Nomor : 411/KET/III.4/D/2019 02 Rabiul Awwal 1441 H.

Hal : Permohonan 30 Oktober 2019 M.

Yang terhormat,
Kepala………………………………………………………….
di- .............................................

Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Bersama ini kami Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Kabupaten Lamongan Muhammadiyah menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa nama-nama
yang tercantum dalam lampiran surat ini Ditugasi sebagai Panitia Pelaksana dan/atau Juri
Olimpiade Olahraga Siswa Muhammadiyah (O2SM) tahun 2019 Sekolah/Madrasah
Muhammadiyah Se Eks Karesidenan Bojonegoro, yang diselenggarakan oleh Majelis
Pendidikan Dasar dan Menengah PD Muhammadiyah Kabupaten Lamongan berkerja sama
dengan Pengcab PASI, PERCASI, IPSI/Pimda 26 Tapak Suci Putra Muhammadiyah Kabupaten
Lamongan pada hari/tanggal; Selasa s.d. Kamis/5, s.d. 7 November 2019 di Stadion Surajaya
Lamongan dan Komplek PA/Ponpes Al Mizan Muhammadiyah Cabang Lamongan.
Sehubungan dengan itu dan demi suksesnya acara, kami mohon Saudara berkenan
memberikan izin untuk meninggalkan dinas pada tanggal tersebut.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan terkabulnya kami ucapkan terima kasih.

Nasrun Minallah Wafathun Qoriib

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua, Sekretaris,

Drs. H. KUSNOWO, M. Si. M. SAID, S.Pd. M.Pd.

NBM. 914 869 NBM. 722 543

Tembusan :
PD Muhammadiyah Lamongan
 Lampiran surat Nomor: 411/KET/III.4/D/2019
Perihal: Permohonan

DAFTAR NAMA-NAMA TIM JURI DAN PANITIA PELAKSANA

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA MUHAMMADIYAH (O2SM)
SE- EKS KARESIDENAN BOJONEGORO
TAHUN 2019
Tanggal, 5, s.d.7 November 2019

NAMA TEMPAT TUGAS

1. INDAH WIDYASARI, S. Pd. - SMPM 11 Sukodadi
- SDM 1 Pucuk
- SMPN 2 Pucuk
2. Drs. GHUFRON Hs. - MIM-03 Bulubrangsi- Laren
- Kepala MTsM 04 Bulubrangsi- Laren
3. DEVITA NUR FATMAWATI, S. Pd. - SMP M 9 Sugio
- SDN Kedungbanjar II
4. KUSMIYATI - MIM 03 Karangrejo- Sukodadi
5. AH. SHOLIHIN , M.Pd. - MTs M 2 Karangasem- Paciran
6. SUPARNO, S.Pd. - SMPN 1 Sukodadi
7. MUSTAHAM, S. Pd. - SMPN 1 Karanggeneng
8. NUR AHMADI, S.Pd. - MTsM 30 Padenganploso- Pucuk
9. ICHWANUL MUSLIMIN, S.Or. - MIM 01 Payaman- Solokuro
10. M. AKHSANUL KHULUK - SMK M 6 Modo
- SDN Mojorejo III Modo
11. KANZUL RIFA AL MUTTAQIBBILLAH, S.Pd. - SMAM 8 Sukodadi
12. ANGGI SAPUTRA - SMA MUH 1 Babat
- MI YPPI 1945 Babat
13. DANUNG MIRZA AFIFFUDIN - MIM 1 Sukodadi
14. ARIF USMAN, S.Pd. - MTsM 15 Lamongan
- SDIT CENDIKIA Lamongan
15. WULAN AGUS SETIAWAN, S. Pd. - MIM 01 Kesambi- Pucuk
16. M. YUSUF - SMPM 23 Banjarejo- Kedungpring
- SD MUH 02 Kedungpring
17. AGUS BUDIYANTO - SMAM 6 Paciran
18. FARHAN - MTsM 13 Solokuro
19. MOH. SYOBIL BIRRI - SMPM 4 Maduran
- MAN 1 Lamongan
20. MUBAROK, S.Pd. - SMPM 26 Babat
20. SHOHIB, SE., S.Pd. - MTsM 5 Payaman Solokuro
21. JASWADUN, S.Pd. - SMPM 22 Mantup
- MIM 02 Tugu- Mantup

Lamongan, 30 Oktober 2019

Ketua, Sekretaris,

Drs. H. KUSNOWO, M. Si. M. SAID, S.Pd. M.Pd.

NBM. 914 869 NBM. 722 543