JURNAL READING

Difficult Airway Management during Anesthesia: A Review of the

Incidence and Solutions

Disusun oleh :

Abraham Isnan 2014730001

Derry Arya Pratama 2015730028

Digit Galuh Gantina 2014730019

Isya Thulrahmi 2015730063

Pembimbing :

dr. Eva Susana, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2019
Abstrak

Objektif: Kami menentukan kejadian dan faktor prediktif dari masalah kesulitan jalan
nafas dan perangkat yang digunakan untuk memecahkan masalah pada pasien yang
memiliki anestesi umum.

Metode: Kami melaporkan kasus kesulitan jalan nafas pada 37.805 pasien yang
menjalani anestesi umum dari Mei 2011 hingga Oktober 2013. Data diperoleh dari sistem
audit yang prosedural diterapkan di lembaga kami.

Hasil dan Kesimpulan: Ada 885 (2,3%) pasien dengan masalah kesulitan jalan nafas.
Insiden kesulitan perjumpaan dengan intubasi trakea, supraglotic saluran udara dan
ventilasi masker 4,7%, 0,4% dan 1,0%, masing-masing. Dari 805 pasien dengan sulit
intubasi trakea, intubasi trakea gagal dalam 11 (0,1%) pasien dan 3 dari pasien ini
diperlukan tracheostomy. Faktor risiko utama kesulitan jalan nafas pendek thyromental
jarak (rasio odds 11.3 (9,6-13,4)) dan ekstensi leher terbatas (OR 7,0 (5,5-8,8)). Pasien
yang manajemennya sulit diantisipasi memiliki risiko empat kali lipat lebih tinggi dari
kesulitan yang sebenarnya dibandingkan dengan pasien yang kesulitannya tidak
diantisipasi. Nilai prediktif negatif dari evaluasi pra operasi sederhana ini adalah 98,7%.
Perangkat yang paling sering digunakan memungkinkan intubasi trakea ketika kesulitan
yang dihadapi adalah Bougies dan videolaryngoscopes, terutama untuk kesulitan yang tak
terduga. Supraglottic saluran udara diaktifkan ventilasi dan oksigenasi ketika ditemukan
kesulitan intubasi, tetapi ada kejadian 0,4% dengan penempatan kesulitan saluran napas
supraglottic. Review kami mendukung pra-anestesi evaluasi napas sederhana,
menghindari beberapa upaya di trakea intubasi atau penyisipan napas supraglottic ketika
kesulitan yang dihadapi dan penggunaan awal rentang kecil dan akrab dengan metode
alternatif.

Kata kunci: Kesulitan jalan napas; Obstruksi jalan napas; Manjemen Airway ; Kesulitan
intubasi; intratrakeal; masker laring; Laryngoscopes.
Pengantar

Prediksi manajemen kesulitan jalan nafas dan persiapan peralatan canggih dan
keterampilan untuk menggunakannya dapat mencegah hasil yang buruk saat kesulitan
yang dihadapi. Oleh karena itu kami menggunakan penilaian napas sebelum operasi
standar dari semua pasien, terdiri pandangan Mallampati, gerakan leher, jarak
thyromental, pembukaan mulut dan kehadiran gigi longgar atau kesenjangan dalam gigi,
untuk memungkinkan persiapan yang memadai. Kegagalan untuk intubasi trakea tidak
dengan sendirinya mengancam kehidupan, tapi berulang kali mencoba mungkin terjadi
trauma jalan nafas, membuat penyelamatan jalan nafas lebih sulit, menyebabkan
oksigenasi gagal, dan bahkan kematian. Kami menekankan oksigenasi, menghindari
beberapa upaya di perangkat penyisipan dan berubah untuk metode manajemen jalan
nafas alternatif awal.

Sementara berbagai perangkat yang tersedia luas, kami telah mengidentifikasi

dalam perangkat departemen kami ada empat inti untuk melatih para staf yang digunakan
dalam manajemen kesulitan jalan nafas diantaranya: Bougies, supraglottic saluran udara,
videolaryngoscopes dan bronchoscopes fleksibel. Ini akan memungkinkan staf kami
untuk mengatasi kebanyakan situasi, termasuk langka 'tidak dapat ventilasi - tidak dapat
intubasi', diperkirakan 0,01-0,05%. Keempat perangkat fitur di sebagian besar pedoman
untuk manajemen jalan nafas yang sulit. Cricothyrotomy adalah dalam pedoman, tetapi
beberapa ahli anestesi memiliki pengalaman kehidupan nyata dari cricothyrotomy darurat
dan kami prihatin tentang cedera iatrogenik dengan metode ini. Dalam ulasan ini, kami
mempelajari kejadian situasi jalan nafas yang sulit selama anestesi umum, prediksi
kesulitan dan metode yang memungkinkan manajemen jalan nafas aman dan sukses.

Bahan dan metode

Pada tahun 2011, kami menerapkan sistem audit prosedural 100% dari semua
pekerjaan anestesi di departemen kami. Hal ini diamanatkan oleh rumah sakit dan
Departemen Kesehatan sebagai bagian dari peningkatan mutu berkelanjutan dan
keselamatan pasien untuk semua prosedural dan spesialisasi bedah. Domain Specific
Dewan Ulasan diberitahu kerja audit kami dan menyarankan bahwa persetujuan dari
pasien tidak diperlukan untuk pekerjaan audit tersebut. Audit sistem mencatat
karakteristik, teknik anestesi, masalah pasien dan kesulitan yang dihadapi dan insiden
kritis dan merugikan.

Dalam ulasan ini, kami mempelajari semua kasus dilaporkan manajemen

kesulitan jalan nafas diantara 37.805 kasus anestesi umum pada periode Mei 2011 hingga
Oktober 2013. Informasi tambahan diperoleh dari catatan kasus dan bila perlu dari
komunikasi dengan ahli anestesi yang terlibat dalam kasus. Kami mencatat tingkat
kesulitan ventilasi SGA, kesulitan intubasi trakea, kesulitan masker ventilasi, kegagalan
penempatan SGA, dan gagal intubasi trakea. Kesulitan ventilasi SGA didefinisikan
sebagai ketidakmampuan untuk memberikan ventilasi yang memadai karena satu atau
lebih masalah berikut: tidak memadai SGA segel, resistensi berlebihan terhadap
masuknya atau egress gas. Di lembaga kami, yang umum digunakan untuk SGA adalah
LMA Proseal, LMA Agung dan I-gel. Kesulitan intubasi trakea didefinisikan sebagai
Cormack dan Lehane kelas III atau IV dengan laringoskopi konvensional dan / atau
kebutuhan untuk perangkat tambahan untuk mencapai intubasi trakea. Kami mencatat
metode yang digunakan untuk memecahkan masalah kesulitan jalan nafas, keberhasilan
manajemen jalan napas, dan komplikasi yang terjadi selama manajemen jalan napas.

Standar pra evaluasi anestesi termasuk evaluasi pandangan Mallampati, gerakan

leher, jarak thyromental, pembukaan mulut dan kehadiran gigi longgar atau kesenjangan
dalam gigi. Jarak thyromental dianggap normal jika kurang dari “luasnya tiga jari”
pasien. Kami menganggap Mallampati kelas I, II dan III prediksi risiko rendah dari
saluran napas sulit, dan Mallampati kelas IV sebagai berisiko tinggi. Apnea saluran napas
yang sulit dan Mallampati kelas IV sebagai berisiko tinggi. Apnea tidur obstruktif, dan
apakah pasien itu berisiko aspirasi dicatat. Evaluasi Ringkasan dibuat: airway sulit
'diantisipasi' atau 'tidak diantisipasi'. Apakah jalan nafas yang sulit diantisipasi diperiksa
lagi diinduksi pra “time out”, dimana identitas pasien, riwayat alergi, berfungsi monitor,
dan antisipasi kehilangan darah juga diperiksa. Persiapan berikutnya dari bougie,
videolaryngoscope atau perangkat lain untuk situasi kesulitan jalan nafas, atau tidak ada
persiapan perangkat tambahan, didasarkan pada evaluasi ini.
 Di lembaga kami, semua induksi anestesi melibatkan ahli anestesi pengalaman
minimal 3 tahun, dibantu oleh perawat anestesi. Ketika penduduk lebih junior melakukan
induksi anestesi, anestesi yang lebih senior juga hadir di ruang operasi untuk mengawasi
dokter junior.

Analisis statistik

Kami menghitung rasio odds (95% interval kepercayaan) untuk faktor risiko
kesulitan jalan nafas, termasuk leher terbatas ekstensi, thyromental jarak pendek,
pembukaan mulut terbatas, gigi yang buruk dan Mallampati IV pandangan orofaringeal.
Kami menghitung sensitivitas dan spesifisitas dari faktor-faktor ini dalam memprediksi
kesulitan dan juga nilai-nilai prediksi positif dan negatif dari kehadiran faktor-faktor ini.

Hasil selama masa penelitian, ada 37.805 pasien yang memiliki anestesi umum
dan intervensi saluran napas. Kami mencatat kasus manajemen kesulitan jalan nafas di
Tabel 1. Supraglottic saluran udara yang teknik napas yang paling sulit di Tabel 1.
Supraglottic saluran udara yang teknik napas yang paling umum.

Tabel 1 Kejadian kasus manajemen jalan nafas sulit.

Sebanyak 885 pasien memiliki situasi kesulitan jalan nafas, kejadian 2,3%. Tidak
ada kematian atau kerusakan otak hipoksia di setiap pasien. Hipoksia sementara dengan
oksigenasi <80% terjadi pada 22 pasien, dan dengan cepat dikoreksi oleh ventilasi mask
di antara saluran napas upaya instrumentasi. Kami mencatat kejadian hasil yang
merugikan pada pasien dari saluran napas yang sulit di Tabel 2.
Sulit intubasi trakea

Ada 805 pasien dengan kesulitan intubasi trakea; pasien ini memiliki kelas
laringoskopi miskin atau tidak dapat diintubasi dengan perangkat awal pilihan. Pada 704
pasien, laringoskop Macintosh pada awalnya digunakan dan gagal mencapai trakea
intubasi. Perangkat tambahan seperti Bougies diperlukan dan tingkat keberhasilannya di
Tabel 3. Bougies dan videolaryngoscopes yang paling umum digunakan.

Dalam 605 kasus dimana upaya pertama dengan laringoskopi langsung tidak
berhasil, Bougies adalah perangkat tambahan pertama kali digunakan. Pada pasien ini,
beberapa bagian dari inlet laring bisa dilihat dan ada intubasi berhasil dalam 600 kasus
(99,2%). Bougies juga digunakan dengan laryngoscopes lainnya, dan secara keseluruhan,
memungkinkan intubasi yang sukses di 686 (85,2%) dari kasus bila digunakan dengan
laringoskop Macintosh, McCoy laringoskop atau videolarnygoscope.
Videolaryngoscopes adalah teknik yang paling umum berikutnya digunakan setelah
kesulitan dengan laringoskop Macintosh dan intubasi berhasil di 76,9%.
Videolaryngoscopes digunakan sebagai perangkat pertama, bukan laringoskop
Macintosh, untuk intubasi trakea pada 37 pasien dan berhasil 29 pasien (78,4%).
 LMA Fastrach digunakan untuk intubasi trakea di tujuh pasien, semua berhasil.
bronkoskopi fleksibel digunakan dalam enam pasien sebagai prosedur terjaga
direncanakan sebelum induksi anestesi. Dalam dua pasien, bronkoskopi fleksibel
digunakan setelah kegagalan dengan laringoskopi langsung dan videolaryngoscopy. Pada
11 pasien (0,06%), gagal intubasi didiagnosis setelah upaya dengan perangkat tambahan
gagal, dan upaya lebih lanjut pada intubasi trakea dihentikan. Tiga dari 11 pasien ini
diperlukan tracheostomy mendesak, di mana ventilasi masker dipertahankan. Dalam
delapan pasien, SGAs berhasil digunakan untuk mempertahankan oksigenasi. Dalam
salah satu dari 11 pasien ini, jalan napas dipertahankan dengan ventilasi masker seluruh
anestesi, setelah upaya intubasi gagal. Pada 2 pasien, keputusan yang kemudian dibuat
untuk menghentikan anestesi, membangunkan pasien, dan menunda operasi. hipoksia
sementara telah terjadi setelah intubasi sulit dalam empat pasien, tetapi tidak ada pasien
memiliki hipoksia berat yang mengakibatkan cedera neurologis.

Penempatan saluran napas supraglotic sulit

Di antara pasien untuk siapa SGAs adalah metode yang direncanakan manajemen
jalan nafas, ada sulit penempatan di 63 (0,4%) pasien. Gagal penempatan SGA terjadi di
34 (0,2%) pasien, di mana upaya lebih lanjut dihentikan, dan pasien saluran udara
dikelola dengan ventilasi masker atau intubasi trakea. Ada bersamaan sulit intubasi trakea
di 9 pasien ini. Ketika dihadapkan dengan penempatan SGA sulit, jenis SGA yang
berbeda dicoba di 21 pasien dan hanya 11 (52,4%) yang berhasil.

Ventilasi masker sulit

Di antara pasien untuk siapa menutupi ventilasi adalah metode yang direncanakan
manajemen jalan nafas, ada sulit masker ventilasi di 17 (1,0%) pasien, membutuhkan
asisten untuk membantu dan penggunaan perangkat tambahan. Walaupun tidak ada
pasien dengan ventilasi masker mustahil, ahli anestesi tidak melanjutkan berjuang dengan
topeng ventilasi sulit. SGAs digunakan untuk mengatasi kesulitan dalam 9 pasien,
intubasi trakea pada 6 pasien dan bronchoscopic intubasi fleksibel dalam 2 pasien. Di
antara 885 pasien, manajemen jalan nafas sulit telah diantisipasi dalam 524 (59,2%)
pasien setelah evaluasi anestesi pra. Ini 524 pasien 5,1% dari 9684 pasien yang kesulitan
telah diantisipasi. Insiden ini adalah empat kali lipat lebih tinggi dibandingkan pada
pasien untuk siapa kesulitan tidak diantisipasi.

Sensitivitas, spesifisitas dan prediksi nilai dari indikator yang digunakan dalam
evaluasi pra-anestesi dicatat dalam Meja dalam evaluasi pra-anestesi dicatat dalam Table
4. Nilai-nilai prediksi positif yang rendah, sedangkan nilai prediktif negatif yang tinggi.
Semua indikator: kelas tinggi Mallampati, jarak thyromental pendek, gerakan leher
terbatas, pembukaan mulut terbatas, gigi yang buruk, BMI yang tinggi, meningkatkan
risiko manajemen jalan nafas sulit. Besarnya peningkatan risiko terbesar dengan
thyromental jarak pendek dan gerakan leher terbatas.
Diskusi

Review kami menemukan kejadian dari saluran udara sulit 2,3% pada pasien
anestesi umum, sebagian besar yang terlibat intubasi sulit [7,8]. Tingkat 4,7% dari
intubasi sulit di antara pasien yang membutuhkan intubasi trakea adalah sebanding
dengan 5,8% dalam meta-analisis [9] dan kejadian 0,06% dari gagal intubasi trakea
sebanding dengan data yang sebelumnya 0,05% pada populasi non-obstetrik [10].

Sebagian besar situasi intubasi sulit yang aman dan berhasil dikelola dengan
menggunakan sejumlah kecil perangkat. Ketika beberapa bagian dari inlet laring bisa
dilihat, Bougies yang paling umum digunakan pertama dengan tingkat keberhasilan yang
sangat tinggi. Ketika inlet laring tidak bisa dilihat sama sekali, videolaryngoscopes
kemudian digunakan. review kami menunjukkan bahwa ketersediaan dan pengalaman
dengan videolaryngoscopes membantu mengurangi tingkat intubasi gagal. Bronkoskopi
fleksibel dan LMA Fastrach digunakan hanya dalam proporsi yang sangat kecil kasus.
Kesulitan itu diminimalkan atau dicegah pada beberapa pasien dengan menggunakan
segera Bougies dan videolaryngoscopes di awal, atau dengan menggunakan SGAs bukan
intubasi trakea. Sementara banyak persiapan mungkin belum diperlukan, kami sarankan
bahwa lebih baik untuk lebih mempersiapkan diri, untuk mengurangi kesulitan tak
terduga [11]. Videolaryngoscopes memiliki beberapa keunggulan dibandingkan
laryngoscopes konvensional langsung [8,12,13]. Secara khusus, penggunaannya
membutuhkan sedikit ekstensi dan fleksi dari kepala dan leher, tekanan pada leher, dan
distorsi dari saluran napas bagian atas. Videolaryngoscopes memungkinkan kedua
operator dan asisten secara bersamaan melihat jalan napas. pembukaan mulut yang
memadai masih diperlukan untuk menggunakan videolaryngoscope dan bisa ada
kesulitan memasukkan tabung trakea meskipun pandangan yang baik dari laring, dan ini
dapat menyebabkan trauma jalan nafas. Pada beberapa pasien, Bougies digunakan untuk
memandu tabung trakea selama videolaryngoscopy. Kami menyarankan bahwa ketika
laringoskopi konvensional telah gagal, sebuah videolaryngoscope harus digunakan awal
dan yang Bougies digunakan bersama dengan videolaryngoscope di “bisa melihat tidak
bisa intubasi situasi”. Dalam audit kami, tidak ada trauma saluran napas yang disebabkan
oleh videolaryngoscopes, tapi kami juga harus menghindari beberapa upaya dengan
videolaryngoscopes, untuk mencegah pembengkakan dan pendarahan di saluran napas
[14].

Pada pasien kami, tingkat penyisipan SGA sulit jauh lebih rendah dari yang sulit
intubasi trakea. Ada kemungkinan bahwa banyak situasi intubasi sulit dihindari dengan
menggunakan SGAs gantinya. SGAs sekarang fitur di semua algoritma saluran napas
sulit, untuk memungkinkan oksigenasi dan ventilasi [15,16]. Sementara SGAs mungkin
tidak memberikan tingkat perlindungan yang sama terhadap aspirasi isi lambung
dimuntahkan, SGAs seperti LMA Proseal dan Igel memiliki saluran untuk penyisipan
tabung lambung yang memungkinkan drainase dan pengurangan volume isi perut.
Namun, kami hati-hati terhadap lebih ketergantungan pada SGAs, sesulit SGA
penyisipan juga bisa terjadi pada pasien yang intubasi sulit. Review yang sebelumnya
ditemukan tingkat ventilasi yang sulit dengan SGA menjadi 0,5% [17]. gagal SGA kasus
penyisipan dalam review kami sebagian besar terlibat ventilasi tidak memadai karena
kebocoran gas. SGA penyisipan ditinggalkan dan intubasi trakea digunakan sebagai
pengganti, tetapi sebagian besar ini juga memiliki intubasi trakea sulit yang
membutuhkan penggunaan Bougies dan videolaryngoscopes. Kami menyarankan bahwa
penting juga untuk menghindari beberapa upaya SGA penyisipan, karena upaya ini dapat
menimbulkan trauma jalan napas, membuat masker ventilasi berikutnya, trakeaintubasi
atau bronchoscosopy fleksibel sulit atau tidak mungkin.

Dalam penelitian kami, tidak ada pasien yang gagal ventilasi masker, gagal
penempatan SGA dan gagal intubasi trakea semua terjadi dan belum diantisipasi. Hanya
jumlah yang sangat kecil pasien memerlukan saluran napas bedah subglottic. Di ketiga
pasien, kesulitan itu telah diantisipasi dan tim bedah hadir untuk melaksanakan darurat
tracheostomy bedah. Tak satu pun dari pasien memiliki cricothyrotomy oleh ahli anestesi,
menunjukkan bahwa sangat tidak mungkin bahwa ahli anestesi akan pernah mendapatkan
pengalaman pribadi cukup dengan cricothyrotomy. Pelatihan di simulator dan model
hewan adalah satu-satunya metode pragmatis untuk mendapatkan keterampilan.

Tidak ada kasus cedera hipoksia di ulasan ini. Departemen kami telah
menekankan bahwa oksigenasi mengambil diutamakan daripada intubasi, dan
menekankan menghentikan beberapa upaya intubasi dan mengubah metode alternatif
awal. Ini adalah untuk menghindari mengubah kesulitan jalan nafas ke dalam jalan napas
tidak mungkin. Gagal intubasi tidak sendiri mengancam kehidupan, namun sering
dikaitkan dengan komplikasi serius [2,7], sebagai upaya berulang dapat merusak saluran
napas bagian atas dan membuat ventilasi masker sangat sulit [8,18]. Pada tahun 2011,
proyek Audit Nasional ke-4 dari Royal College of Dokter-dokter anestesi di Inggris
diperkirakan kejadian satu komplikasi saluran napas serius per 22.000 kasus, dan bahwa
ini bisa menjadi setinggi satu di 5.000 kasus [7,11]. Populasi penelitian pusat tunggal
kami 37.805 pasien mungkin terlalu kecil untuk memberikan tingkat komplikasi tersebut.

Di lembaga kami, semua pasien memiliki evaluasi standar sederhana dari saluran
udara sebagai bagian dari evaluasi pra operasi, dan ini dikonfirmasi pada “waktu”
sebelum induksi anestesi. Penekanan kami adalah pada mengurangi kejadian tak terduga
sulit saluran udara, dan sedang dipersiapkan. Ada sensitivitas dan spesifisitas rendah, dan
sangat rendah nilai prediksi positif evaluasi napas dan faktor-faktor risiko individu dalam
pasien kami. Hal ini mirip dengan sistem evaluasi saluran napas lainnya yang lebih luas
dan rumit, yang semua juga memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang terbatas [9,19,20].
Banyak pasien yang kesulitan diantisipasi akhirnya harus manajemen jalan napas mudah,
dengan hanya5,1% memiliki saluran udara yang sulit.

Sebaliknya, pada pasien dievaluasi sebagai tidak memiliki kesulitan jalan nafas,
nilai prediktif negatif adalah sangat tinggi dan 98,7% tidak memiliki masalah. sisa 1,3%
mengalami kesulitan yang tak terduga. Kami menyarankan bahwa tes tidak hanya
diarahkan pada laringoskopi sulit dan intubasi, tetapi juga untuk masker ventilasi sulit,
sulit SGA, sulit napas bedah. Pada pasien kami, jarak thyromental pendek adalah
prediktor terkuat dari jalan nafas yang sulit. jarak thyromental dianggap menjadi
indikator ruang mandibula [21] dan mencerminkan apakah perpindahan dari lidah oleh
pisau laringoskop akan mudah atau sulit. Kami termasuk memeriksa gerakan leher
terbatas, pembukaan mulut terbatas dan gigi yang buruk untuk mencegah kesulitan yang
tak terduga karena faktor-faktor ini. Di tertentu, pembukaan mulut sangat terbatas akan
memerlukan metode alternatif seperti intubasi bronchoscopic hidung atau subglottic
saluran udara bedah. Meskipun keterbatasan evaluasi sederhana ini, hasil kami
menunjukkan bahwa mencegah kesulitan yang tak terduga dengan penyisipan dari
laringoskop atau SGA. Para pasien yang memang memiliki tak terduga saluran udara sulit
memiliki variasi anatomi yang dapat dikelola dengan Bougies dan videolaryngoscopes.

Ada beberapa keterbatasan penelitian kami. Sebagai rumah sakit pendidikan, kami
memiliki berbagai pengalaman klinis dan kompetensi dan adalah mungkin bahwa
beberapa saluran udara didiagnosis sebagai sulit dengan anestesi yang lebih junior
mungkin tidak sulit di tangan yang lebih berpengalaman. Kedua, meskipun kesulitan
telah diantisipasi pada banyak pasien, hanya sebagian kecil akhirnya dilaporkan sebagai
sulit, karena SGAs yang digunakan bukan. Ketiga, penggunaan luas SGA akan
menghasilkan tingkat lebih rendah dari intubasi sulit, tapi ini mencerminkan praktek
kontemporer.

Kesimpulan

Kesimpulannya, insiden saluran napas yang paling sulit dikelola dengan

menggunakan metode rentang kecil dan menghindari beberapa upaya di tabung trakea
atau SGA penyisipan. Bougies dan videolaryngoscope diaktifkan intubasi sukses dalam
sebagian besar pasien intubasi sulit. Sebuah standar evaluasi napas sebelum operasi
sederhana, yang dikonfirmasi sebelum induksi anestesi, membantu mencegah tak terduga
mungkin saluran udara. Sementara SGAs dapat digunakan untuk oksigenasi
penyelamatan selama intubasi sulit, kami mengingatkan bahwa sulit SGA dan sulit
intubasi dapat hidup berdampingan dalam beberapa pasien.