan fisik O : -pasien tampak
lainnya belum bisa melakukan
2. Mengidentifikasi pergerakan ringan
toleransi fisik -pasien terpasang infus
melakukan RL
pergerakan
3. Memonitor kondisi
umum selama
melakukan A : Masalah belum
mobilisasi teratasi
4. Memfasilitasi
aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
(misal pagar tempat P : lanjutkan intervensi
tidur) - Monitor keadaan
5. Memfasilitasi pasien
melakukan - Monitor rentang
pergerkan gerak pasien
6. Melibatkan keluarga - Monitor TTV
untuk membantu pasien
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
7. Mejelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
8. Menganjurkan
melakukan
 mobilisasi dini
9. Mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misal duduk di
tempat tidurm,
duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

2 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Senin 1 Oktober 2019 Manajemen nyeri S:
Gejala penyakit 1. mengidentifikasi likasi
karakteristik,
durasi, frekuensi, O :pasien merintih
kualitas,intensitas nyeri. kesakitan dibagian
2. Mengidentifikasi skala dada kanan
nyeri Pasien tampak
3. Mengidentifikasi respon menahan rasa nyeri di
nyeri non verbal kepala
4. Mengidentifikasi faktor Pasien tampak
yang memperberat dan merintih kesakitan
memperingan nyeri saat kaki digerakan
5. Mengidentifikasi
 pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri A : masalah belum
6. Mengidentifikasi teratasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
7. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer P : lanjutkan
yang sudah diberikan intervensi
8. Memberikan tekhnik - Monitor skala
non farmakologi untuk nyeri pasien
mengurangi rasa nyeri
(misal terapi pijat,
kompres hangat atau
dingin)
9. Mengkontrol
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misal suhu
ruangan,pencahayaan
dan kebisingan )
10. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
11. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan Selasa 2 Oktober 2019 Dukunganperawatan S:
gangguan muskuloskeletal diri
1. Mengidentifikasi
kebiasaan aktivitas O : - pasien tampak
perawatan diri sesuai kesulitan dalam
usia memakai pakaian
2. Memonitor tingkat - Pasien tampak di
kemandirian bantu total oleh
3. Mengidentivikasi keluarga dalam
kebutuhan alat bantu, melakukan
kebersihan diri, perawatan diri
berpakaian, berhias,
dan makan
4. Menyediakan A : masalah teratasi
lingkungan yang sebagian
terapiotik ( misal
suasana hangat,
privasi)
5. Menyiapkan P : lanjutkan intervensi
keperluan pribadi
(misal parfum sikat
gigi, dan sabun)
6. Mendampingi dalam
perawatan diri
 sampai mandiri
7. Memfasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
8. Memfasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
9. Menjadwalkan
rutinitas perawatan
diri
10. Menganjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan