RUMAH SAKIT SRIWIJAYA PALEMBANG Bulan : Tahun : Ruang : Nama Petugas Total NO ITEM Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 6 Langkah CUCI TANGAN (teknik, waktu, langkah) 1 Sebelum kontak dengan pasien 2 Sebelum tindakan aseptik 3 Setelah terpapar cairan tubuh pasien 4 Setelah kontak dengan pasien 5 Setelah kontak dengan lingkungan pasien Total Total YA : kategori score : 1. Patuh > atau = 85% ( kepatuhan baik ) Total TIDAK : 2. Intermediate 76-84% (kepatuhan sedang ) 3. minimal < atau = 75% (kepatuhan minimal)