Tgl Terima 19-Apr-2014 : j

No Agenda: 0439 ID: 14020

Arsip 03.07 3Usulan Kebijakan
0314040439

MEMO INTERNAL RUMAH SAKIT

MUHAMMADIYAH LAMONGAN
...lembar

M&mo?: 0006/Mt - RSML.KREDEMSfAL/2014

Kepada Yth. Dari:
Direktur Utama dr. H. Ganis Tjahyono, Sp.P. ^

Bagian :

Ketua Sub Komite Kredensial

Tembusan : Tanggal:

1. Direktur Medis 14 April 2014

2. Direktur Umum
3. SPI
4. SDI
5. Arsip

Perihal : Pengajuan Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) Dokter Spesialis Edisi 4

Assalamu'ataikum Wr. Wb.

Berikut kami sampaikan beberapa Clinical Privillege dokter sebagaimana terlampir diantaranya
adalah:
1. Dr. Anas Makhfud Sp. An
2. Dr. Dono Marsetio W Sp.B
3. Dr. HariPurnomoSp.THT
4. Dr. Denny Vianto Sp.PD
5. Dr. NanangMSp.THT
6. Dr. Zakir Iskandar Sp.RM
Demikian memo ini disampaikan, atas perhatian dan rekomendasi yang diberikan disampaikan terima
kasih.

Nasmn Minaltah Wafathun Qomh

Wassalamu'alaikum Wr. Wb
(/V<*),
-'<t

Mengetahui, Ketua
Komite Medis
$cLr . nJic b*3^ (M,.
Dr. AnasUMalchfud Sp.An
Disposisi:

W
 <p-
X
Nomor ....../KM-RSML/V/2014
Perihal Permohonan sebagai staf medis spesialis dan kewenangan klinik
Lampiran 1 berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama RS. Muhammadiyah Lamongan
Di Tern pat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur Utama Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan sebagai Staf Medis Spesialis dan Kewenangan Klinik di
Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

i-..^?.San:...., 2014

Pemohon
 KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS

Dokter yang Mengajukan

Lulusan Tahun Lulus
N Kewenangan Klinik Permohonan
0 Kemampuan
Klinik
1 i 2 ! 3 |
BIDANG ALERGl - IMUNOLOGI KLINIK PENYAKIT DALAM 4
1. Tata Laksana Rawat Jalan maupun rawat Inap
Rhinitis Alergika \^
Asma Bronkial sS \j
Aspergilosis bronkopulmoner alergik i/
Alveolis Alergik/pneumonits hipersensitif \y i/
Urtikaria dan angioedema ^ J
l/
Dermatitis atopic ^
Dermatitis kontak \s' l/
Lupus eritematosus Sistemik (LES) \l
Penvakit Imimodefisiensi = (Acquired immune deficiency 1/
syndrome/AIDS)
[/,
Syok anafilaksis V
Alergi makanan, alergi obat K/
J
4/
Sindrom vasculitis '}
Penyakit autoimun = auto immune disease \S V
2 |
Ketrampilan dibidang Alergi-Imunologi Klinik
Spirometri
Tes tusuk (Skin Prick Test)
\S- V
Tes Tempel (Patch Test)
V i/
y
Tes obat (Test Provokasi obat)
y/
/ • 1/
Tes provokasi bonkus ,/
BIDANG GASTROENTERO-HEPATOLOGI
Tata Laksana bidang Gastroenterol ogi
Penyakit kantung empedu is t/
• Kolelitiasis
• Kolesistitis
Penyakit Pankreas
• Pankreatitis akut/kronik u
• Tumor u
Penyakit pada system bilier i/
• Batu saluran empedu
• Tumor pada system bilier
Penyakit esophagus V 1/
• Varises is
• Tumor y V
• Gangguan motilitas pada esophagus : Achalasia
• Infeksi pada esophagus : Esophagitis Candidiasis
• Gastroesofageal reflux disease (GERD)
• Esofagitis karenapil
• Esofagitis korosif
• Esofagitis radiasi
Penyakit gaster dan duodenum 1/
• Gastritis, gastropati, duodenitis
• Ulkus peptikum
• Neoplasma
• Infeksi Helicobacterpylori
Penyakit pada usus halus y1 \y
• Infeksi kronis pada usus halus
 • Tumor usus halus
Penyakit kolon
• Infeksi kronis pada kolon
• Tumor
• Konstipasi
• Irritable Bowel Syndrome (IBS)
• Inflamatory bowel Disease
• Colitis radiasi
Penyakit anorektal 0
• Hemoroid
• Fisura ani
• Pruritus ani
• Tumor
Tatalaksana dan penilaian nutrisi •J
• Total paranteral nutrisi
• Nutrisi oral dan enteral
Fistula enterokutan s
Malabsorpsi V

Ketrampilan Bidang Gastroenterologi

Pemasangan Nasogastric tube/flocare ^
Pemasangan selang Sengstaken Blakemore tube (SB Tube)
Anuskopi diagnostic
y
Gastrokopi diagnostic (dengan sertifikasi) v\/
1
Hemostatik perendoskopi (dengan sertifikasi) ^
Kolonoskopi diagnostic (dengan sertifikasi)
Skleroterapi hemorrhoid (dengan sertifikasi) \J
Polipektomi perendoskopi (dengan sertifikasi) J
Bidang Hepatologi
Kelainan hati herediter dn familier \j

Ikterus obstruktif ^J
Kelainan hati pada penyakit sistemik ,y
Hepatitis viral akut
Hepatitis virus kronik j
Drug induced hepatitis
Hepatitis autoimun
Perlemakan hati alkoholik dan non alkoholik
v
J
j.
Sirosis hati dengan atau tanpa hipertensi portal i^
Peritonitis bakterialis spontan «/
Karsinoma hati primer /
Metastasis keganasan pada hati L/
Ensefalopati hepatikum /
Kolehtiasis J
Kolangitis akut J
Kolesistitis /
Kanker kantung empedu
Cholangiocarcinoma
'J
1
Penyakit hati pada kehamilan '/
Abses hati amuba J
Abses hati piogenik
Ketrampilan Bidang Hepatologi
J
,/
Ultrasonografi (USG) Abdomen
Biopsi hati aspirasi dan terpimpin pada hepatoma (dengan \J
sertifikasi)
Aspirasi cairan abses (dengan sertifikasi) <S
Punksi cairan asites \S
Peritoneoskopi (dengan sertifikasi) ^
Endoskopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) M
(dengan sertifikasi)
Percutaneus Trans Billiary Drainage (PTBD) (dengan sertifikasi) -+-~
 Biopsi hati membuta (Blind Liver Biopsy) \S>
___________ u
Injeksi Etanol perkutan (dengan sertifikasi) _______________ si
Terapi Radio Frequency Ablation (RFA) pada hepatoma (dengan
sertifikasi)
BIDANG GERIATRIPENYAKIT DALAM
Tatalaksana Bidang Geriatri y.ST&\ *¥i -:V
Gangguan kognitii7demensia dan delirium sS
Malnutrisi KS
YJ
Infeksi J u
Dehidrasi / \j
Gangguan elektrolit 0
J
Depresi
Inkontinensia (urin dan alvi)
y j
\J

Sinkope/gangguan keseimbangan/jatuh v
j
Imobilitas
Ulkus dekubitus
Jr (/
C
Penyakit akibat obat / \J
Gangguan indera j V
Gangguan pengunyahan
Ketrampilan dibidang Geriatri • VI
Pemasangan sonde lambung (flocare) ^y J
Pemasangan cateter urin \J
Ketrampilan penilaian geriatri secara paripurna terdiri dari : V J
• Penilaian fungsi kognitif
• Penilaian status mental
• Penilaian status fungsional
Ketrampilan perawatan luka dekubitus \J
Ketrampilan lingkup gerak sendi \J
BIDANG GINJAL - HIPERTENSI
S
Bidang Ginjal Hipertensi
Infeksi saluran kemih non komplikata dan komplikata | s
Batu saluran kemih
Nefi-opatiobstruktifakut/kronis
1 St
KJ
K/
\J
Nefropati kronis asam urat ^/ \J
Nefritis intersisialis (/ u
------- Glomerulonefiritis akut/kronis / V
Sindrom nefrotik s J
Kelainan ginjal pada penyakit sistemik (Diabetes militus(DM), (/
LES, Syndrom hepatorenal, Ieptospirosis, intoksikasi obat)
Gagal ginjal akut / u
Penyakit ginjal kronis = Cronic Kidney disease (CKD) // ^
Akut pada penyakit ginjal kronik (PGK) is is
Terapi pengganti ginjal (renal replacement t~s 'l* \S
theraphy)hemodialisis, peritonealdialisis. transplantasi ginjal.
Hipertensi
Ketrampilan Bidang Ginjal - hipertensi
*S jj_
Pemasangan kateter urin ^
Pungsi supra pubik v/ V
USG ginjal U \J
Biopsi ginjal (dengan sertifikasi) S, \J
Peritonealdialisis
V* V
Hemodialisis (dengan sertifikasi)
y
T jj J
BIDANG HEMATOLOGI - ONKOLOGIMEDIK
Tatalaksana Bidang hematologi - onkologi ~
1. Sistem hemopoesis
• Anemia
• Anemia aplastik
• Anemia hemolitik autoimun = autoimmun
haemolvtic anemia (AIHA)
 TipeWarm
Tipe cold
• Anemia hemolitik non imunologik
talasemia
paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
Anemia Defisiensi G6PD Malaria
• Anemia pada penyakit kronik
• Anemia pada gagal ginjal kronik
• Anemia defisiensi besi
• Anemia akibat obat-obatan
• Anemia pada usia lanjut
• Lekopenia non imunologik
lekopenia akibat peyakit
lekopenia akibat obat-obat kemoterapi sitostatika
limfopenia pada A IDS
• Trombopenia non imunologik
trombopenia akibat penyakit
trombopenia akibat obat-obat kemoterapi
sitostatika
• bisitopenia/pansitopenia
hipersplenisme
histoplasmosis
Virus (contoh hepatitis)
2. Sistem Trombopoesis
• Idiopatic Trombocytopenic Purpura (FTP) akut
• Idiopatic Trombocytopenic Purpura (ITP) Kronik
• Trombopati
• Trombositopenta akibat lain
3. Penyakit mieloproliferatif
• Leukemia Granulositik Kronik (LGK)
• Polisitemia vera/sekunder
• Trombositosis esensial
• Myelofibrosis
4. Keganasan dan pra kanker mieloid
• Leukemia mieloblastik akut (LMA)
• Smdrommielodispiasia - Myelodxiplaria syndrome
(MDS)
5. Kelainan limfoproliferatif
• Leukemia limphoblastik akut (LLA)
• Limfoma non hodgin
• Mieloma multiple
• Leukemia limfosik kronik (LLK)
6. Hemostasis dan trombosis
• Disseminated intravaskular coagulation (DIC) =
koagulasi intravaskular diseminata (KID)
• Fibrinolisis
• Hiperagregasi trombosit
• Hiperkoagulasi defisiensi Anti Trombin (AT) III
• Defisiensi Protein C/S
• Hiperfibrinogenemia
• Sindrom antifosfolipid
• Hemofilia AB
• Penyakit non Willebrand
• Trombosis Vena
• Trombosis arteri
• Emboli paru
7. Imunohematolbgi transfusi darah
• Inkompatibilitas mayor
• Inkompatibilitas minor
• Antigen/antibodi langka /
• Reaksi transfusi akut (terraasuk pencegahan) JJ
•
•
Reaksi transfusi lambat (tcrmasuk pencegahan)
Transfusi darah amen dan rasional
J
• Transfusi darah masif yJ
8. Onkologi Umum y
• Karsinoma payudara yy
• Karsinoma ginekologi J
• Karsinoma paru
• Karsinoma nasofaring
• Karsinoma kolorektal
• Osteosarkoma
• Tumor jaringan lunak
• Karsinoma tiroid
• Karsinoma urogenital
• Karsinoma kulit
• Karsinoma kepala leher
9. Onkologi Medik
• Terapi suportif pada pasien kanker
Efek mielosupresi: infeksi neutropenia,
leukopenia, trombopenia.
Transfusi darah
Nyeri pada pasien kanker
Nutrisi pada pasien kanker
Gangguan saluran cerna
• Kemoterapi standart
• Efek samping kemoterapi

Ketrampilan Bidang Hematologi

Aspirasi sumsum tulang KJ
Biopsi Sumsum tulang vy
Biopsi jarum halus keleujar getah bening (KGB)/tumor = Fine \S
Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Penyuntikan Kemoterapi intratekal (dengan sertifikasi)
Pemasangan nutriket (dengan Sertifikasi)
Tindakan aferesis (dengan sertifikasi)
Hemogram \J
Hemostasis J
Agregasi trombosit
Morfologi darah tepi 1/
Sitologi sumsum tulang (dengan sertifikasi) xj\
Sitokimia sumsum tulang (dengan sertifikasi) )
Sitologi KGB/tumor/sitokin (dengan sertifikasi)
Irmmofenorrping sumsum tulang/darah tepi/KGB (dengan
sertifikasi)
Sitogenetika sumsum tulang/darah tepi (dengan sertifikasi)
Mutasi gen sumsum tulang darah tepi (dengan sertifikasi)
Golongan darah sistem ABO-Rh \J
■*/-
Crossmatching
Coombs test \J
BIDANG KARDIOLOGI
Tata laksana bidang Kardiologi
Gagal Jantung 1/
Demam rematik dan penyakit katup jantung (MS, MI, AS, dll) s
Penyakit jantung Anemia o>
Penyakit jantung hipertensi y
Penyakit jantung tiroid (hiper dan hipo) y
Penyakit jantung aterosklerotik : Penyakit jantung koroner/PJK
iskemik Miocard Infark (MCI)
u/
Kor pulmonal
TT
Perikarditis, endokarditis, miokarditis
M
Disritmia jantung
• Bradikardia (A-V blok, SA, SSS)
• Tachyritmia
• Ventricle extra systole (VES)
• Cardiac arrest
• Fibrilasi atrium = atrial fibrilation
• Atrial flutter
• Non Paroxysmal A Vjmrctional tachycardy
Penyakit Jantung Bawaan
• Atrial Sepral defect (ASD)
• Ventricular sepral defect (VSD)
• Patent Ductus arteriosus (PDA)
Kardiomiopati ***
Penyakit pembuluh darah perifer/periphere vascular disease sj
(PVD)
Ketrampilan Bidang Kardiologi
Ketranipilan Non Gawat darurat
V
Elektrokardiografi (EKG) dan interpretasinya 1 \*
Uji latih jantung = Treadmill Exercise test (dengan sertifikasi) t
Ekokardiogratl dan Doppler (dengan sertifikasi) •
Kerja di ICCU (dengan sertifikasi) ... ... .
Ketrampilan gawat darurat
RCP = Resusitasi Jantung Paru (RJP) *-*
Defibriiasi
V
Pemasangan central venouse pressure (CVP) kecuali vena
jugularis
Pemasangan Endotrackeal Tube (ETT) •
BIDANG METABOUK- ENDOKRIN
Tata laksana bidang metabolik - endokrin
1. Diabetes Millitus (DM) /
a. DM tipe 1
DM tipe 2
DM tipe lain
DM gestasional
b. Komplikasi DM
• Akut:
Hipoglikemi
Ketoasidosis diabetik
Koma hiperosmolar non ketotik
• Kronik
Mikroangiopati:
> Nefropati DM
> Retinopati DM
Makroangiopati:
> Penyakit vaskular otak
= Chronic Vascular disease (CVD)
> Penyakit arteri koroner
= Coronary arteriole disease (CAD)
> Penyakit vaskuler perifer
- Perifer vascular disease (PVD)
> Kaki diabetik
2. Kelainan kelenjar Tiroid timid :
a. struma:
• Difosa
toksik non toksik
• Nodosa
toksik non toksik
 \y
b. Hipertiroidisme dan hipotiroidisme
c. Penyakit Graves
d. Tiroiditis akut, sub akut, kronik
e. Kanker tiroid
3. Kelainan Lipid
a. DisipHdemia Primer/sekunder
b. Sekunder pada:
•

i
DM
• Sindrome Nefrotik
• Terapi estrogen
• Usia lanjut
• Gagal ginjal kronik
• Penyakit hati kronik
c. Familial didapat:
• obesitas
• sedentary life style
•
d. Hiperkolesterolemia, hipertrigtiserida, campuran \J
4. Kelainan kelenjar paratiroid/metaboUsme kalsium
a. Hiperparatiroidisme primer
b. Hipoparatiroidisme
c. Hiperkalsemia, hipokalsemia
d. Osteoporosis/osteomal asia
5. penyakit kelenjar hipofisis
a. Tumor hipofisis V

b. Hiperfungsi hipofisis
• hiperprolaktinemia
\J
• Akromegali/gigantisme
c. Hipofungsi hipofisis
• Panhipopituitarism
• Dan Iain-lain
d. Diabetes Insipidus
e. Syndrome of inappropiate anti diuretic hormone
(SIADH)
6. Kelainan kelenjar adrenal:
a. Gangguan korteks adrenal:
• Cushing Syndrome
J
• Addisones disease
b. Gangguan medulla adrenal = pheochromositoma
7. Obesitas:
a. Sindroma metabolic
8. Kelainan Reproduksi
a. Pria: Hipogonadisme, ginekomastia, andropause J
b. Wanita : Amenore primer dan sekunder, menopause,
hipogonadisme, hipogonadotropik, Polycystic ovary J
syndrome (PCOS), galaktorea

Ketrampilan Bidang Metabolik - Endokrinologi

Perawatan kaki diabetes (gangrene, ulkus) \y
Biopsy aspirasi jarum halus = FNAB tiroid \s
Pungsi kista timid \S
Sidik tiroid (tyroid scanning) *^ '
USG tiroid (dengan sertiflkasi) **
KS
Tes supresi deksametason
Tes toleransi glukosa oral (TTGO) >J
Tes toleransi insulin \/
Tes valsava/ tes neuropati otonom \s

Tes stimulasi TRH

Tes stimulasi TSH (atau PTU)
L
\y
Tes supresi T3 (atau T4) \S
*■ er
Water deprivation test *
BIDANG PSIKOSOMATIK
Tata laksana bidang psikosomatik
Ansietas dan beberapa variannya
Depresi v'
Gangguan campuran ansietas dan depresi 1>
Gangguan somatisasi *S
Ketidakseimbangan vegetatif (Vegetatif imbalance) \/
Sindrome hiperventilasi 1/
Neurosis kardiak
Dispepsia iungsional J
Sindrom kolon iritabel J
Fibromialgia
Nyeri psikogenik (psikosomatik) 1/
Gangguan tidur = Insomnia
Gangguan makan - eating disorder K^r
Gangguan seksual - disfungsi seksual psikogenik dan disfungsi v/
ereksi
Syndrome fatique kronik \S
Penyalahgunaan obat/NAPZA (Narkotik, psikotropik dan zat
aditif lain): kompiikasi, terapi dan rehabilitasi
\J
Beberapa masalah ko-morbiditas y
Terminal care
Cephalgia j
Dan Iain-lain, sesuai perkembangan bidang psikosomatik j
Ketrampilan bidang psikosomatik
Anamnesis longitudinal status psikis
Pemeriksaan status psikis dan kognitif \S
Penggunaan beberapa kuesioner/inventori status psikis :
a. inventori depresi, misalnva: beck depresion inventory
(BDI)
b. inventory ansietas, misalnya : hamilton anxiety rating
scale
c. SCL-90
Psikoterapi superficial dan perilaku
BIDANG PULMONOLOGI PENYAKIT DALAM
Tata laksana bidang Pulmonologi
Penyakit infeksi paru V/
a. tuberculosis paru
b. pneumonia didapat di masyarakat - Community s
acquired pneumonia (CAP) </
c. pneumonia aspirasi dan pneumonitis aspirasi (HAP) L/
d. Pneumonia aspirasi dan pneumonitis aspirasi
e. Pneumonia pada pasien dengan imunokompromais
f. Empiema
g. Abses paru
Kompiikasi paru pada AIDS \>
a. Pneumonia pada penderita AIDS
b. Kompiikasi paru non infeksi pada penderita AIDS
Penyakit paru obstruktif
a. Penyakit paru obstruktif kronis = Chronic Obstructive
Pulmonal Disease (COPD)
b. Asma bronchial
c. Fibrosis kistik
d. Penyakit bullae
Penyakit paru vaskuler J
a. Emboli paru
b. Hipertensi pulmonal
c. Kor Pulmonal
d. Vaskulitis paru
Penyakit paru interstisial </
 a. Sarkoidosis
| 4
b. Fibrosis paru idiopatik
c. Bronkiolitis
d. Pneumonitis hipersensitif
e. Pneumonitis radiasi
f. Pneumonitis lupus
g. paru
Penyakit Pneumonitis eosinofilik
deposisi dan infiltratif a. i/

Histiosis paru
Gangguan Ventilasi vA

Sleep apnoe syndrome

Penyakit paru yang berhubungan dengan pekerjaan ^r
t- V
(Occupational lung disease)
Penyakit paru yang berhubungan dengan lingkungan 1
(Environmental lung disease)
a. Polusi Udara
b. Penyakit pernafasan yang berhubungan dengan
ketinggian
c. Penyakit paru yang berhubungan dengan menyelam
Penyakit paru yang diinduksi obat
Neoplasma paru
a. Nodul paru soliter
b. Karsinoma paru bronkogenik
c. Efiisi pleura maligna
d. Komplikasi sistemik karsinoma paru
e. Tumor paru jinak
f. Kanker paru sekunder/metastasis
Kelainan pleura y
a. Efiisi Pleura ex
b. Pneumotoraks
c. Mesotelioma. tumor pleura primer lainnya
Penyakit Medistinum i/
a. kelainan medistinum
Kelainan dinding dada /.
Gangguan fungsi diafragma ' \S
Penyakit paru pada kehamilan <y
Manifestasi paru dari penyakit sistemik 1
a. infeksi paru dan acute limg injury
b.
c.
Komplikasi paru dan pleura pada penyakit jantung
Aspek paru pada penyakit hati
y
d. Manifestasi paru pada penyakit gastrointestinal
e. Manifestasi paru pada penyakit metabolik endokrin
f. Manifestasi paru pada kolagen dan vaskular
g. Manifestasi paru dan pleura pada keganasan ekstra
paru
Evaluasi paru pada operasi paru dan non paru <—-
Evaluasi kelainan paru pasca operasi paru dan non paru -
Ketrampilan Bidang Pulmonologi
Spirometri dan interprestasinya Ks
Uji bronkodilator \J
Fisioterapi dada
Terapi Inhalasi Ju
t/
Terapi Oksigen
Oropharyngeal airway-nasopharyngeal airway J
Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal /
Ventilasi non invasif
Suction faring dan ETT
Pungsi Pleura diagnostik
\sy
Pungsi Pleura terapeutik dan water sealed drainage (WSD) mini 1K /
Biopsi pleura
Pleurodesis
\lJ
1^
 Biopsi trans torakal *>
Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar getah bening leher w*

USG paru
Bronkoskopi (dengan sertifikasi) *
Ventilasi mekanis (dengan sertifikasi)
BIDANG REUMATOLOGI PENYAKIT DALAM
s
Tata laksana di bidang Reumatologi
Artritis reumatoid KS

Juvenile chronic arthropary

Kristal artropati: atropati gout, psedogout, artropati kristal uu
lainnva.
Spondiloartropati seronegatif: spondilitis ankilosa, arthritis U>
psoriatik, reiter dan arthritis psoriatik.
Osteoartritis
Osteoporosis
i/, 7f
Penyakit Inflamasi jaringan ikat: LES, Skleroderma, syogren, 1/
polimyositis, dennatomyositis
Fibromyalgia j
Vaskulitis
Artritis septik O
Beberapa kelainan akibat cedera olah raga J(//
Penyakit reumatik non artikular
Ketrampilan Bidang Reumatologi
V
Penilaian status rematik khusus berikut rekam mediknya
Aspirasi cairan sendi iutut dan menganalisanya V
J/
Suntikan intraartikular
Rehabilitasi dini C/
TS
Pemeriksaan densitas massa tulang [/
Injeksi kortikosteroid struktur periartikular (>
BIDANG TROPIK DAN INFEKSI PENYAKIT DALAM
Tata laksana di bidang Tropik dan Infeksi penyakit dalam
Infeksi Virus : Cacar air, infeksi Entero-adenovirus, demam
dengue, demam berdarah dengue, rabies, influenza, herpes,
mononukieus infeksiosa, infection, Human
Immunodeficiency virus (HIV), chikungunya.
u
Infeksi Bakterial: Demam tifoid, disetri basiler, lepra, plague,
eltor, shigelosis. u*
Infeksi spirochaeta : leptospirosis, rat bite fever •^
Infeksi protozoa: amubiasis, malaria, giardiasis, toksoplasmosis.
Penyakit cacing s
tS
Filariasis y
Diare akut
Sengatan matahari, gigitan ular, dan binatang berbisa </
Fever of Unknow Origin (FUO) (/
Intoksikasi {*
Infeksi Nosokomial is
Sepsis dan renjatan septic
Infeksi pada penderita imunokompromais, usia lanjut, kehamilan,
V
1/
penggunaan NAPZA dan penderita HIV
Infeksi akibat toxoplasma, rubella, sitomegali, herpes, (TORCH) >si
New emerging/Re-Emerging infectious disease (/
Infeksi jamur si

Ketrampilan bidang Tropik dan Infeksi /

Pasang CVP <s
Pemasangan syringe pump -/
Aspirasi sumsum tulang untuk kultur mikroorganisme v>
Rektoskopi ■J

Vaksinasi ts*r
STANDART PROFESI KEDARURATAN MEDIK (DI UGD DAN DI
RUANG
PENGAWASAN KETAT (HCU»
Meiiputi Tata Laksana tindakan kegawatdamratan bila pasien dalam kondisi sebagai
berikut
Hipoglikemia h^
Ketoasidosisdiabetik ^
Koma hiperosmolar non ketotik L/
Krisistiroid
Insufisiensi adrenal
y
J,
Asidosis laktat
Syndrome of inappropiate anti diuretic hormon (SIADH) \S
J
LES akut (aktif daan berat) J
Gaga! ginjal akut
Akut pada penyakit ginjal kronik (PGK) J,J
Ensefalopati uremikum \./
Hipertensi emergensi dan urgensi
Hematuria masif (gross hematuria) y //
Reaksi trans fusi akut
Perdarahan karena gangguan hemostasis
V /
Komplikasi transfusi darah
Anemia gravis dengan gangguan kardiovaskular
V
Kedaruratan onkologi:
a. Sindrom lisis tumor u uVj
b. Sindrom vena cars superior i./'
c. Efusi pleura maligna
d. Asites maligna
e. Metastasis otak
f. Metastasis tulang
g. Penekanan medula spinalis
Gagal hati akut
Ensefalopati hepatikum
P^
Akut abdomen <s
Hemalemesis dan melena (/
Hematokesia masif ,/
Ileus paralitik 1/

Kolik batu empedu K/

Kolik renal dan ureter \s
Tertelan zat korosif </.
Syok kardiogenik
Edema para
c/
J
Henti jantung
Sindrom koroner akut (SKA) - Akut Coronary syndrome (ACS)
ty
Emboli paru
J
l_/

Trombosis vena dalam = Deep vein thrombosis (DVT) ^

Aritmia berat -^
Tamponade jantung r*
Gagal napas *s
Acute respiratory distress syndrome = ARDS ^
Hemoptisis (/
Pneumotoraks
Effuse pleura berat dan maligna
s
Pneumonia berat \J
Asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik iJ
Jejas paru karena suhu, mhalasi asap akut J
Asma akut berat
Syok anafilaksis
J
</
Sepsis dan renjatan septik
Intoksikasi/keracunan pada tentamen suicide
y
1/
Intoksikasi opiat/over dosis
/
</,
Hiperventilasi dan sartangan panik pada penyakit jantung /
koroner
 Sengatan matahari, gigitan ular dan binatang berbisa < v/
Sindrom renjatan dengue = dengue shock syndrome (0SS) 1/ V
Malaria cerebral •J
Tifoid tokkik
f, N/

Dehidrasi
\y
is V
Sinkope is/ >/
Delirium /
Acute cunfusional state (ACS) = Sindrom delirium akut
1/
/ yj
IS
Cephalgia akut \/ ^
Terapi suportif dan paliatif J
Transfuse darah dan komponen darah \s* \J
Terapi nyeri secara medik ~Z7 \J
Terapi nutrisi (enteral, paranteral, termasuk nutrisi paranteral U J
total)
Terapi anorexia dan kaheksia \S -J
Pencegahan dan terapi efek samping obat-obatan (termasuk obat yj
J
anti kanker dan sebagainya)
i
Terapi paliatif, home care dan hospice care pada kanker dan \/
penyakit lainnya
Perawatan dekubitus dan hygiene oral \y \j

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter Spesialis

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali Gambaran-gambaran Klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat Diagnosis Klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis Klinik, member terapi,
pendahuluan : Mampu mendiagnosis klinik,
Tingkat Kemampuan 4 memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

.2013

Ketua Sub Komife Kredensial

Anggota (dr. Gams Tjahjono Sp.P)
Peniohon
 Nomor : ...... /KM-RSML/V/2013
Perihal : Permohonan sebagai staf medis spesialis dan kewenangan klinik
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama RS. Muhammadiyah Lamongan
Di Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur Utama Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan sebagai Staf Medis Spesialis dan Kewenangan Klinik di
Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

4t Lamongan,
.....................................2013
Pemohon
 KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS
DokteryangMengajukan : fc-Aakf k^-**^ Sf ff*
Lulusan : Utt (u(L Tahun

No Kewenangan Klinik Permohonan

Kemampuan
Klinik
1 | 2 | 3 |
KFRPEDIATRI 4
PENGETAHUAN \r
1 Memahami Kekhususan anatomi dan kinesiology pada anak y/

2 Memahami kekhususan fisiologi yang berhubungan dengan V

rehabilitasi anak
3 Memahami dasar patofisiologi dan penegakkan diagnosis KFR
pada kelainan yang berpotensi menyebabkan disabilitas:
a. Gangguan tumbuh kembang
b. Kelainan congenital
c. Kelainan genetic
d. Cedera susunan saraf pusat dan perifer
e. Kelainan metabolic
f. Tumor
g. Penyakit Infeksi
h. Gangguan spectrum autistic
i. Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas
j. Penyakit rematik pada anak
k. Kelainan tulang belakang
4 Memahami berbagai gangguan fungsi yang terjadi pada kasus
anak:
a. Fungsi luhur dan perilaku
b. Komunikasi (bicara dan bahasa)
c. Kardiorespirasj
d. Kesulitan makan dan fungsi menelan
e. Lokomotor dan gangguan koordinasi gerak
f. Fungsi bowel dan bladder
5 Memahami masalah khusus pada anak:
a. Learning disability
b. Gangguan sensori integrasi
c. Gangguan persepsi dan visuospasial
d. Spastisitas
6 Memahami berbagai pemeriksaan penunjang dan uji diagnosis yang */
diperlukan untuk penegakkan diagnosis fungsional berbagai
gangguan serta penyakit pada anak
7 Memahami berbagai kondisi yang berpotensi terhadap terjadinya
gangguan tumbuh kembang •
8 Memahami proses pemulihan penyakit sebagai dasar penentuan v/
prognosis, target/goal dan program rehabilitasi
9 Memahami penatalaksanaan KFR secara komprehensif, \/
mencakup medikamentosa, terapi modal itas fisik, latihan
terapeutik, terapi konseling psikobehavioral, terapi remedial,
penggunaan prostetik-prostetik dan alat bantu sesuai diagnosis
dan proses tumbuh kembang anak
10 Mengetahui pemberian jenis dan, dosis terapi sesuai dengan sS
masalah medis, pemakaian medikamentosa, gangguan metabolic 1
dan status nutrisi anak *
11 Memahami berbagai prosedur khusus: \/
a. Feeding therapy
 4?& ^~,b.
c.
Tempi inhalasi
Terapi injeksi pada spastisitas
\r - ^
0

d.
— e.
Casting dan splinting
Taping, strapping dan bandaging
*?
12 Memahami berbagai penyulit, komplikasi dan efek samping \S
terapi serta penatalaksanaannya
43 Memahami dampak kondisi dan masalah psikososial 9
tflu-
t>1ir~ .44 Memahami peran Rehabilitasi bersumberdaya masyarakat *')
KETRAMPILAN
1 Ketrampilan menegakkan diagnosis KFR pada kelainan yang V
berpotensi menyebabkan disability: v
a. Gangguan tumbuh kembang
b. Kelainan congenital
?i
c. Kelainan genetic
d. Cedera susunan saraf pusat dan perifer
e. Kelainan metabolic d
f.
g.
Tumor
Penyakit infeksi
e
h. Gangguan spectrum autistic Hi
I
i. Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas I
j. Penyakit rematik pada anak
k. Kelainan tulang belakang

]
1. Learning Disability
m. Gangguan persepsi, komunikasi dan koordinasi
n. Gangguan sensorimotor
o. Kesulitan makan
p. Gangguan fungsi miksi dan defekasi
2 Mampu melakukan dan menginterprestasi data berbagai *
3. **~ pemeriksaan penunjang dan uji diagnosis yang dipoerlukan untuk 1
penegakan diagnosis fungsional berbagai gangguan / penyakit pada
anak
3 Mampu menetapkan prognosis dan target (goal) terapi jangka ^
pendek dan panjang sesuai dengan proses pemulihan penyakit.
4 Mampu melakukan penatalaksanaan KFR secara komprehensif, ss
mencakup medika mentosa, terapi modal itas fisik, latihan
terapeutik, terapi konseling psikobehavioral, terapi remedial,
penggunaan prostetik-ortotik dan alat bantu sesuai dengan
diagnosis dan proses tumbuh kembang anak.
5 Mampu melakukan berbagai prosedur khusus :
Feeding Therapy Terapi inhalasi Terapi injeksi
pada spastisitas Casting & splinting Taping,
strapping & bandaging

.6 Mampu mengenali dan mengatasi berbagai penyulit komplikasi \S

Hi* dan dampak terapi
1
7 Mampu mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi \S
dan masalah psikososial
8 Mampu bertindak sebagai narasumber pelaksanaan rehabilitasi v'
Bersumberdaya Masyarakat
9 Mampu melakukan komunikasi, informasi dan edukasi/konseling x/
pada pasien dan orang tua/keluarga
10 Mampu melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama
tim
S
11 Mampu melakukan tahapan programdan evaluasi \^
12 Mampu melakukan penatalaksanaan rawat jalan, rawat inap dan \S
rawat rumah
KFR MUSKULOSKELETAL
PENGETAHUAN
1 Memahami anatomi,kinesiologi dan fisiologi sistem \S
muskuloskeletal
2 Memahami tahapan proses penyembuhan tulang, otot, sendi, dan
jaringan lunak lainnya sebagai dasar menentukan program •
rehabilitasi
3 Memahami etiologi dan gangguan fungsi pada kasus-kasus : - V
Fraktur Amputasi Cedera dan trauma Repetitive trauma V
disorder Gangguan mekanik dan degeneratif Skoliosis V
Osteophorosis
Arthritis dan connective tisue disease Gangguan vascular
Kelainan kongenital Infeksi Keganasan Gangguan autoimun
Hand and foot disorders Cedera olahraga Luka bakar
Kasus lain yang berhubungan dengan masalah
muskuloskeletal

4 Memahami anamnesis dan pemeriksaan KFR pada berbagai \S

gangguan muskuloskeletal untuk menegakkan diagnosis
5 Memahami berbagai pemeriksaan penunjang dan uji diagnosis ^
yang diperlukan untuk penegakkan diagnosis KFR berbagai
gangguan dan penyakit muskuloskeletal
6 Memahami proses pemulihan penyakit sebagai dasar penentuan V
prognosis, target/goal dan program rehabilitasi
7 Memahami penatalaksanaan KFR secara komprehensif, v~
mencakup medikamentosa, terapi modal itas fisik, latihan
terapeutik, terapi konseling psikobehavioral, penggunaan
prostetik-ortotik dan alat bantu sesuai diagnosa.
8 Mengetahui pemberian jenis dan dosis terapi sesuai dengan \S
masalah medis, pemakaian medikamentosa, gangguan metabolik
dan gizi penderita.
9 Memahami berbagai prosedur khusus KFR pada kasus
muskuloskeletal:
trigger point therapy
injeksi intra-artikuler
taping, strapping dan bandaging
casting and splinting
spray and stretch
10 Memahami indikasi, jenis, cara membuat, fitting dan check out \S
prostesis dan ortosis yang diperlukan pada kasus-kasus
muskuloskeletal
11 Memahami indikasi dan penentuan alat bantu mobilitas dan AKS y/
yang diperlukan pada kasus-kasus muskuloskeletasl
12 Memahami komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus-kasu \S
muskuloskeletal
13 Memahami dampak kondisi & masalah psikososial >>/
KETRAMPILAN
1 Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan KFR untuk v-
menegakkan diagnosis KFR pada kasus-kasus :
Fraktur
Amputasi
Cedera dan trauma
Cumulative trauma disorder
Gangguan mekanik dan degeneratif
Skoliosis
Osteoposis
 Arthritis dan connective tissue disease V
Gangguan vascular V
Kelainan kongenital muskuloskeletal
Infeksi
Keganasan
Gangguan autoimun
Hand and foot disorders
Cedera olahraga
Lukabakar
Kasus lain yang berhubungan dengan masalah
muskuloskeletal
2 Mampu melakukan pemeriksaan dan uji diagnostik IKFR serta \y
mampu menginterprestasikan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan untuk penegakkan diagnosis rungsional berbagai
gangguan /penyakit muskuloskeletal
3 Mampu menetapkan prognosis dan target (goal) rehabilitasi V
jangka pendek dan jangka panjang sesuai dengan proses
pemulihan penyakit
4 Mampu melakukan penatalaksanaan KFR secara komprehensif \S
mencakup medika mentosa. terapi modalitas fisik, latihan
terapeutik, terapi psiko-behavioral, penggunaan prostetik-ortotik
dan alat bantu sesuai dengan diagnosis
5 Mampu melakukan berbagai prosedur khusus KFR pada kasus sS
muskuloskeletal:
trigger point therapy
injeksi intra-artikular
taping, strapping dan bandaging
casting and splinting
spray and stretch
6 Mampu menetapkan indikasi, jenis, membuat serta melakukan \S
fitting dan check out prostesis dan ortosis yang diperlukan pada
kasus-kasus muskuloskeletal
7 Mampu menentukan indikasi dan jenis alat bantu mobilitas dan \s
AKS yang diperlukan pada kasus-kasus muskuloskeletal
8 Mampu mengenali dan mengatasi komplikasi yang mungkin v/
terjadi pada kasus-kasus muskuloskeletal
9 Mampu mengenali dampak kondisi & masalah psikososial serta \/
mengupayakan solusi atau melaksanakan sitem rujukan
10 Mampu melakukan penatalaksanaan rawat jalan dan rawat inap yy

11 Mampu melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama \S

tim
12 Mampu melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada s/
pasien dan keluarga
KFR NEUROMUSKULER
PENGETAHUAN
1 Memahami anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat dan perifer KS

2 Memahami patofisiologi penyakit yang menjadi dasar

impairment, disability dan handicap pada:
• Gangguan susunan saraf pusat
• Gangguan saraf perifer
• Movement disorder
• Penyakit motor neuron dan myoneural juction
• Myelodysplasia
• Lesi kombinasi susunan saraf pusat dan perifer
• Miopati
3 Memahami dasar neurofisiologi elektrodiagnostik yS
4 Memahami pencegahan penyakit neuromuskular yang sS
berdampak pada gangguan fiingsi
5 Memahami perjalanan penyakit, proses pemulihan, dan prognosis x/
lesi pada susunan saraf pusat (neuro-plastisitas) dan perifer
(regenerasi)
6 Memahami pemeriksaan dan uji diagnostik IKFR serta \S
pemeriksaan penunjang pada lesi susunan saraf pusat dan perifer
7 Memahami penatalaksanaan KFR secara komprehensif V
mencakup medikamentosa, terapi modal it as fisik, latihan
terapeutik, terapi konseling psikobehavioral, terapi remedial,
penggunaan ortotik dan alat bantu sesuai dengan fase penyakit
(akut, sub akut,kronis)
8 Mengetahui jenis dan dosis terapi sesuai dengan masalah medis \s
(faktor resiko) pemakaian medikamentosa, gangguan metabolik
dan status nutrisi penderita.
9 Memahami prosedur khusus KFR:
• Fungsi menelan
• Fungsi luhur (berbahasa, memori, emosi, persepsi dan
kognisi)
• Fungsi miksi dan defekasi
• Spastisitas
10 Memahami berbagai penyulit, komplikasi dan efek samping f
terapi serta penatalaksanaannya
11 Memahami dampak kondisi & masalah psikososial \y
12 Memahami Rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat \s
KETRAMPILAN
1 Mampu melakukan pemeriksaan neuromuskukuloskeletal \s
2 Mampu melakukan uji diagnostic KFR serte \s
menginterprestasikan pemeriksaan penunjang pada lesi susunan
saraf pusat dan perifer
3 Mampu melakukan pemeriksaan elektrodiagnostik (KHS dan \S
EMG)
4 Mampu menegakkan diagnose KFR berbagai gangguan pada lei \/
susunan saraf pusat atau perifer
5 Mampu melakukan assessment terhadap status fungsional \y
6 Mampu menetapkan prognosis fungsional serta target (goal) s/
rehabilitasi jangka pendek dan jangka panjang dan program KFR
7 Mampu melakukan penatalaksanaan KFR secara komprehensif, \S
mencakup medikamentosa, terapi modalitas fisik, latihan
terapeutik, terapi psikobehavioral, terapi remedial, penggunaan
ortotik serta alat bantu sesuai dengan fase pemulihan penyakit
(akut, subakut dan kronis)
8 Mampu melakukan prosedur khusus KFR pada:
• Gangguan fungsi menelan
• Gangguan fungsi luhur (berbahasa, memori, emosi,
persepsi dan kognisi)
• Gangguan fungsi miksi dan defekasi
• Spastisitas
9 Mampu mengenali dan mengatasi berbagai penyulit, komplikasi **s
dan dampak terapi.
10 Mampu mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi & \y
masalah psikososial
11 Mampu bertindak sebagai nara sumber pelaksanaan Rehabilitasi ^
Bersumber daya Masyarakat.
Mampu melakukan manajemen IKFR dalam kerjasama tim V
12
Mampu melakukan penatalaksanaan rawat jalan, rawat inap dan K/
13
rawat rumah
14 Mampu melakukan komunikasi, informasi dan edukasi/konseling
pada pasien dan keluarga J
KFR CEDERA MEDULLA SPINALIS
PENGETAHUAN
1 Memahami fisiologi, anatomi & kinesiology tulang belakang 1

termasuk medulla spinalis, jaringan ikat dan jaringan lunak

disekitarnya.
2 Memahami pathogenesis dan patofisiologi yang mendasari •~J
 ^y
impairment, disabilitas dan handicap pada cedera medulla pada \J
bagian system
3 Memahami proses pemulihan saraf pada cedera medulla spinalis \S J
sebagai dasar penentuan prognosis, target/goal, dan program
rehabilitasi
4 Mengetahui semua pemeriksaan penunjang termasuk pencitraan V
\s
dan prosedur khusus dalam hubungannya dengan prognosis dan
program rehabilitasi
5 Mengetahui penatalaksanaan medis akut pada Cedera Medulla \s \S
Spinalis
6 Mengetahui factor penentu indikasi pembedahan V \J
7 Mengetahui farmakoterapi pada penangnan Cedera Medulla \s \S
Spinalis
8 Memahami penatalaksanaan KFR secara komprehensif mencakup \s V
medikamentosa, terapi modal itas fisik, latihan terapeutik, terapi
konseling psikobehavioral, penggunaan ortotik dan alat bentu
sesuai dengan proses pemulihannya.
9 Mengetahui pemberian jenis dan dosis terapi sesuai dengan \s~ i/
masalah medis, pemakaian medikamentosa, gangguan metabolic
dan status nutrisi penderita
10 Memahami penanganan dan pendekatan rehabilitasi medic pada \s »/
impairment, disability dan handicap sebagai dampak Cedera
Medulla spinalis sesuai dengan fase penyakit (akut, subakut dan
kronis)
11 Memahami jenis dan indikasi pemakaian ortosis spinal, \s* V
ekstremitas atas dan bawah pada cedera Medulla spinalis
12 Memahami indikasi pemakaian dan jenis alat bentu mobiitas dan sS \y
alat bantu aktivitas sehari-hari yang diperlukan pada cedera
Medulla Spinalis
13 Memahami pencegahan dan penanganan komplikasi fase akut, \S 1/
subakut, dan kronis pada cedera Medulla Spinalis
14 Memahami berbagai penyulit, komplikasi dan efek samping \y \J
terapi serta penatalaksanaannya
15 Mengetahui masalah-masalah khusus pada penderita Cedera
Medulla Spinalis
• Fcrtilitas, kehamilan dan proses melahirkan
• Proses penuaan
16 Mengetahui factor psikososial dan isu social dalam penanganan x^ \y
Cedera Medulla Spinalis
SS \y
17 Memahami dampak kondisi & masalah psikososial
18 Mengetahui long life follow up pada penderita Cedera Medulla \S \y
spinalis
19 Memahami peran Rehabilitasi bersumber pada masyarakat \S \y
KETRAMPILAN ■Bi^^
1 Mampu melakukan pemeriksan neuromuskuloskeletal \S v.-
2 mampu melakukan asesmen khusus untuk menentukan klasifikasi */ \y
berdasarkan American Spinal Cord Injury Association (ASIA)
Impairment Scale (AIS) dan Frankel
3 Mampu menetapkan diagnose KFR \r V
4 Mampu melakukan asesmen kemampuan fungsional \s \y
5 Mampu menetapkan prognosis, target/goal rehabilitasi medic v^ U*
(jangka pendek dan jangka panjang)
6 Mampu melakukan penatalaksanaan rehabilitasi medic pada \S \y
Cedera Medulla Spinalis pada Impairment, disability dan
handicap sesuai dengan fase akut, subakut dan kronis
7 Mampu menetapkan jenis dan indikasi ortosis spinal, ekstremitas \s \s
atas dan bawah diperlukan pada kasus Cedera Medulla Spinalis
8 Mampu menetapkan indikasi dan menentukan alat bantu mobilitas \S \y
(termasuk kursi roda dan bant a Ian kursi) dan atau alat bantu
aktifitas sehari-hari yang diperlukan pada kasus Cedera Medulla
Spinalis
9 Mampu mengenali dan mengantisipasi komplikasi yang mungkin
terjadi sebagai dampak Cedera Medulla Spinalis pada fase akut,
y
subakut dan kronis
10 Mampu melakukan penatalaksanaan pada komplikasi yang
timbul sebagai dampak Cedera Medulla Spinalis
sJ
11 Mampu mengenali kasus-kasus yang berpotensi (masalah medis,
gangguan metabolic dan atau gizi) untuk dirujuk ke pelayanan y
Rehabilitasi Cedera Medulla Spinalis yang lebih tinggi
12 Mampu memilah jenis kasus-kasus yang memerlukan konsultasi v/
dan kerja sama dengan spesialisasi terkait
13 Mampu mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi & x/
masalah psikososial
14 Mampu melakukan penatalaksanaan kasus rawat jalan, rawat
inap dan rawat rumah
v/
15 Mampu bertindak sebagai narasumber RBM \J
16 Mampu melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama \J
TIM
17 Mampu melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada i/
pasien dan keluarga
KFR KARDIORESPIRASI
PENGETAHUAN
1 Memahami anatomi dan fisiologi system kardiorespirasi s/
2 Memahami masalah dan penyakit kardiorespirasi yang member
dampak gangguan rungsional:
• Penyakit paru obstruktif
• Penyakit paru restriktif
• Disfungsi pernafasan pada penyakit
neuromuskuloskeletal
• Penyakit jantung iskemia
• Penyakit j antung congenital
• Penyakit gagal jantung kongestif
• Pra dan pasca operasi
• Sindroma dekondisi
• Pasien dengan tracheostomi
3 Memahami berbagai pemeriksaan penunjang yang diperlu kan K/
untuk menegakkan diagnosis IKFR berbagai gangguan dan
penyakit kardiorespirasi
4 Memahami berbagai uji diagnostic dan prosedur KFR pada kasus
kardiorespirasi:
• Peak flow meter/spirometri
• Incentive spirometri
• Uji latin fiingsi kardiorespirasi
• Weaning ventilator
• CPAPdanBPAP
5 Mengetahui manfaat, persamaan dan perbedaan prinsip uji latih \/
fiingsi paru dan jantung
6 Memahami proses penyakit sebagai dasar penentuan prognosis, \/
target/goal dan program rehabilitasi
7 Memahami penatalaksanaan KFR secara komprehensif mencakup \s
medicamentosa, terapi modalitas fisik, latihan terapeutik, terapi
konseling psikobehavioral dan alat bantu sesuai dengan proses
pemulihannya
8 Mengetahui pemberian jenis dan dosis terapi sesuai dengan %s
masalah medis, pemakaian medikamentosa, gangguan metabolic
dan status nutrisi penderita
9 Memahami berbagai penyulit, komplikasi dan dampak terapi \s
10 Memahami metoda monitoring dan evaluasi dalam rehabilitasi \S
kardiorespirasi
11 Memahami dampak penyakit dan masalah psikososial \S
12 Memahami prinsip penatalaksanaan promotif dan preventif V
 termasuk pengelolaan senam kebugaran kardiorespirasi | |
KETRAMPILAN | | ^
1 Mampu menegakkan diagnose KFR:
• Penyakit Paru Obstruktif
v-
• Penyakit paru restriktif
• Disfungsi pernafasan penyakit neuromuscular
• Penyakit j antung iskemia
• Penyakit j antung congenital
• Penyakit gagal jantung kongestif
• Masalah respirasi pra dan pasca operasi
• Sindroma dekondisi
• Pasien dengan tracheostomi
2 Mampu melakukan dan mengiterprestasikan data berbagai \s
pemeriksaan penunjang dan uji diagnosis yang diperlukan untuk
penegakan diagnosis fungsional, prognosis dan target (goal)
rehabilitasi pada berbagai gangguan/penyakit kardiorespirasi
3 Mampu melakukan prosedur KFR khusus pada kasus s/
kardiorespirasi:
• Weaning ventilator
• Peak flow meter/spirometri
• Incentive spirometri
• Weaning
• CPAPdanBPAP
4 Mampu melakukan penatalaksanaan KFR secara komprehensif \y
mencakup medikamentosa, tempi psikobehavioral dan
penggunaan alat bantu pada rehabilitasi kardiorespirasi sesuai
dengan pemulihan penyakit
5 Mampu melakukan tahapan program dan evalusasi \s
6 Mampu mengenali berbagai penyulit, komplikasi dan dampak \y
terapi dalam rehabilitasi kardiorespirasi serta mengupayakan
solusi atau melakukan system rujukan
7 Mampu mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi v
dan masalah psikososial
8 Mampu membuat program dan mengelola senam kebugaran \s
kardiorespirasi
9 Mampu melakukan komunikasi, informasi dan edukasi/konseling \s
pada pasien dan keluarga
10 Mampu melakukan penatalaksanaan rawat jalan dan rawat inap V
11 Mampu melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama \^
tim
KFRGERIATRI
PENGETAHUAN
1 Memahami perubahan anatomi, kinesiology dan fisiologi pada \S
berbagai system tubuh pada usia Ian jut
2 Memahami masalah medis penyakit kronis dan degenerative ^/
yang berdampak pada kemampuan fungsional usia lanjut
3 Memahami berbagai gangguan fungsi yang terjadi pada usia v/
lanjut dan kasus geriatric:
• Fungsi luhur
• Komunikasi
• Kardiorespirasi
• Menelan
• Lokomotor
• Bowel dan bladder
•w
4 Memahami asesmen KFR pada masalah pasien usia lanjut dan
kasus geriatric
5 Memahami cara menegakkan diagnosis KFR pada masalah usia \s
lanjut dan kasus-kasus geriatric
6 Memahami penatalaksanaan KFR secara komprehensif K/
mencakup medikamentosa, terapi modalitas fisik, latihan
 terapeutik, terapi konseling psikobehavioral, terapi remedial,
penggunaan ortotik dan alat bantu sesuai diagnosis
7 Mengetahui pemberian jenis dan dosis terapi sesuai dengan xf
masalah medis, pemakaian medikamentosa, gangguan metabolic
dan status nutrisi penderita
8 Memahami komplikasi, penyulit, dampak terapi, psikososial dan V
penanganannya
9 Memahami peran rehabiitasi bersumberdaya Masyarakat (RBM)
pada masalah usia lanjut dari kasus geriatric J
KETRAMPILAN
1 Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan KFR untuk N/
menegakkan diagnosis KFR pada kasus-kasus geriatric teerutama
yang berhubungan dengan kemampuan fungsional kasus geriatric
2 Mampu menetapkan prognosis, target/goal terapi jangka pendek V
dan jangka panjang
3 Mampu melakukan tatalaksana KFR secara komprehensif V
mencakup medikamentosa, terapi modalitas fisik, latihan
terapeutik, terapi psikobehavioral, terapi remedial, penggunaan
ortotik, dan alat bantu sesuai dengan diagnosis dan masalah
gangguan fungsional pada kasus usia lanjut dan geriatric
4 Mampu mengenali penyulit, dampak terapi dan masalah \/
psikososial pada kasus geriatric sesuai dengan sarana dan
fasilitas setempat
5 Mampu mengatasi penyulit, dampat terapi dan masalah
psikososial pada kasus geriatric sesuai dengan sarana dan •
fasilitas setempat
6 Mampu mengenali masalah/komplikasi/penyulit yang \S
memerlukan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi
7 Mampu bertindak sebagai narasumber RBM N/
8 Mampu melakukan komunikasi, in form as i dan edukasi kepada V
pasien dan keluarga
9 Mampu melakukan konseling masalah usia lanjut dan pada kasus \S
geriatric
10 Mampu melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama •*/
tim
RAWATINTENSIF KFR
PENGETAHUAN
1 Memahami indikasi rawat map untuk kasus KFR V
2 Memahami manajemen administrative rawat inap V
3 Memahami penatalaksanaan KFR pasien rawat inap sesuai \/
dengan sakit/kondisi sakit
4 Memahami patient safety \/
5 Memahami indikasi rujukan kepada spesialisasi lain xf
6 Memahami manajemen rehabilitasi dalam kerjasama tim K/
7 Memahami prosedur pasien pulang V
8 Memahami perencanaan, tahapan dan pelaksanaan pemulangan \/
pasien (discharge planning)
KETRAMPILAN
1 Mampu menetapkan indikasi rawat inap untuk kasus KFR \S
2 Mampu melakukan manajemen administrasi rawat inap V
3 Mampu melakukan penatalaksanaan KFR pasien rawat inap x/
sesuai dengan sakit/kondisi sakit dan patient safety
4 Mampu mengenali dan merujuk masalah atau kasus yang N/
memerlukan penanganan spesialis lain
5 Mampu melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama \/
tim
6 Mampu melakukan prosedur dan perencanaan pemulangan
pasien
V
MODALITASKFR
I PENGETAHUAN
1 Memahami biomekanik, elektro-fisika semua peralatan modalitas \J
terapi yang digunakan dalam rehabilitasi medic: J
• Radiasi \J
• Panas superfidial v/
• Panas (deep heating) \J
• Elektrical \J
• Dingin \S J
• Traksi
• EMG-Biofeedback
• Laser
• Inhalasi
• Hidro
• Schock Wave
• Air Compression
2 Memahami biomekanik dan prinsip terapi latihan yang t/
digunakan dalam rehabilitasi: \S
• Masase -J
• Manipulasi
• Regangan
• Penguatan
• Endurans/rekondisi
• Neurofasilitasi
• Multisensory terintegrasi
• Remedial
3 Memahami prinsip biomekanik penggunaan
splint/ortosis/bandaging/strapping/taping
\s J
\J
4 Memahami effek dari semua modalitas terapi yang dipakai dalam \S
korelasinya dengan penyakit/kondisi sakit/cedera dari setiap kasus
rehabilitasi medic
5 Memahami pengaruh modalitas terapi terhadap system U \f
biomolekular tubuh
6 Memahami indikasi dan kontraindikasi dari masing-masing \s \s
modalitas yang ada
7 Memahami efek samping dan cara mengatasi efek tersebut dari \/ V
masing-masing modalitas
\s
KETRAMPILAN
1 Mampu menetapkan indikasi penggunaan modalitas terapi yang V
tepat dan efisian berdasarkan penyakit/kondisi sakit/cedera,
prognosis dan fase pemulihan penyakit
2 Mampu membuat resep dosis modalitas yang diperlukan antara lain \S 1/
frekuensi, intensitas dan durasi terapi dengan memperhatikan
efeknya terhadap biomolekular system tubuh
3 Mampu melakukan monitoring dan evaluasi hasil terapi V
\s
4 Mampu melakukan pengukuran, pembuatan/pemasangan secara \S u
tepat, check out ortosis yang diperlukan
\y
5 Mampu memberikan informasi, edukasi yang berhubungan \S
dengan penggunaan ortosis secara tepat
6 Mampu mengenali dan mengatasi efek samping terapi yang \s 1/
terjadi
7 Mampu memberikan informasi dan edukasi kepada pasien V (/
mengenai modalitas yang akan digunakan dalam hal cara kerja,
efek, efek samping dan hasil yang diharapkan.
Keterangan Kemampuan
Klinik Dokter Spesialis Mengenali Gambaran-gambaran Klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 1 Mampu membuat Diagnosis Klinik
Tingkat Kemampuan 2 Mampu mendiagnosis Klinik, member
Tingkat Kemampuan 3 terapi,
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas.
......... . ............................................... 2013
Pemohon, Ketua Sub Komite Kredensial

( .......................................................... ) (dr. Ganis Tjahjono Sp.P)

Anggota:
1 ............................................
 KTO ftpu n

v/

1/

\/
V

V
\J
\J

\J
Kj
V
\/
V
\/
Trans Bronchial Needle Aspiration (TBNA) s/
Trans Bronchial Lung Biopsi (TBLB)
Pemasangan Stent Trakeobronkial
EBUs (Endobronchial Ultrasound)
Autofluoresen Bronkoskopi
Lung Volume reduction Valve
Electrocauter
vT Bronkoskopi laser
Intubasi trakea
Mediastinoskopi
Bronkografi
Asuhan Respirasi
Terapi Inhalasi
Terapi Oksigen
Nasal Kanul Masker:
• Simple (rebreathing dan non-rebreathing)
• Venturi
- CPAP
- LTOT

Manaj emen Jalan Napas

Intubasi Suction

Ventilasi Mekanis non-invasif J

 Ventilasi mekanis invasif Klinik sesuai penyakit
J Mampu membuat Diagnosis
Asuhan Respirasi di Rumah
LTOT
Klinik
Ventilasi mekanis non-invasif Mampu mendiagnosis
J Klinik, member terapi,
Ventilasi Mekanis Invasif \/
La in-Lain : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
Uji Mantoux s
Fluoroskopi V
secara
Biopsi Jarum Halus Kelenjar mandiri
Getah Bening hingga tuntas. ^ .2013
USGToraks sj
Prosedur Bedah ToraksPemohon, %/Ketua Sub Komjte Kredensial
Manaj emen Kemoterapi s/
Manaj emen Radioterapi *J
Ketera
ngan
Kema ( .......................................................... ) (dr. GanisHjahjono Sp.P)
mpuan Anggota:
Klinik 1 ...........................................
Dokter 2 .............................................
Spesial

Tingkat Kemampuan 1
Tingkat Kemampuan 2
Tingkat Kemampuan 3
pendahuluan Tingkat
Kemampuan 4
menangani problem itu
is
M
e
n
g
e
n
a
l
i

G
a
m
b
a
r
a
n
-
g
a
m
b
a
r
a
n
Nomor : ... ./KM-RSML/ll/2014

Perihal : Permohonan sebagai staf medis spesialis dan kewenangan klinik

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama RS. Muhammadiyah Lamongan

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan sebagai Staf Medis Spesialis dan Kewenangan Klinik di Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lamongan, ........................... ,....2014

Pemohon

T7
 KEWENANGAN KUNIK DOKTER SPESIAUS

Dokter yang Mengajukan :

Lulusan : Tahun Lulus:

No Kewenangan Klinik Permohonan Permohonan

Kemampuan Kemampuan
Ktinik Klinik

1 Ketrampilan Bedah DasarTHT-KL

1 2 3 v
v/
1 2 3 r 4

2 Pemeriksaan DasarTHT-KL
U
\S \S
3 PenyakitTelinga Dasar K/ \*"
4 Penyakit Infeksi Hidung \S
5 Penyakit Infeksi Tenggorokan
\s
/ ^ Y*
6 Onkologi ITHT-KL V X/
7 Ketrampilan Bedah DasarTHT-KL V *S
S Ketrampilan Tindakan Klinis Dasar V *y
9 Bedah Hidung 1 L/
10 Penyakit Laring
v/
v/ U
y
11 Bedah Tonsil 1/
12 Kegawatdaruratan THT-KL 1/
\s
v/
13 Dasar-dasar Radiotogt Kepata dan Leher \y ----- .tf-
14 Penyakit Telinga Dalam K/ \s
15 Kelainan Kongenital Telinga v/ [y
16 THTKomunitas Preventifdan Promotif ' v/ V
17 Alergi Imunologi THT-KL \/ \s
18 Penyakit Esofagus 1/ U
19 Bedah Onkologi THT-KL \T \y
20 llmu dasar Anestesi \s
21 Penyakit Kelenjar Ludah
\f
y/ l'
22 Bedah Telinga _^ </
23 Penyakit Trakeobronkial 1/
24 Bedah Maksilofasil
sf- (/
25 Bedah Rongga Mulut
~zr
^T" 1 xS
^
; Keterangan Kemampuan Klinik Dokter Spesialis

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali Gambaran-gambaran Klinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat Diagnosis Klinik

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis Klinik, member terapi, pendahuluan Tingkat

Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu

secara mandiri hingga tuntas.

Pemohon,

(di\£#ffis Tjar j ?no Sp.P)

Anggota :

.2014
4
teii^'iTfiRT Ketua Sub Koifriite Kredensial
1. 2.
Nomor ... /KM-RSML/ll/2014

Perihal Permohonan sebagai staf medis spesialis dan kewenangan klinik

Lampiran 1 berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama RS. Muhammadiyah Lamongan

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan sebagai Staf Medis Spesialis dan Kewenangan Klinik di Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lamongan, ........................... ,....2014

Pemohon

(..dcM^A.J&Jt/tefxv*....)
 KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS

Dokter yang Mengajukan :

Luiusan : Tahun Lulus:

No Kewenangan Klinik Permohonan Permohonan

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1 2 3 4 1 2 3 4,
1 Ketrampilan Bedah DasarTHT-KL S ^
2 Pemeriksaan DasarTHT-KL SS V
3 Penyakit Telinga Dasar y/ \S
4 Penyakit Infeksi Hidung (r \s
5 Penyakit infeksi Tenggorokan V \/
6 Onkologi 1THT-KL \s- \/
7 Ketrampilan Bedah DasarTHT-KL *r V
S Ketrampilan Tindakan Klinis Dasar V {/
9 Bedah Hidung 1 V V
10 Penyakit Laring (^ i/
11 Bedah Tonsil i/ 1/
12 |
Kegawatdaruratan THT-KL [/
u
13 Dasar-dasar Radiologi Kepala dan Leher f \J
14 Penyakit Telinga Dalam vs \J
15 Kelainan Kongenital Telinga V V
16 THT Komunitas Preventif dan Promotif V
1/
s
17 Alergi Imunologi THT-KL b
18 Penyakit Esofagus \r \s
19 Bedah Onkologi THT-KL l< l/
20 llmu dasar Anestesi > V
21 Penyakit Kelenjar Ludah y
is
22 Bedah Telinga V* V
23 Penyakit Trakeobronkial V y/

24 Bedah Maksilofasil f \y
25 Bedah Rongga Mulut ^ u
Keterangan Kemampuan Klinik DokterSpesialis

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali Gambaran-gambaran Klinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat Diagnosis Klinik

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis Klinik, member terapi, pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu

secara mandirt hingga tuntas.

........................ A .............. 2014

Pemohon, Ketua Sub Kom/te Kredensial

( ........ J&...}^±...jE^>c<n«*) -^SnGanis Tjjahjono Sp.P)

Anggota: *
•fto *

Nomor : .... /KM-RSML/V/2014

Perihai : Permohonan sebagai staf medis spesialis dan kewenangan klinik

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama RS. Muhammadiyah Lamongan

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan sebagai Staf Medis Spesialis dan Kewenangan Klinik di Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan ten'makasih.

Lamongan, ............. .,............ ,....2014

Pemohon

j ....j&.'.i/£s^}.....£ ... )
 KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIAUS

Dokter yang Mengajukan :

Luiusan : Tahun Lufus:

No Kewenangan Klinik Permohonan

Kemampuan
Klinik
1 2 3 4
Anestesi Umum Bedah Elektif/Rawat jaian \s
Anestesi Umum bedah Emergens! (semua jenis) \y

Anestesi Subarakhnoid IS

Anestesi Epidural \S

Bfok brakialis is
Blok kaudal, intravena dil u
Anestesia bedah pediatric is is*
Neonatus
Bayi
Anak-anak

Anestesi bedah otak elektif is

perdarahan epidural perdarahan
intracranial tumor intracranial - VP Shunt
Kelainan Cervical/tulang belakang

i/
Anestesi bedah jantung (asistensi)
Anestesi bedah torak/paru is

Anestesi bedah THT elektif uu

- TA/TE
FESS + tehnik hipotensi \s
Timpanoplasty
Mampu mengelola anestesia pada prosedur \s~
diluar kamar operasi (misai radioterapi, MR!, CT-
Scan kasus pediatri)
Mampu mengelola nyeri akut paska bedah, nyeri
membandel
Mikrolaringoskopi
Anestesi untuk trakeostomi
Lain-lain

Anestesi Bedah Mata elektif \s

Anestesi bedah caesar u is
Preeklamsi/eklamsi Perdarahan \s-
antepartum \s is'

Gawatjanin Partus tidak maju -

Elektif

Memasang kateter intra arterial \s

 Memasang katetervena sentral \s
Melakukan punksi atau memasang pipa torak \s
Melakukan Bronkoskopi \s is-
------ Mengelola intubasi sulit
\S"
Resusitasi Jantung paru dasardan lanjut
U"\
ICU
CORE CLINICAL PRIVILEGE
Penyakit atau masalab kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko pasien rendah
status fisik ASA 1 dan 2
Resusitasi jantung paru dasar ( Basic Life support = BLS) \^s

Resusitasi Jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support = \s*

ALS)
Tindakan intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal) \s
Tindakan Anestesia Umum \s
Inhalasi dan Intravena is
Anestesi Bedah Digestif is
l*s
Anestesi Bedah Urologi
Anestesi Bedah Orthopedi Ls

Anestesia Bedah kebidanan/ginekologi IS

\y
Anestesi Bedah THT
Anestesia bedah Mata is

Anestesia Bedah Gtgi/Mulut t^

t^
Anestesia Pediatri umur >1 tahun
Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT- is
Scan
Blok subarakhnoid dengan/tanpa kateter ^
Penanggulangan Nyeri pasca Bedah **s
Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang kompleks namun tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
Anestesia bedah syaraf \s
Anestesia bedah non jantung dengan kelainan jantung IS

Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya \s

teknik Hipotensi)
KS
Anestesia Pediatri umur < 1 tahun
Anestesia Intra Vena Total \S

Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus brakhialis u

dan cabang-cabangnya)
\s
Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus lumbal dan
pleksus sakral beserta cabang-cabangnya)
Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal : blok b
paravertebral blok Hioinguinaliliohipogastrik,
blok transversus abdominal plane, blok re-ktus abdominis)
Biok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp, blok saraf tepi \s &
cabang Ganglion Gasseri)
Blok servical supervisial \s
Blok mata (misal: periorbital, retroorbital, subtenon) w
Blok intravena 1/
Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid, \S
coexisting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis
(critically ill patients)
intubasi dengan pipa double lumen \s
(endobronchial
 intubation)
Difficult airway management, baik dengan menggunakan u
ETT, berbagai tipe LMA, vidielaringoskopi, bronkoskopi,
percutaneus dilatation, tracheostomy
retrograde intubation, fibreoptic intubation,
cricothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain
Pemasangan kateter Vena sentral (CVC) w
Menentukan indikasi masuk pasien ICU <y
Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien masuk L/
ICU
Penyakit /masalah kesehatan/prosedur yang kompleks dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
Tindakan anestesia Umum elektif dan Darurat pada \S
pasien ASA > 3
Resusitasi jantung paru fanjut ( Advanced Life Support = ALS, \^
Advanced Cardiac Life Support = ACLS)
Penanggulangan awal gagal nafas \S

Penanggufangan awal gagal sirkulasi is

Penanggulangan awal gagal ginjal <s

Penanggulangan awal gagal-metabolik, Asam Basa LS

Penanggulangan awal Gagal Otak 1/

Pemberian Nutrisi Enteral dan Parental ts

1/
Pemasangan monitor invasif (tekanan Vena Sentral dan
tekanan Arteri)
U*"
Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
1/
Penggunaan bronkoskop (bronchial Toilet)
C
Anestesia kombinasi Lumbal dan Epidural
Anestesia Regional Blok Extremitas Bawah is

Anestesia Epidural Torakai \S

Penanggulangan nyeri akut Paska \S

Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural) \/

Anestesia bedah Torak (bedah paru, tumor mediastinum, 'l/

ventilasi satu paru, trauma torax, myasthenia gravis,

sindrom venacava superior)
KEWENANGAN KLIN IS SPESIFIK
Subspesialisasi Anestesia Kardiovaskular
Memiliki kemampuan melakukan Advanced Cardiac Life is-
Support, termasuk manajemen pada pasien
dengan aritmia
Mampu melakukan manajemen perioperatif pada pasien w
dengan berbagai kefainan jantung, baik
untuk pembedahan kardiak maaupun nonkardiak,
elektif maupun emergens!
Mampu melakukan anestesia pada bedah \S
jantung tertutup maupun terbuka, baik pada pasien
dewasa maupun pediatrik, eiektif maupun emergensi.
KS
Mampu melakukan anestesia untuk kasus-kasus kefainan
koroner, katup jantung, penyakit jantung bawaan, serta
kelainan-kelainan pembuluh darah besar, baik untuk
pembedahan kardiak maupun non kardiak
Mampu melakukan pemasangan alat
pemantauan
 hemodinamik, baik invasif maupun tidak \S -^
\y \J
Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik
transtorakal maupun transesofageal
Memahami secara mendalam semua aspek terkait U
c/
pengggunaan teknologi sirkufasi ekstrakorporeai,
termasuk mesin pintas jantung-paru.
Mampu menggunakan dengan tepat \/ u
obat-obat kardiovaskular.
U
Mampu melakukan manajemen keiainan asam-basa dan 1/
elektrolit serta keiainan metabolisme lain selama
pembedahan berlangsung
Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien V V
pasca bedah jantung
Subspesialisasi Anesthesia Regional
Biok Epidural servical \S V
Blok saraf / pleksus saraf / saraf otonom untuk \S \y
manajemen nyeri kronik dengan analgetik
lokal dengan/tanpa steroid
Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri u \y
kronik dengan obat neuroiitik
Biok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk nyeri kronik \s i/
dengan tehnik radio-frekuensi ablasi (RFA)
Biok nyeri muskuioskeletai \s # V
Implantasi kateter subarakhnoid/epidurai \S i/
untuk manajemen nyeri kronik
Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation) 1/
\S
Subspesialis Anestesia Bedah Anak
Hipotermi terapeutik V
1/ *y
Instilasi surfaktan
Teknik hipotensi intraoperatif x/
\s'
Sirkulasi ekstrakorporei V *r c/
PemasanganCVC is \J
Ekokardiografi \S \y
Bronkhoskopi V \y

Pengeloiaan IABP 1/ [/
Pemantauan tekanan intracerebral \y V
CRRT \S \s
\j
Pembedahan transplant \s
Pembedahan conjoined twin \/ ' ^y
Neonatus premature x/ \y
Keiainan bawaan gastroschizis, omphalocele, \s \J
kelaianan-kelainan bawaan lain
Perioperatif neonatal and pediatric intensive care V \y

Anesthesia regional pada anak dibawah 1 tahun. i/

\J
Subspesialis Intensive Care
\S
Pengeloiaan Pasien ICU secara tuntas (gagal napas, gagal V
ginjal, gagal sirkulasi, gagal otak, gangguan Asam Basa,
Elektrolik dan Metabolik, Gagal multiorgan, sepsis, nutrisi
Enternal dan parental) pada kasus medik, surgikaf, trauma
Prosedur trakeostomi perkutan \s
\s
\J
Continuous renal Replacement therapy (CRRT)
w
 Ventilasi mekanik fanjut Is
Goal directed Hemodynamic Monitoring i/
Bronkoskopi \s
USG pasien kritis \S

Perioperatif intensive Care \S

Penanggulangan nyeri pada pasien kritis \S

Subspesialisasi Neuroanestesia dan neuroctical Care

Mampu menangani kasus neuroanestesia dan neuro-critical care pasien dewasa dan
pediatric pada perlode perioperatif (prabedah, selama pembedahan, dan pascabedah di
PACU & ICU), pada pasien :
Tumor supratentorial advance (meningioma, tumor \S
hipofise secara open atau
transphenoidal, craniopharingioma, tumor otak lainnya baik
primer atau metastase)
Tumor infratentorial (fossa posterior) \S

Anestesia pada awake craniotomy \S

Anestesta pada kasus neurologi dengan posisi duduk \y
Mampu menangani Neuro ICU advance : monitoring \S
neuro (ICP, SJ02, NIRS, Microdialisis, Evoked, potential)
Subspesialis Manajemen Nyeri
Kemampuan untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, \s
pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosis pada
pasien dngan nyeri akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker
secara holistic
Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut, kronik c/
non-cancer dan nyeri kanker dengan menggunakan
pendekatan farmakologi anafgesia
Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut pasca bedah ^
maupun nyeri akut lainnya dengan menggunakan teknik
Patient Controlled Analgesia dan insersi kateter kontinyu
(intravenous, neuraksial epidural dan intrathecal dan b!ok
saraf perifer)
Kemampuan melakukan tindakan-tindakan intervensi K^

pada penanganan nyeri akut, nyeri kronik non cancer dan

nyeri kanker dengan penuntun ultrasound dan C-arm
fluoroskopi, meliputi ai berbagai injeksi/blok saraf
perifer/ganglion,radiofrekuensi ablation saraf dan
ganglion, IDET, TENS dll
Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non-cancer \s
dan nyeri kanker dengan pendekatan non
farmakologik dan psikologi terutama pada kasus paliatif
Mampu mengelola suatu Acute Pain Service
Sedasi:
Sedasi Moderat u-
Sedasi Dafam C-
|
Keterangan Kemampuan Khnik Dokter Spesiahs

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali Gambaran-gambaran Kiinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat Diagnosis Kiinik

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis Kiinik, member terapi, pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis kiinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu

secara mandiri hingga tuntas.

......................................... 2014
Pemohon, Ketua Sub Komite Kredepsisl

lisTjahjonoSp.P)
Anggota:
1 ..................................................
Nomor : .... /KM-RSML/lli/2014

Perihal : Permohonan sebagai staf medis spesialis dan kewenangan klinik

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama RS. Muhammadiyah Lamongan

Di Tempat

Dengan horrnat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan sebagai Staf Medis Spesialis dan Kewenangan Klinik di Rumah Sakit

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

#8 Mar& •
Lamongan, .......................... ,....2014

Pemohon
 KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIAUS

Dokter yang Mengajukan :

Lulusan : Tahun Lulus:

No Kewenangan Klinik Permohonan

Kemampuan
Klinik
1 2 3 4
Tindakan Bidang Bedah Digestif
1 Laparotomi \/
2 Torako-Laparotomi (darurat) V
3 Penutupan Perforasi Sederhana \S
4 Rektoskopi/Anuskopi \S
5 Laparoskopik Diagnostik (darurat) \s
6 Resesksi dan Anastomosis Usus \S
7 Penanggulangan Trauma Hepar (darurat) \s
8 Splenektomi v/
9 Drenase Pankreatitis (darurat) \S
10 Pankreasektomi (partial dan darurat) V
11 Eksteriorisasi \S
12 Appendektomy terbuka \y
13 Appendektomy Laparoskopik \s
14 Kolesistektomi terbuka \s
15 Kolesistektomi Laparoskopik \J
16 Gastroenterestomi \s
17 Gastrektomi (partial) \S
18 HemJkoiektomi \S
19 Herniotomi \S
20 Hemoridektomi \s
21 Fistulektomi, fistulotomi (fisura ani) V
22 Operas! Miles sj
23 Operasi Hartman \S
24 Reseksi anterior sigmoid \S
25 Pasang'T'Tube \S
26 Rouxen Y anatomosis V
27 Bypass Enterotomi \y
28 Pembuatan Stoma (gastrotomi, Ileostomi, \X
Kolostomi, Sigmoidestomi)
Tindakan Bidang Bedah Anak
Laparotomy \S
To raks- Laparotomy V
Penutupan perforasi sederhana \s
Pembuatan stoma (gastrotomi, ileostomi, \s
kolostomi, sigmoid ostomi)
Operasi hernia diafragmatika traumatic \S
Selioplasti \S
Herniotomi \s
Ligasitinggi hidrokel \S
Operasi Invaginasi Laparotomy \y
Operasi tumor retroperitoneal \s
Operasi PSA RP terbatas \s
Operasi Omfalokel \S
Operasi hipospadia \s
 Repair hernia diafragmatika congenital V
Operasi Willems tumor \S
Anoplasti Sederhana (cut back) \S
Circumsisi \y
Operasi piioromiotomi
\s
Splenektomi
Detorasi torsi testis & orkidopeksi
x/
\S
Anastomosis tarik trobos \S
Operasi kelainan umbilicus \S
Eksisi higroma \S
Eksisi Limpangioma
\S
Append ektorni \S
Tindakan Bedah Onkologi
Biopsy Insision a l/biopsy cubit
\J
Ekstirpasi Tumor Jinak Mamma
\J
Ekstirpasi Tumor jinak kulit/jaringan lunak lainnya \J
Ekstirpasi tumor jinak parotis ^y
Salphingo oopharektomi bilateral pada kanker payudara
\J
Mastektomi simpleks
V
Mastektomi subkutaneus \y
Mastektomi radikal \y
Modifikasi mastektomi radikal \S
Strumektomi \S
Tiroidektomi pada Ca N/ —
Radikalneck dissection (RND) (Classical)
^y
Parotid ektorni \j'
Operasi Tumor jaringan lunak \y
Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana \y
Flapkulit/otot \y
Tindakan Bedah Kepala leher
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
V
Trakheostomi
V
Repair fraktur mandibula \s
Repair fraktur maksilla \S
Repair fraktur Zigoma \y
Repair fraktur nasal \S
Biopsy insisional/biopsy cubit
v
Biopsy kelenjar getah bening \S
Ekstirpasi kista duktus tireoglosus \/
■^
Ekstirpasi tumor jinak parotis
Strumektomi \S
Tiroidektomi pada Ca \S
Radikal neck dissection (RNO) (Classical)
v
Parotidektomi
v
Operasi tumor jaringan lunak (kista, demoid, higroma leher,dll) v/
Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana \S
Hemiglossektomi V
Resseksi Mandibula \S
Eksisi tumor jinak rongga mulut \S
Eksisi & marsupiattsasi Ranula \S
Eksisi Kista Bronkiogenik
\S
Mandibuiektomi Marginal s/
Ekskokleasi kista rahang \S
Flap kuiit/otot
Labioplasti
\S
\S
Insisi Abses Maksilofasial
V
 Insisi flegmon dasar mulut
1 T7
Bedah Bidang Toraks-Kardiovaskular
Torakotomi (darurat) N/-
Fiksasi Internal Iga
Pemasangan WSD/Drainase toraks
V
s/
A
J-
Perawatan Trauma toraks konservatif v/ 1/
Rekonstruksi Vaskuler perifer (trauma) \y
v/ 1/
Perikardiosentesis terbuka (darurat) \/
Reseksi Ega V J
Simpatektomi lumbat/simpatektomi periarterial \S /
Stripping Varises, Eksisi Varises, Hgasikomunikan \J \^
Operasi A-V shunt (brecia-cimino) \/ V
Operasi jendela toraks \/ V~ /
Perawatan Varises non bedah \S \J
Operasi Aneurisma Perifer V
V
v/'
Debridement, Amputasi Ganggren diabetic atau penyakit yang lain \f
Eksisi hemangioma u
V
Embolektomi Perifer Darurat
Tindakan Bedah Bidang Uroiogt
Punksi Buli-buii
V

V
111181111
i 111
1
w
Kateterisasi/businasi \/ B 1/
Nefroktomi \y i/
Repair Urethra, Ureter Ginjal ~U^ V
Orkhidektomi \j v/
Uretherestomi Eksterna K/ K/
Repair Ruptur buli-buli V
V
Vasektomi \S \J
Sistokopik, endoskopik diagnostic ~X7 \J
Section alta \y
^ \S
Hidrokelektomi \y
\S
Insisi Infiltrat Urin sj \J
Insisi Perirenal abses \j
\J
Drenase Pionefrosi v/ \J
Nefrostomi \J V
Prostate ktomi terbuka
V \J
ligasi tinggi Varikokel \S v/
Nefrolitotomi \J
Pielofitotomi V\/ \J
Operasi Hipospadia V V
Repair Kriptorkhismus & Orkhidopeksi
\s w
Ureterolitotomi 1/3 tengah proximal i/
Urethra litotomi \/ \S \J
Urethrostomi \/ v/
Urethrostomi Eksterna (darurat) KJ v/
Uretero-ifeo Shunt 1/ V/
V
Tindakan Bedah Bidang Bedah Plastik dan Rekonstruksi
Debridement Luka bakar
V
Repair fraktur tulang hidung s/ \/
Repair fraktur tulang mandibula \f
\S
Repair fraktur tulang maksila x/ V-
Tandur Alih kulit V \f
Release kontraktur V
V 4F
Eksisi Keloid %
V V
Labioplasti \/ i
J
Paiatoplasti
V \J
 Operasi Hipospadi V </
1
Flap kulit/otot
| Bed ah Bidang Orthopedl
Tindakan
V liliiil H
l
Tindakan repoisi tertutup dan Immobilisasi KS
Debridement fraktur terbuka gr l-ll-lll \/ V
Fiksasieksternal \/ KS
Amputasi ekstremitas \y
\S
Disartikulasi sendi kecil dan sedang \/ \/
Pemasangan Traksi (skeletal. Skin dan Glison) v/ \/
Tendon Repair v/ 1/
Disartikulasi sendi besar: Panggul, bahu, lutut sj \/
Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) </
- Nailing : Femur, Tibia
vX
- Plate & Screw : Femur, Tibia, Radius, Ulna, Humerus,
Clavicula
- K Wire : Tangan dan kaki (Carpalia, Tarsalia,
Phaiax)
Tension band wiring (TBW): Olecranon, Patella, Ankle \J i/
BiopsiTulang KJ \J
Perawatan CTEV Konservatif \j
Sekwesterekto mi/guttering
u
\j V
Tindakan Bedah Bidang Saraf Pusat dan Perifer
Boor hole \y
Trepanasi trauma (Fraktur cranium, EDH) \S &
\S
Reposisi fraktur Impresi \S \S
Repair saraf Perifer V/ ^
Eksisi meningokel dan moelokel (sederhana) y/ \ m
m ^m
m m
Tindakan Bedah Bidang Traumatologi
LAparotomi V [ 17
To ra ko- La parotom i

L
\j
V
Penutupan perforasi sederhana V 1/
Pembuatan stoma \/ if
Rektoskopi/anuskopi \y \.
Laparoskopik diagnostic \S \/
Reaksi & Anastomosis usus V 1/
Penanggulangan trauma hepar (darurat) V V
Splenektomi \7 \/
Drainase pancreatitis V K/ \i
Pankreasektomt (partial & darurat) v/ V
Eksteriorisasi K/ V
Tindakan reposisi tertutup & immobilisasi W V
Debridement fraktur terbuka l-ii-lil \/ \f
Fiksasi eksternal v/ \J
Amputasi ekstremitas 1/ \/
Disartikulasi sendi kecil dan sedang (/
\y
Reduksi terbuka dan Fiksasi Interna Nailing: Femur,Tibia V \/
Plate & Screw : Femur, Tibia, radius. Ulna, Humerus, clavicula. K
Wire: Tangan dan Kaki

Tension band Writing (TBW): olecranon, patella, ankle V V

Disartikulasi sendi besar; panggul, bahu, lutut. \/ \y
Tendon repair NV
Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)
~TT
V \S
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah \/ ""\S"
Trakheostomi vy \y
Repair fraktur mandibula \y
V
 Repair fraktur maksila N/ V
Repair fraktur zigorna v/ V
Repair fraktur nasal \S V
Torakotomi \/
v/
Fiksasi internal Iga \S \f
Pemasangan WSD/drainase toraks \S \r
Perawatan trauma toraks konservatif 1/
\y
Rekonstruksi vaskuler perifer \S i/
Perikardiosentesis terbuka yS i/
Debridement luka bakar \j V
Operasi hernia diafragmatika traumatic v/ V
Boor hole V
V
Trepanasi trauma (fraktur cranium EDH) K/ \j
Fraktur reposisi impresi V
v/ 1/
Repair saraf perifer
Eksisi meningokel & mtelokel (sederhana)
\S 1/
v/
Kateterisasi/businasi \/ x/
Nefrektomi
Repair uretra, ureter, ginjal K/ W /
Orkhidektomi vy
V/
Ureterestomi eksterna \/
Repair Ruptur bufi-buli
\y
\S V
Sistostomi
\s \J

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter Spesialis

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali Gambaran-gambaran Klinik sesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 :

Mampu membuat Diagnosis Klinik Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis Klinik, member terapi,

pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani

problem itu

secara mandiri hingga tuntas.

........................................ 2013
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
,

( ............................... / ........ ) %
(dr. Ganis Tjafhjono Sp.P)

Anggota :
1.