Nama
NIM
NO
A.
1
2
3
4
5
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
C.
1
2
3
4
D
1
2
3
KETERANGAN KRITERIA :
YA :
TIDAK : 0
IRIGASI TELINGA
:
:
Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Melakukan dokumentasi
Berpamitan
Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
Ketelitian selama tindakan
Menjaga keamanan pasien
TOTAL
KETERANGAN KRITERIA :
1
TIDAK : 0
Tanggal :
Observer :
BOBOT PA CI
2
2
2
2
2
3
3
3
5
5
10
10
10
2
2
2
4
3
2
2
3
3
3
100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menyiapkan klien dengan posisi miring ke arah kanan 6
3 Meletakkan bantal atau handuk di bawah wajah pasien 3
4 Memasang perlak dan pengalas 2
5 Meletakkan bengkok di bawah dagu 2
6 Memakai sarung tangan 3
7 Bersihkan garis kelopak mata dan bulu mata dengan kapas basah 6
8 Isi spuit irigasi sesuai dengan kebutuhan 6
9 Regangkan kelopak mata bawah dan atas (kantung konjungtiva)
10
dengan tekanan pada tonjolan tulang mata bawah alis
10 Pegang spuit irigasi 2,5 cm di atas kantus dalam 6
11 Minta pasien untuk melihat ke atas perlahan lakukan irigasi 10
12 Keringkan kelopak mata dengan bola kapas 6
13 Mengambil pengalas 2
14 Melepas sarung tangan 2
15 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Melakukan dokumentasi 3
4 Berpamitan 2
KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0
Observer :
PA CI
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176
Nama
NIM
NO
A.
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
C
1
2
3
4
D
1
2
3
4
KETERANGAN KRITERIA :
YA :
TIDAK : 0
Fase Kerja
Mencuci tangan
Memakai Handscoon
Mengatur posisi supinasi atau hiperekstensi leher
Membersihkan kelopak mata dari dalam keluar dengan kapas basah
Meminta klien untuk melihat kelingit-langit/ atas
Meletakkan tangan dominan di dahi pasien dan memegang
penetes mata ± 1-2 cm diatas sacus konjungtiva
Jari tangan non dominan menarik kelopak mata ke bawah
Meneteskan obat sesuai resep ke dalam sacus konjungtiva
Meminta klien untuk menutup mata perlahan
Memberikan tekanan yang lembut pada duktus nasolakrimal pasien selama 30-60 detik
Merapikan alat
Melepas handscoon dan
mencuci tangan
Terminasi
Melakukan evaluasi
Melakukan dokumentasi
Menyampaiakan RTL
Berpamitan
KETERANGAN KRITERIA :
1
TIDAK : 0
Tanggal :
Observer :
BOBOT PA CI
2
2
2
2
2
3
3
5
5
4
8
6
10
6
7
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176
Nama
NIM
NO
A.
1
2
3
4
5
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
C
1
2
3
4
D
1
2
3
4
KETERANGAN KRITERIA :
YA :
TIDAK : 0
Fase Kerja
Mencuci tangan
Memakai Handscoon
Mengatur posisi supinasi atau hiperekstensi leher
Membersihkan kelopak mata dari dalam keluar dengan kapas basah
Meminta klien untuk melihat kelingit-langit/ atas
Meletakkan tangan dominan di dahi pasien dan memegang
penetes mata ± 1-2 cm diatas sacus konjungtiva
Jari tangan non dominan menarik kelopak mata ke bawah
Meneteskan obat sesuai resep ke dalam sacus konjungtiva
Meminta klien untuk menutup mata perlahan
Memberikan tekanan yang lembut pada duktus nasolakrimal pasien selama 30-60 detik
Merapikan alat
Melepas handscoon dan
mencuci tangan
Terminasi
Melakukan evaluasi
Melakukan dokumentasi
Menyampaiakan RTL
Berpamitan
KETERANGAN KRITERIA :
1
TIDAK : 0
Tanggal :
Observer :
BOBOT PA CI
2
2
2
2
2
3
3
5
5
4
8
6
10
6
7
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
100
PRODI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Inspeksi kelopak mata 6
3 Inspeksi Konjungtiva dan sklera 6
4 Inspeksi kornea 8
5 Inspeksi pupil dan iris 8
6 Inspeksi pergerakan bola mata 8
7 Inspeksi medan penglihatan 8
8 Pemeriksaan ketajaman penglihatan
a. Tes membaca 3
b. Tes Kartu Snellen 4
9 Pemeriksaan penglihatan warna (kartu ichihara) 8
10 Palpasi mata 8
11 Merapikan alat 2
12 Mencuci tangan 3
C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Menetukan RTL 2
3 Melakukan dokumentasi 3
4 Berpamitan 2
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT PA
A. Fase Orientasi 2
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Inspeksi telinga luar 7
3 Palpasi telinga luar 7
4 Pemeriksaan pendengaran
a. Pemeriksaan dengan bisikan 10
b. Pemeriksaan dengan arloji 10
c. Pemeriksaan Rinne 10
d. Pemeriksaan Weber 10
d. Pemeriksaan Swabach 10
5 Mendokumentasikan tindakan 3
C Fase Terminasi
1 Merapikan alat 2
2 Melakukan evaluasi 2
3 Melakukan RTL 2
4 Mencuci tangan 3
KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0
SKOR : KRITERIA X BOBOT
4
CI
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176
PEMERIKSAAN RHINE
Nama:
NIM :
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Dokumentasi
TOTAL
KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0
Tanggal :
Observer :
Bobot PA CI
2
2
2
10
3
5
5
5
10
13
13
5
3
4
4
2
2
3
3
2
100
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta Telp. (0271) 857724
Fax. 857724 Kode Pos 57176
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
NO ITEM YANG DINILAI BOBOT PA
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 3
2 memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan, 6
2 Memakai sarung tangan 6
3 Atur klien dengan posisi terlentang atau duduk dengan 5
hiperekstensi leher
4 Dengan kapas basah steril, bersihkan kelopak mata dari keluar 5
Meminta klien untuk melihat ke atas
5 Memasukan salep mata
a. Pegang aplikator salep di atas pinggir kelopak mata, pencet 9
sehingga memberi aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak
mata bawah pada konjungtiva
b. Biarkan klien, memejamkan mata dan menggosok kelopak 8
mata secara perlahan
c. Bila terdapat kelebihan obat pada lelopak mata, dengan 8
perlahan usap dari bagian dalam keluar kantus
d. Merapikkan klien dan alat 5
6 Melepas sarung tangan 6
7 Mencuci tangan 6
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evalusi tindakan 3
2 Menyampaikan RTL 3
3 Dokumentasi 3
4 Berpamitan 3
KETERANGAN KRITERIA :
YA : 1
TIDAK : 0
CI