SOAL CASE STUDY NO 7

Seorang wanita usia 30 tahun masuk ke ugd dengan kondisi luka bakar derajat II 20%
di bagian dada dan lengan kiri. Tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nafas: 30
x/menit (dalam), nadi 100 x/menit, berat badan pasien 60 kg.
a. Tindakan apa yang dapat segera dilakukan pada kasus tersebut?
b. Berapa jumlah resusitasi cairan yang diberikan 8 jam pertama pada kasus
tersebut?
c. Berapa total jumlah resusitasi cairan yang diberikan selama 24 jam?
d. Buat clinical pathway pada kasus tersebut
e. Buat LP beserta asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien tersebut

Penyelesaian Kasus

a. Tindakan yang dilakukan yaitu :

1) Hentikan proses terbakar (dan sisa panasnya)
2) Cek response pasien
3) Resusitasi ABCDE
a) Airway: mengkaji ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas, sumbatan total
atau sebagian, distress pernafasan seperti , ada tidaknya aliran udara dan
adanya gangguan pada jalan nafas misalnya edema tipe torniket pada
daerah leher yang dapat menyumbat pernafasan .
Masalah airway yang timbul pada pasien luka bakar yaitu pasien sulit
bernafas, terdapat edema di jalan nafas, batuk, suara serak, stridor,
takipne, dispnea, agitasi adanya sputum mengandung karbon
b) Breathing: mengkaji adanya henti nafas dan adekuatnya pernafasan,
frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada (naik turunnya dinding
dada), suara pernafasan melalui hidung atau mulut, merasakan udara yang
dikeluarkan dari jalan nafas.

1
 Masalah breathing yang timbul pada pasien luka bakar yaitu terganggunya
ekspansi dada akibat adanya krustal tebal pada luka bakar derajat 3 yang
mengelilingi dada, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pasien sulit
bernafas, RR > 24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan
pendek, suara nafas wheezing.
c) Circulation: mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok
hipovolemik (penyebabnya akibat kehilangan darah (hemoragik) dan
kehilangan cairan / non hemoragik), dan adanya perdarahan eksternal,
denyut nadi, kekuatan dan keteraturan, warna kulit dan kelembaban,
tanda-tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atau trauma.
Masalah circulation yang timbul pada pasien luka bakar yaitu peningkatan
curah jantung dalam beberapa menit pertama cedera, nadi tidak dapat
diraba, tingkat kesadaran menurun
d) Disability: mengkaji kondisi neuromuskular pasien, keadaan status
kesadaran (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
Pada pasien luka bakar yang diakibatkan oleh luka bakar listrik dapat
terjadi penurunan kesadaran, paralisis motorik, disorientasi dan defisit
sensorik
e) Exposure and environment control: pemaparan dan kontrol lingkungan
tentang kondisi pasien secara umum.
4) Jika terdapat masalah pada ABC segera lakukan tindakan baik pemberian
oksigen dan membuka jalan nafas pasien sesuai indikasi
5) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya
fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal
ginjal, dll)
6) Tentukan luas luka bakar
7) Berikan resusitasi cairan (iv line) jika luka bakar >20% derajat II/III biasanya
dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)
8) Pasang kateter urin untuk memantau ouput cairan
9) Pasang NGT juka diperlukan

2
 10) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
11) Lakukan perwatan luka bakar
a) Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon: NaCl = 1 : 100)
b) Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang
mengganggu pergerakan
12) Selimuti pasien dengan selimut untuk mencegah hipotermia
13) Pemberian obat-obatan (kolaborasi dengan dokter)
14) Mobilisasi secara dini
15) Pengaturan posisi

b. Luka bakar derajat II :

Ketebalan partial (derajat IIA)
Jaringan yang terkena : Epidermis, dermis minimal
Penyebab yang lazim : Kilat : cairan hangat
Karakteristik : Basah -> pink atau merah, lepuh sebagian memutih
Nyeri : hiperestetik
Penyembuhan : Sekitar 21 hari, jaringan parut minimal
Ketebalan partial dermal dalam (derajat IIB)
Kedalaman : Keseluruhan epidermis, sebagian dermis
Penyebab yang lazim : Benda panas, nyala api, cidera radiasi
Karakteristik : Kering : pucat, berlilin, tidak memutih
Nyeri : Sensitif terhadap tekanan
Penyembuhan : Berkepanjangan membentuk jaringan hipertrofik :
pembentukan kontraktur

3
Rumus Rules Of Nine

Luka bakar yang terkena yaitu pada dada dan lengan kiri
Dada : 9
Lengan kiri : 9
Dada + lengan kiri = 9 + 9 = 18 %
Resusitasi cairan pada 8 jam pertama pada pasien
Rumus Baxter :

4 ml x BB x luas luka bakar

Diketahui :
BB = 60 kg
Luas luka bakar = 18 %
Ditanya : Berapa resusitasi cairan pada 8 jam pertama pada pasien luka bakar
tersebut?

Jawab :
4 ml x BB x Luas luka bakar
= 4 ml x 60 Kg x 18
= 4.320 mL
8 jam pertama pemberian cairan 50% dari 4.320 = 2.160 mL

4
 16 jam kedua pemberian cairan 50% dari 4.320 = 2.160 mL

c. Total jumlah resusitasi cairan yang diberikan selama 24 jam yaitu 4.320 mL

d. Clinical Pathway

5
 Clinical Pathway Luka Bakar Derajat II

Luka Bakar Luka Bakar Luka Bakar Luka Bakar

Suhu Tinggi / Bahan Kimia/ Listrik/ Radiasi/
v
Thermal Burn : Chemical Burn Electrical Burn Radiasi injury
gas, cair, padat

Air panas, jilatan Asam kuat dan

api ketubuh, alkali yang
kobran api digunakan dalam Gangguan Sumber
ditubuh, dan bidang industry listrik, api radioaktif,
objek-objek militer ataupun listrik, ledakan terpapar sinar
tertentu bahan pembersh listrik dan petir matahari
yang seing
digunakan untuk
keperluan rumah
tangga

Mengenai permukaan kulit / epidermis

MK :Nyeri
COMBUSTIO / LUKA BAKAR akut

Luka Bakar Dermis

Derajat II

2a : Kerusakan pada lapisan dermis, folikel rambut Cairan serosa pada

dan kelenjar keringat tetap utuh, secara klinis kelenjar keringat
tampak masih kuning, basah dengan bula dan menumpuk ke
terasa sakit
lapisan atas
2b : Kerusakan mengenai sebagian dermis dan
folikel rambut, hanya kelenjar keringat yang tetap
utuh, secara klinis tampak masih kuning, basah
dengan bula dan terasa sakit

6
vTerjadi proses Ekstravasasi
cairan
inflamasi

MK :
Mengeluarkan Terbentuk bula
Kerusakan
mediator kimia
integritas kulit
bradikinin

MK : Bula pecah
MK : Nyeri Kekurangan
Akut volume Cairan

Terbentuk luka baru

MK : Resiko
infeksi

Biologis

Diruang tertutup Ruang tertutup

Keracunan gas CO2 CO2 meningkat O2 menurun

CO2 mengikat Suplai O2 ke paru-paru

Hb berkurang

CO2 dalam paru-paru

meningkat

7
Hb tidak mampu Asidosis Respiratorik
mengikat O2

MK : Gangguan pertukaran
Hipoksia otak
gas

MK :
Ketidakefektifan
pola nafas

8
A. Konsep Dasar
1. Anatomi Fisiologi Integumen
Kulit terbagi atas 3 lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis, dan jaringan
subkutan/hypodermis,
a. Lapisan epidermis terdiri dari
1) Lapisan basal atau stratum germinatium disebut juga stratum basal karena
sel-selnya terletak di bagian basal stratum germinatium. Menggantikan
sel-sel yang diatasnya dan merupakan sel-sel yang induk. Bentuknya
silindris (tabung) dengan inti yang lonjong, di dalamnya terdapat butir-
butir yang disebut melanin. Warna sel tersebut tersusun seperti pagar
(palisade) dibagian bawah sel tersebut terdapat suatu membrane yang
disebut membrane basalis. Sel-sel basalis dengan membran basalis
merupakan batas terbawah dari epidermis dan dermis.
2) Lapisan malpigi atau stratum spinosum merupakan lapisan yang paling
tebal
3) Lapisan sianular atau stratum granulosum merupakan lapisan yang terdiri
dari sel-sel pipih seperti kumparan
4) Lapisan tanduk atau stratum korneum

Gambar 1. Lapisan Epidermis

Sumber : Hidayatullah, 2013

9
 Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, sebasea
rambut dan kuku, kelenjar keringat ada 2 jenis: eterin dan apoterin.
Fungsinya mengatur suhu tubuh menyebabkan panas di lepaskan dengan
cara penguapan kelenjar ekrin terdapat di semua daerah kulit, tidak terdapat
pada selaput lendir.
b. Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua kulit batas dengan epidermis dilapisi
oleh membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis
tetapi batas ini tidak jelas hingga kita ambil patokannya adalah mulai
terdapatnya sel lemak.

Gambar 2. Lapisan Dermis

Sumber : Hidayatullah, 2013

c. Hipodermis
Subkutis terdiri dari kumpulan sel elmak dan diantara gerombolan ini
benjolan serabut-serabut jaringan dermis, sel-sel lemak ini bentuknya bulat
dengan intinya terdesak ke pinggir sehingga membentuk seperti cincin.

10
Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposis. Kegunaan penikulus adiposis
adalah sebagai pegas bila tekanan trauma yang menimpa pada kulit. Isolator
panas untuk mempertahankan suhu tubuh.

Gambar 3. Lapisan Hipodermis

Sumber : Hidayatullah, 2013

Menurut Desizulfa (2013) system integument memiliki beberapa fungsi,

yaitu:
1) Fungsi Kulit
Menutup dan melindungi organ di bawahnya, melindungi tubuh dan
masuknya mikroba/benda asing, ekskresi melalui respirasi/berkeringat,
tempat penimbunan lemak, pengatur suhu tubuh
2) Sensori persepsi mengandung reseptor terhadap panas, dingin, nyeri,
sentuhan dan tekanan
3) Proses Berkeringat
Panas merangsang hipotalamus anterior (area pre optic) untuk
dipindahkan melalui 5 anak otonom ke medulla spinalis dan melalui

11
 saraf simpatis ke kulit seluruh tubuh. Saraf simpatis merangsang kelenjar
keringat untuk produksi keringat
4) Proses Absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap larutan dan benda-benda yang
mudah menguap dan diserap begitu yang larut dalam lemak permeabilitas
terhadap O2 dan CO2 dan uap air kemungkinan kulit ikut andil pada
fungus respirasi.

2. Pengertian
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi (Moenanjar, 2012).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energy dari suuatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet ( Brunner & Suddarth, 2012)
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung factor penyebab dan lamanya kontak dengan
sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi
kerusakan/gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2013).

3. Etiologi
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :
a. Luka bakar paparan api (Flame)
Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
meyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut.
b. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald)
,jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat

12
 terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas, dan
lain-lain)
c. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih
yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga
d. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki
resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,
khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke
distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak
dengan sumber arus maupun grown
e. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif.
Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar
radiasi.

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala luka bkar menurut Huda & Kesuma (2016) dapat dijelaskan
sebagai berikut :
Tabel 1. Tanda dan gejala pada luka bakar

Kedalaman Dan Bagian Gejala Penampilan Perjalanan

Penyebab Luka Kulit Yang Luka Kesembuhan
Bakar Terkena
Derajat Satu Epidermis Kesemutan, Memerah, Kesembuhan
(Superfisial): hiperestesia menjadi putih lengkap dalam

13
tersengat matahari, (supersensivitas), ketika ditekan waktu satu
terkena api dengan rasa nyeri mereda minimal atau minggu,
intensitas rendah jika didinginkan tanpa edema terjadi
pengelupasan
kulit
Derajat Dua Epidermis Nyeri, hiperestesia, Melepuh, Kesembuhan
(Partial- dan bagian sensitif terhadap dasar luka dalam waktu
Thickness): tersiram dermis udara yang dingin berbintik- 2-3 minggu,
air mendidih, bintik merah, pembentukan
terbakar oleh nyala epidermis parut dan
api retak, depigmentasi,
permukaan infeksi dapat
luka basah, mengubahnya
terdapat menjadi
edema derajat-tiga
Derajat Tiga (Full- Epidermis, Tidak terasa nyeri, Kering, luka Pembentukan
Thickness): terbakar keseluruhan syok, hematuria bakar eskar,
nyala api, terkena dermis dan (adanya darah berwarna diperlukan
cairan mendidih kadang- dalam urin) dan putih seperti pencangkokan,
dalam waktu yang kadang kemungkinan pula bahan kulit pembentukan
lama, tersengat arus jaringan hemolisis atau gosong, parut dan
listrik subkutan (destruksi sel darah kulit retak hilangnya
merah), dengan bagian kontur serta
kemungkinan lemak yang fungsi kulit,
terdapat luka tampak, hilangnya jari
masuk dan keluar terdapat tangan atau
(pada luka bakar edema ekstrenitas
listrik) dapat terjadi

14
5. Klasifikasi
a. Luas luka bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “role of nine” yaitu dengan
tubuh 9% yaitu yang terjadi antara :
1) Kepala & leher dihitung : 9%
2) Lengan masing-masing dihitung 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang dihitung 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing dihitung 18% : 36%
5) Genetalia/perineum dihitung : 1%

Gambar 4. Rules of nine

Sumber : Dictio, 2017

b. Metode Lund dan Browder

Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh
di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas

15
 permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas
permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan
dengan usia:
1) Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%.
Torso dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
2) Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap
tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai
dewasa.

Gambar 5. Luas Luka Bakar

Sumber : Wafiyah, 2015

a. Luka bakar derajat I

1) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
2) Luka kering dan hiperemi berupa eritema

16
 3) Tidak dijumpai bulla
4) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teratasi
b. Luka bakar derajat II
1) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi
2) Dijumpai bulla
3) Nyeri karena ujung0ujung saraf terirtasi
4) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di
atas kulit abnormal
c. Luka bakar derajat III
1) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih
dalam
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan
3) Tidak dijumpai bulla
4) Kulit yang terbuka berwarna abu-abu dan pucat, karena kering,
letaknya lebih rendah diandingkan kulit sekitar
5) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagi eskar
6) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian
7) Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi
spontan dari dasar luka.
e. Berat ringannya Luka Bakar
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga
kategori yaitu :
1) Luka Bakar Mayor
a) Luka Bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan
lebih dari 20 % pada anak-anak
b) Luka bakar fullthickness lebih dari 20 %

17
 c) Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perineum
d) Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa
memperhitungkan derajat dan luasnya.
e) Terdapat luka bakar listrik bertengangan tinggi
2) Luka Bakar Moderat
a) Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20%
pada anak-anak
b) Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
c) Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki
dan perineum
3) Luka Bakar Miror
a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan
kurang dari 10% pada anak-anak
b) Luka bakar fullthickness kurang dari 20%
c) Tidak terdapat luka bkar pada wajah, tangan dan kaki
d) Luka tidak sirkumfer
e) Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik dan fraktur

6. Komplikasi
a. Hipertrofi jaringan parut
Jaringan parut terbentuk secara aktif pada 6 bulan post luka bakar dengan
warna awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal. Pembentukan
jaringan parut terus berlangsung dan warna berubah merah, merah tua dan
sampai coklat muda dan terasa lebih lembut.
b. Kontraktur
Kontraktur merupakan komplikasi yang sering menyertai luka bakar serta
menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa hal yang dapat
mecegah atau mengurangi terjadinya kontraktor antara lain:
1) Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini

18
 2) Latihan ROM baik pasif maupun aktif
3) Presure garmen yaitu pakaian yang dapat memberikan tekanan yang be
rtujuan menekan timbulnya hipertrofi scar
c. Multiple Organ Dysfunction Syndrome/ MODS) didefinisikan sebagai
adanya fungsi organ yang berubah pada pasien yang sakit akut, sehingga
homeostasis tidak dapat dipertahankan lagi tanpa intervensi. Disfungsi
dalam MODS melibatkan >2 sistem organ

7. Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau
radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44℃ tanpa
kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap
drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang
kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh darah ini
mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah, dalam
hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar
ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyelutruh,
penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik.
Volume cairan iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan
syok.
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem
yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh
darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan protein),
sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler
menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan
hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan
perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan
mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi organ-

19
organ penting seperti: otak, kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan
neurologi yang dapat mengakibatkan kegagalan organ multi sistem.

20
Sumber : Hudak & Gallo dalam Wafiyah ( 2015)

21
8. Komplikasi
Menurut Lutfiyani (2014) komplikasi yang sering dialami oleh klien luka
bakar yang luas antara lain:
a. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka
bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
b. Sepsis
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah
terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat
mengakibatkan sepsis.
c. Pneumonia
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga
rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
d. Gagal ginjal akut
Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke
ginjal.
e. Hipertensi jaringan akut
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka
bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bisa diatasi dengan tindakan tertentu.
f. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan.
g. Dekubitus
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang
cenderung bedrest terus.

9. Penatalaksanaan
Beberapa managemen luka bakar yang dapat dilakukan menurut Huda &
Kesuma (2016) adalah sebagai berikut :
a. Keperawatan
1) Penanganan awal ditempat kejadian

22
 Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan
biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling–guling atau
bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera
korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar
berada di ruangan tertutup, buka pakaian dan perhiasan yang
dikenakan korban, kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan
pernafasan korban dan oksigen bila diperlukan, beri pendinginan
dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C selama
15–20 menit segera setelah terjadinya luka bakar, jika penyebab luka
bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak–banyaknya
untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya, kaji kesadaran, keadaan
umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang
menyertai luka bakar, segera bawa korban ke rumah sakit untuk
penanganan lebih lanjut
a) Penanganan luka bakar di unit gawat darurat
(1) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A: Airway (jalan
nafas), B: Breathing (pernafasan), C: Circulation (sirkulasi)
(2) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
(3) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran
pernafasan
(4) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar
seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti
diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll)
(5) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II/III
biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)
(6) Pasang kateter urin
(7) Pasang NGT juka diperlukan
(8) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
b) Perawatan luka
(1) Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon: NaCl = 1 : 100)

23
 (2) Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi
yang mengganggu pergerakan
c) Selimuti pasien dengan selimut steril
d) Pemberian obat-obatan (kolaborasi dengan dokter)
e) Mobilisasi secara dini
f) Pengaturan posisi
b. Rehabilitasi
1) Terapi psikiater
Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis maka
perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pasien
mengatasi masalah psikisnya, namun bukan berarti menggantikan peran
perawat dalam memberikan support dan empati, sehingga diharapkan
pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat kembali
kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi.Hal lain yang perlu diingat bahwa
sering kali pasien mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau
mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang gangguan mental
atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi lebih lanjut oleh
psikiatris
2) Terapi fisioterapis
Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik namun
secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga
pasien tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag
mengalami luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai komplikasi
terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi kontraktur dan defisit fungsi
tubuh. Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan
kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama dengan
anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien luka bakar akan
mendapatkan latihan yang sesuai dengan kebutuhan fisiknya. Dengan
pemberian latihan sedini mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai

24
 dengan keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat
dicegah atau diminimalkan.
3) Terapi nutrisi
Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi
yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, lemak, dan
lain-lain tapi terutama juga dalam hal pemenuhan makanan dan cara
penyajian yang menarik karena hal ini akan sangat mempengaruhi nafsu
makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat serta menu yang
variatif, diharapkan pasien dapat mengalami proses penyembuhan luka
secara optimal.Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi
pada pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam
memberikan motivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya maka
diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien terpenuhi.
c. Medis
1) Pemberian terapi cairan intravena
Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien :
a) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran
b) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan
tirode
c) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%
Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus
ditentukan secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan
diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan
ini. Pemberian cairan ada beberapa formula :
a) Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : % luas
luka bakar x BB (kg) x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan ½ nya 16 jam
berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan.
Resusitasi cairan : Baxter.
(1) Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

25
 (2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
(3) Kebutuhan faal :
o < 1 tahun : BB x 100 cc
o 1 – 3 tahun : BB x 75 cc
o 3 – 5 tahun : BB x 50 cc
o ½ à diberikan 8 jam pertama
o ½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
(4) Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
(5) Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
b) Formula Evans
(1) Cairan yang diberikan adalah saline
(2) Elektrolit dosis : 1cc x BB kg x % luka bakar
(3) Koloid dosis : 1cc x Bb kg x % luka bakar
(4) Glukosa : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
c) Formula Brook
(1) Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
(2) Elektrolit : 1,5cc x BB kg x % luka bakar
(3) Koloid : 0,5cc x Bb kg x % luka bakar
(4) Dektros : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
d) Formula farkland
(1) Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
(2) Elektrolit : 4cc x BB kg x % luka bakar
2) Terapi obat-obatan topical
Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien luka
bakar antara lain:

26
 a) Mafenamid Acetate (sulfamylon)
Indikasi: Luka dengan kuman pathogen gram positif dan negatif, terapi
pilihan untuk luka bakar listrik dan pada telinga.
Keterangan: Berikan 1-2 kali per hari dengan sarung tangan steril,
menimbulkan nyeri partial thickness burn selama 30 menit, jangan
dibalut karena dapat merngurangi efektifitas dan menyebabkan
macerasi.
b) Silver Nitrat
Indikasi: Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen dan infeksi
candida, digunakan pada pasien yang alergi sulfa atau tosix epidermal
nekrolisis.
Keterangan: Berikan 0,5% balutan basah 2-3 kali per hari, yakinkan
balutan tetap lembab dengan membasahi setiap 2 jam.
c) Silver Sulfadiazine
Indikasi: Spektrum luas untuk microbial pathogen ; gunakan dengan
hati- hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
Keterangan: Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung steril, biarkan
luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril.
d) Povidone Iodine (Betadine)
Indikasi: Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif, candida
albican dan jamur.
Keterangan: Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep, mudah
digunakan dengan sarung tangan steril, mempunyai kecenderungan
untuk menjadi kerak dan menimbulkan nyeri, iritasi, mengganggu
pergerakan dan dapat menyebabkan asidosis metabolic (Kartika,
2011).

10. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Huda dan Kesuma (2016) ada beberapa pemeriksaan penunjang
yang perlu dilakukan pada klien luka bakar diantaranya sebagai berikut :

27
a. Hematokrit awal peningkatan menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan
dnegan perpidahan kehilangan cairan
b. Hemoglobin, trombosit menurun menunjukkan kehilangna volume dan
plasma darah
c. Leukosit meningkat menunjukkan ada terjadi inflamasi
d. Kalium meningkat karena cedera jaringan/kerusakan eritrosit dan
penurunan fungsi ginjal
e. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air
f. Alkalin fosfat meningkat sehubungan dengan perpindahan ciran
interstitial/ gangguan pompa natrium
g. Urine adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukkan kerusan
jaringan dalam dan kehilngan protein
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal
i. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan
j. Foto rotgen dada untuk memastikan cedera inflamasi
k. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/distritmia pada luka
bakar listrik
l. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
m. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
n. CPV untuk mnegetahui tekanan vena cendtral yang diperlukan pada luka
bakar> 30% dewasa dan > 20% pada anak-anak.

28
B. Konsep Keperawatan
1. Melakukan management triage
Spot check
25% UGD menggunakan sistem ini, perawat mengkaji dan
mengklasifikasikan pasien dalam waktu 2-3 menit. Sistem ini memungkinkan
identifikasi segera.
4 kategori pengambilan keputusan yaitu dengan menggunakan warna
hartu/status sebagai tanda klasifikasi yaitu Merah (Emergen), kuning (Urgen),
hijau (non Urgen), hitam (Expectant).
a. Merah (Emergent)
Yaitu korban-korban yang membutuhkan stabilisasi segera. Yaitu kondisi
yang mengancam kehidupan dan memerlukan perhatian segera.
Contoh:
1) Syok oleh berbagai kausa
2) Gangguan pernapasan
3) Trauma kepala dengan pupil anisokor
4) Perdarahan eksternal massif
b. Kuning (Urgent)
Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi perawatan dapat
di tunda sementara. Kondisi yang merupakan masalah medisyang
disignifikan dan memerlukan penata laksanaan sesegera mungkin. Tanda-
tanda fital klien ini masih stabil.
Contoh:
1) Fraktur multiple
2) Fraktur femur/pelvis
3) Korban dengan resiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma,
obdomen berat)
4) Luka bakar luas
5) Gangguan kesadaran/trauma kepala
6) Korban dengan status yang tidak jelas.

29
 Semua korban dengan kategori ini harus di berikan infus, pengawasan
ketat terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dan berikan
perawatan sesegera mungkin.
c. Hijau (Non urgent)
Yaitu kelompok korban yang tidak memerlukan pemeriksaan dan
perawatan segera.
d. Hitam (Expectant)
Korban yang meninggal dunia atau yang berpotensi untuk meninggal
dunia. Kurang dari 6%, memakai sistem empat kelas yaitu:
1) Kelas I : kritis (mengancam jiwa, ekstremitas, penglihatan atau
tindakan segera).
2) Kelas II: Akut (terdapat perubahan yang signifikan, tindakan segera
mungkin).
3) Kelas III: Urgent (signifikan, tikdakan pada waktu yang tepat)
4) Kelas IV: Non Urgent (tidak terdapat resiko yang perlu segera di
tangani)
Kurang dari 10%, digunakan sistem 5 tingkat yaitu:
1) Kritis Segera Henti jantung
2) Tidak stabil 5-15 menit Fraktur mayor
3) Potensial tidak stabil 30-60 menit Nyeri abdomen
4) Stabil 1-2 jam Sinusitis
2. Data Umum
Berisi mengenai identitas pasien yang meliputi nama, umur, No.RM, jenis
kelamin, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, jam
datang, jam diperiksa, tipe kedatangan dan informasi data.
3. Keadaan Umum
Pada pasien luka bakar dengan gawat darurat yang berisi tentang observasi
umum mengenai penghentian proses luka bakar dan pemeriksaan status ABC
(Airway, Breathing dan Circulation) (Pamela, 2011).

30
4. Pengkajian Primary Survey
a. Airway: mengkaji ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas, sumbatan total
atau sebagian, distress pernafasan, ada tidaknya aliran udara dan adanya
gangguan pada jalan nafas misalnya edema tipe torniket pada daerah leher
yang dapat menyumbat pernafasan (Karika, 2011).
Masalah airway yang timbul pada pasien luka bakar yaitu pasien sulit
bernafas, terdapat edema di jalan nafas, batuk, suara serak, stridor,
takipne, dispnea, agitasi adanya sputum mengandung karbon (Pamela,
2011).
b. Breathing: mengkaji adanya henti nafas dan adekuatnya pernafasan,
frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada(naik turunnya dinding dada),
suara pernafasan melalui hidung atau mulut, merasakan udara yang
dikeluarkan dari jalan nafas (Kartika, 2011).
Masalah breathing yang timbul pada pasien luka bakar yaitu terganggunya
ekspansi dada akibat adanya krustal tebal pada luka bakar derajat 3 yang
mengelilingi dada, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pasien sulit
bernafas, RR > 24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan
pendek, suara nafas wheezing (Pamela, 2011).
c. Circulation: mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan
adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan keteraturan,
warna kulit dan kelembaban, tanda-tanda perdarahan eksternal, tanda-
tanda jejas atau trauma.
Masalah circulation yang timbul pada pasien luka bakar yaitu peningkatan
curah jantung dalam beberapa menit pertama cedera, nadi tidak dapat
diraba, tingkat kesadaran menurun (Pamela, 2011).
d. Disability: mengkaji kondisi neuromuskular pasien, keadaan status
kesadaran(GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
Pada pasien luka bakar yang diakibatkan oleh luka bakar listrik dapat
terjadi penurunan kesadaran, paralisis motorik, disorientasi dan defisit
sensorik (Lalani, 2013).

31
 e. Exposure and environment control: pemaparan dan kontrol lingkungan
tentang kondisi pasien secara umum (Kartika, 2011).
5. Pemeriksaan Secondary Survey
SAMPLE
a. Sign and Symptom
Megkaji tanda dan gejala kondisi pasien pada saat dating ke RS (Bila
nyeri, pengakjian PQRST)
b. Allergies
Mengkaji apakah pasien memiliki alergi terhadap obat-obatan dan
makanan
c. Medications/pengobatan terakhir
Mengkaji apakah pasien dalam kondisi sakit dan sedang menjalani
pengobatan, atau pengobatan terakhir yang dijalani pasien
d. Past medical history
Riwayat penyakit dahulu yang diderita oleh pasien
e. Last oral intake
Makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien terakhir sebelum datang
ke rs
f. Event
Kejadian atau peristiwa yang dialami pasien hingga masuk rs.
g. Pengalaman pembedahan
h. Riwayat Penyakit sekarang
i. Pemeriksaan fisik
1) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan

32
 dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
4) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syoklistrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri;
sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung
pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

33
8) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
9) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka.
10) Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantungsehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
11) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
12) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara
umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
13) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada

34
 proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

C. Diagnosa Keperawatan
Menurut Brunner & suddart 2001 diagnosa keperawatan Luka Bakar sebagai
berikut :
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan
efek inhalasi asap
2) Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
3) Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barrier kulit dan
terganggunya respon imun
4) Nyeri yang berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka
dan penanganan luka
5) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka
6) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema serta rasa nyeri
pada luka bakar dan kontraktur persendian
7) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar
8) Kurang pengetahuan mengenai proses luka bakar

D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil :
Ketidakefektifan Pemeliharaan saluran - Pertahankan kepatenan - Jalan napas yang
bersihan jalan napas yang paten dan jalan napas melalui paten sangat
nafas yang bersihan saluran napas pemberian posisi pasien krusial untuk

35
berhubungan adekuat yang tepat, fungsi respirasi
dengan edema KH : - jalan napas pembuangan sekresi, - Kelembaban akan
dan efek inhalasi paten dan jalan napas mengencerkan
asap - Frekuensi artifikasi bila di secret dan
respirasi, pola dan perlukan mempermudah
bunyi napas - Berikan oksigen yang ekspektorasi
normal telah dilembabkan - Aktivitas ini
- Dorong pasien agar meningkatkan
mau membalikan tubuh mobilitas dan
dan batuk napas dalam. pembungan sekresi
Kurang volume Pemulihan - Amati tanda-tanda vital - hipovolemia
cairan yang keseimbangan cairan dan waspada terhadap merupakan risiko
berhubungan dan elektrolit yang hipovelemia atau utama yang segera
dengan optimal dan perfusi kelebihan beban cairan terdapat sesudah
peningkatan organ-organ vital - Pantau haluaran urin luka bakar.
permeabilitas KH : - kadar elektrolit sedikitnya dan - Haluaran urin dan
kapiler dan serum berada dalam menimbang berat badan berat badan
kehilangan lewat batas normal pasien setiap hari memberikan
evaporasi dari - Frekuensi jantung - Pertahankan pemberian informasi tentang
luka bakar kurang dari 120 cairan infus dan perfusi renal,
denyut/menit mengatur tetesannya kecukupan
- Memperlihatkan pada kecepatan yan penggantian
sensorium yang tepat sesuai dengan cairan, dan
jernih program medik kebutuhan status
- Mengeluarkan - Amati gejala defisiensi cairan
urin yang jernih atau kelebihan kadar - Pemberian cairan
dan berwarnah natrium, kalium, yang adekuat
kuning dengan kalsium, fosfor dan diperlukan untuk
berat jenis dalam bikarbonat mempertahankan

36
 batas normal - Naikan bagian kepala keseimbangan
tempat tidur pasien dan cairan dan
tinggikan ektermitas elektrolit serta
yang terbakar perfusi organ-
organ vital adekuat
- Perubahan yang
cepat pada status
cairan dan
elektrolit mungin
terjadi dalam
periode luka bakar
- Peninggian akan
meningkatkan
aliran balik darah
vena
Risiko terhadap Tak adanya infeksi - Gunakan tindakan - Teknik aseptik
infeksi yang yang lokasi atau asepsis dalam semua akan
berhubungan sistemik aspek perawatan pasien meminimalkan
dengan KH : - kultur luka - Singkirkan tanaman risiko kontaminasi-
hilangnya barrier memperlihatkan dan bunga dalam air silang dan
kulit dan jumlah bakteri yang dari kamar pasien penyebarluasan
terganggunya minimal kontaminasi
respon imun - Hasil kultur bakteri
darah, urin dan - Inspeksi luka untuk - Air yang
sputum normal mendekteksi tanda- menggenang
- Tidak adanya tanda infeksi merupakan sumber
tanda-tanda dan - Berikan antibiotic potensial bagi
gejala yang sesuai dengan yang di pertumbuhan
menunjukan berikan dokter - Tanda-tanda

37
 infeksi dan sepsis - Lakukan penggantian tersebut
linen dan membantu menunjukan
pasien dalam infeksi local
memelihara hygiene - Antibiotik akan
perorangan mengurangi
- Laporkan kepada jumlah bakteri
dokter jika terjadi - Tindakan ini
penurunan bising usus, mengurangi
- Berikan cairan preparat potensial
vasoaktif sesuai dengan kolonisasi bakteri
ketentuan medik, kaji pada luka bakar
respon - Tanda-tanda ini
dapat menunjukan
sepsis
- Preparat digunakan
untuk
mempertahankan
perfusi jaringan
dalam keadaan
sepsis
Nyeri yang Penguranagan atau - Kaji tingkat nyeri - Data-data hasil
berhubungan pengendalian rasa dengan skala nyeri. pengkajian nyeri
dengan serabut nyeri - Jelaskan pada pasien akan memberiksn
saraf yang KH : - menyatakan mengenai perjalanan informasi dasar
terbuka, rasa nyeri yang nyeri yang lazim terjadi untuk mengkaji
kesembuhan luka minimal pada kesembuhan luka respons terhadap
dan penanganan - Tidak dan berbagai pilihan intervensi
luka memberikan untuk mengendalikan - Pengetahuan akan
petunjuk nyeri mengurangi rasa

38
 fisiologik atau - Berikan preparat takut terhadap hal-
nonverbal bahwa analgetik sebelum rasa hal yang tidak di
rasa nyerinya nyeri bertambah parah ketahui dan
sedang atau berat - Berikan intruksi dan menyampaikan
- Dapat tidur tanpa membantu pasien berbagai cara
terganggunya rasa dalam melaksanakan pengendalian nyeri
nyeri teknik relaksasi, pada pasien
- Melaporkan imajinasi dan distraksi - Rasa nyeri lebih
bahwa kulit terasa - Kaji dan catat respons mudah
nyaman tanpa pasien terhadap dikendalikan jika
rasa gatal atau intervensi diatasi sebelum
kencang nyeri bertambah
parah
- Tidakan
nonfarmakologik
untuk mengatasi
nyeri akan
memberikan
berbagai cara
intervensi yang
dapat mengurangi
sensasi nyeri
- Respon pasien
akan membantu
kita untuk
memastikan teknik
pengendalian nyeri
yang terbaik bagi
pasien

39
Kerusakan Integritas kulit tampak - Bersihkan luka, tubuh - Pembersihan setiap
integritas kulit membaik dan rambut setiap hari hari akan
yang KH : - kulit secara - Laksanakan perawatan mengurangi
berhubungan umum tampak utuh luka sesuai dengan potensi kolonisasi
dengan luka dan bebas dari tanda- preskripsi medic bakteri
bakar terbuka tanda infeksi, tekanan - Cegah penekanan, - Perawatan akan
dan trauma infeksi dan mobilitas mempercepat
- Luka yang pada autograft kesembuhan luka
terbuka berwarna - Laksanakan perawatan - Tindakan ini akan
merah muda, lokasi donor mempercepat
memperlihatkan - Berikan dukungan pelekatan graft dan
bebas dari infeksi nutrisi yang memadai kesembuhan
- Luka yang baru - Kaji luka. Laporkan - Perawatan akan
sembuh teraba tanda-tanda mempercepat
lunak dan licin kesembuhan yang kesembuhan pada
- Kulit terlumasi buruk. lokasi donor
dan elatis - Nutrisi yang
memadai sangat
penting untuk
pembentukan
granulasi yang
normal dan
kesembuhan
- Intervensi dini
untuk mengatasi
kesembuhan luka.
Luka bakar yang
menjalani
pencengkokan

40
 kulit atau yang
baru sembuh
sangat rentan
terhadap trauma
Kerusakan Pencapaian mobilitas - Atur posisi pasien - Pengaturan posisi
mobilitas fisik fisik yang optimal dengan seksama untuk yang benar akan
yang KH : - bertambah mencegah posisi yang mengurangi risiko
berhubungan berat setiap hari terfiksasi pada daerah terjadinya
dengan edema setelah sebelumnya tubuh yang terbakar kontraktur fleksi
serta rasa nyeri mengalami penurunan - Laksanakan latihan - Latihan rentang
pada luka bakar berat badan rentang gerak beberapa gerak akan
dan kontraktur - Turut kali sehari meminimalkan
persendian berpartisipasi - Batu pasien untuk otot
dalam aktivitas duduk dan ambulansi - Mobilitas dini
sehari-hari dini mendorong
- Memenuhi - Gunakan bidai dan alat- peningkatan
seluruh alat latihan yang pemakaian otot-
kebutuhan nutrisi dianjurkan otot
yang di perlukan - Dorong perawatan - Alat-alat tersebut
lewat asupan oral mandiri sampai taraf mendorong
sehari yang sesuai dengan aktivitas pasien
kemampuan pasien sementara posisi
sendi yang benar
tetap
dipertahankan
- Perawatan mandiri
akan mampercepat
kemandirian
maupun

41
 peningkatan
aktivitas
Perubahan Pencapaian proses - Kaji persepsi pasien - Data-data hasil
proses keluarga pasien/keluarga yang dan keluarganya penilaian
yang tepat terhadap dampak luka memberikan
berhubungan KH : - pasien bakar pada fungsi informasi dasar
dengan luka mengutarakan dengan keluarga untuk perencanaan
bakar kata-kata perasaannya - Tujukan keinginan perawatan
yang berkenan dalam untuk mendengarkan, - Sikap yang
interaksi keluarga berikan dukungan yang empatik
- Keluarga realitis memudahkan
menyatakan - Rujuk keluarga pada pasien untuk
bahwa kebutuhan unit pelayanan social mengutarakan
mereka terpenuhi dan sumber-sumber keprihatiannya
pendukung lainnya jika dengan kata-kata
diperlukan - Kolaborasi
- Jelaskan strategi koping membantu
yang lazim dalam mengatasi
menghadapi luka bakar keprihatianan
kepada keluarga. secara
Bicarakan cara-cara konprehensif
gunakan untuk
mendukung pasien - Penjelasan
membantu
mengurangi
ansietas terhadap
hal-hal yang tidak
diketahui dan
mempermudah

42
 intervensi yang
tepat oleh keluarga
terhadap pasien
Kurang Pasien dan keluarga - Kaji kesiapan pasien - Terbatasnya
pengetahuan mengungkapkan dan keluarganya untuk pendidikan
mengenai proses pemahaman belajar mengurangi
luka bakar penanganan luka bakar - Pantau pengalaman kemampuan pasien
KH : - menyatakan pasien dan keluarga dan kelurganya
dasar pemikiran untuk yang berhubungan untuk menerima
berbagai aspek dengan perawatan di informasi
penanganan yang rumah sakit dan - Informasi ini
berbeda penyakitnya memberikan data-
- Pasien dan - Tinjau proses data dasar untuk
keluarga turut penanganan luka bakar penjelasan dan
berpartisipasi bersama pasien dan indiaksi yang
dalam menyusun keluarganya menunjukan
rencana - Jelaskan pentingnya harapan pasien
penatalaksanaan partisipasi pasien dalam serta keluarganya
jika di perlukan. perawatan untuk - Mengetahui apa
memperoleh hasil-hasil yang akan terjadi
yang optimal mempersiapkan
- Jelaskan lama waktu pasien dan
yang diperlukan untuk keluarganya dalam
sembuh dari luka bakar menghadapi
kejadian
mendatang
- Informasi ini
memberikan arah
yang spesifik

43
 kepada pasien
- Kejujuran
meningkatkan
harapan realitis

44
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Seorang wanita usia 30 tahun masuk ke ugd dengan kondisi luka bakar derajat II 20%
di bagian dada dan lengan kiri. Tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nafas: 30
x/menit (dalam), nadi 100 x/menit, berat badan pasien 60 kg.

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Usia : 30 Tahun
2) Status perkawinan : kawin
3) Pekerjaan : Buruh Pabrik
4) Agama : Islam
5) Suku : Sunda
6) Diagnosa Medis : Luka bakar Derajat II
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. B
2) Umur : 35 tahun
3) Hubungan dengan pasien : Suami
4) Pendidikan : SMP
2. Pengkajian Primer
a) Airway :
Sputum : tidak ada
Suara nafas : tidak ada
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
b) Beathing
Sesak dengan :
Menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 30x/menit
Irama : tidak teratur
Kedalaman : dalam

45
 Batuk : tidak produktif
Sputum : tidak ada
Warna : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
Bunyi nafas : tidak ada
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
c) Circulation
Sirkulasi perifer
Nadi : 100x/menit
Irama : teratur
Denyut : Kuat
TD : 100/60 mmHg
Ektremitas : hangat
Warna Kulit : Pucat
Nyeri dada : tidak ada
CRT : > 2 detik
Edema : iya
Lokasi edema
Tangan atas kiri
Eliminasi dan cairan
BAK : 4x/hari
Jumlah : sedang
Warna : putih
Rasa sakit : tidak ada
BAB : 1x/hari
Diare : tidak ada
Turgor : buruk
Mukosa : kering
Suhu : 37.2 ℃
Masalah keperawatan : Kekurangan volume cairan

46
 d) Disability
Tingkat kesadaran : composmentis
Pupil : isokor
Reaksi terhadap cahaya
Kanan : positif
Kiri : positif
GCS : EyeVerbalMotorik = 4-5-6
Nilai kekuatan otot
5 4

5 5
Masalah keperawatan :Tidak ada
e) Exposure
Terdapat perubahan warna kulit pada bagian ekstremitas dan dada pasien
Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas kulit
3. Pengkajian Sekunder
a. keluhan utama : klien mengeluh nyeri dan belum bisa menggerakan
ektermitasnya akibat kebakaran pabrik 3 minggu yang lalu
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
P : akibat kebakaran pabrik 3 minggu lalu
Q : seperti terbakar
R : Pada lengan kiri, dan dada
S : 6 (sedang)
T : Kadang-kadang
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius seperti DM, Hipertensi dan
lainnya. Pasien tidak pernah melakukan operasi dan tidak ada alergi
terhadap obat-obatan
d. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius.

47
 e. Riwayat psikososial dan spiritual
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Status
pasien dalam keluarga adalah kepala rumah tangga.pasien merasa puas
terhadap posisi dan jenis kelaminnya, pasien ingin melanjutkan tugasnya
sebagai kepala keluarga, pasien ingin kembali kerumah dan bertemu
keluarga dan tetangganya, pasien berharap lukanya cepat sembuh.
Hubungan pasien dengan keluarganya baik,pasien sering mendapatkan
dukungan dari keluarga, pasien yakni terhadap kesembuhannya, persepsi
dari penyakit hanya cobaan.
4. Pengkajian Fisik
Kesadaran (GCS) : Compos Mentis
Nadi : 100 x/ menit
Respirasi rate : 30 x/menit
Suhu : 37.2 o C
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
a) Kepala dan Rambut
- Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun simetris, kulit kepala sedikit kotor,
warna rambut hitam
- Wajah berbentuk oval dan warna kulit sawo matang
b) Mata : pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva tampak merah
muda, dan sclera putih, pergerakan bola mata normal, ketajaman
penglihatan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu.
c) Telinga : bentuk telinga normal, ketajaman pendengaran normal, secret
tidak ada, serum dalam batas normal
d) Hidung : bentuk hidung normal, ketajaman penciuman normal karena
klien dapat membedakan bau wangi dan busuk.
e) Mulut : mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal, tidak ada
kelainan , lidah tampak kotor,gigi tampak kotor dan adanya caries
f) Leher : tidak Adanya pembengkakan, tidak adanya benjolan, tidak
adanya JVP, tidak adanya kesulitan menelan

48
 g) Dada : adanya luka bakar di thorax posterior derajat II 18 %
h) Abdomen : bentuk abdomen normal simetris kanan/kiri, tidak adanya
massa
i) Genital : bentuk alat kelamin normal, tidak adanya kelainan
j) Ekstremitas Atas dan Bawah : terdapatnya luka bakar di ekstermitas
superior derajat II 9 %

2. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : - pasien mengatakan Bahan kimia, suhu Ketidakefektifan pola
nafasnya terasa radikal, listrik nafas
sesak
Do : Luka Bakar
 pasien tampak sesak (Biologis)
 adanya penggunaan
ototbantu pernafasan Asap terhirup
 frekuensi nafas
30x/menit Trauma inhalasi

 Irama nafas : cepat

 Kedalaman : dalam CO2 meningkat

 TD : 100/60 mmHg
Hipoksia
 Nadi : 100x/menit
 Suhu : 36℃
Ketidakefektifan pola
nafas

49
Ds : - pasien mengatakan Bahan kimia, suhu Kekurangan volume
badannya terasa radikal , listrik cairan
dingin dan lemas
Do : Luka Bakar
 Akral tampak dingin ,
pucat dan basah
 Hb : 12 g/dl Kerusakan kulit
 TD : 100/60 mmHg
 Respirasi : 30x/menit Penguapan

 Nadi : 100x/menit
 Tempt : 36℃ Peningkatan pembuluh
darah

Ekstravasasi cairan
(H2O2, Elektrolit)

Tahan onkotik menurun

Cairan intravascular
menurun

Kekurangan volume
cairan

50
Ds : - pasien mengatakan Luka bakar Nyeri Akut
nyeri pada daerah
luka bakar Kerusakan jaringan
Do :
 keadaan umun pasien Pengeluaran histamine
tampak sakit sedang dan bradikinin
 adanya luka bakar pada
daerah bagian dada, dan Perasangan nosiptor
tangan sebelah sinistra
 Kesadaran Saraf aferen
composmentis Memasuki ambang nyeri

 PQRST :
 P: Luka bakar derajat II Nyeri

 Q : perih, panas seperti

disayat-sayat
 R : diare lengan kiri dan
dada
 S : skala 6 (sedang)
 T : nyeri hilang timbul
 Klien tampak menahan
rasa sakit tersebut
 TTV :
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
Tempt : 36℃

51
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan trauma inhalasi
2. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
3. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar

C. Intervensi dan Rasional

Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil :
Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Kaji tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital
pola nafas tindakan keperawatan dan distress pernafasan untuk mnegetahui
berhubungan selama 30 menit pola - Pertahankan kepatenan keadaan umum
dengan edema napas adekuat jalan napas melalui - Jalan napas yang
dan efek inhalasi KH : pemberian posisi pasien paten sangat
asap - tidak terjadi distress yang tepat. krusial untuk
pernafasan - Berikan oksigen yang fungsi respirasi
- Frekuensi respirasi, telah dilembabkan - Kelembaban akan
pola dan bunyi - Dorong pasien agar mengencerkan
napas normal mau membalikan tubuh secret dan
( Frekuensi : 16- dan batuk napas dalam. mempermudah
20x/ menit, tidak - Kolaborasi dengan ekspektorasi
terdapat suara nafas dokter dalam - Aktivitas ini
tambahan ) pemberian medikasi meningkatkan
- Tidak ada mobilitas dan
penggunaan otot pembungan sekresi
bantu pernafasan

52
Kurang volume Pemulihan - Amati tanda-tanda vital - Memberikan
cairan yang keseimbangan cairan dan waspada terhadap pedoman untuk
berhubungan dan elektrolit yang perhatikan penggantian cairan
dengan optimal dan perfusi pengisian kapiler dan dan mengkaji
peningkatan organ-organ vital kekuatan nadi perifer. respon kardiovask
permeabilitas KH : - Pantau haluaran urin uler
kapiler dan - kadar elektrolit dan berat jenis, - Secara umum
kehilangan lewat serum berada observasi warna dan penggantian cairan
evaporasi dari dalam batas hemates sesuai indikasi harus difiltrasi
luka bakar normal - Pertahankan pemberian untuk meyakinkan
- Frekuensi jantung cairan infus dan rata-rata haluaran
kurang dari 100 mengatur tetesannya urine 30-50 ml /
x/menit pada kecepatan yan jam (pada orang
- Mukosa yang tepat sesuai dengan dewasa). Urine
lembab program medik bisa tampak merah
- Mengeluarkan - Amati gejala defisiensi sampai hitam pada
urin yang jernih atau kelebihan kadar kerusakan otot
dan berwarnah natrium, kalium, massif sehubungan
kuning dengan kalsium, fosfor dan dengan adanya
berat jenis dalam bikarbonat darah dan
batas normal - Naikan bagian kepala keluarnya
tempat tidur pasien dan mioglobin
tinggikan ektermitas - Haluaran urin dan
yang terbakar berat badan
- Kolaborasi kateter memberikan
urine informasi tentang
perfusi renal,
kecukupan
penggantian

53
 cairan, dan
kebutuhan status
cairan
- Pemberian cairan
yang adekuat
diperlukan untuk
mempertahankan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit serta
perfusi organ-
organ vital adekuat
- Perubahan yang
cepat pada status
cairan dan
elektrolit mungin
terjadi dalam
periode luka bakar
- Peninggian akan
meningkatkan
aliran balik darah
vena
- Memungkinkan
observasi ketat
fungsi ginjal dan
menengah stasis
atau reflek urine,
potensi urine
dengan produk sel

54
 jaringan yang
rusak dapat
menimbulkan
disfungsi dan
infeksi ginjal.
Nyeri yang Penguranagan atau - Kaji tingkat nyeri - Data-data hasil
berhubungan pengendalian rasa dengan skala nyeri. pengkajian nyeri
dengan serabut nyeri - Jelaskan pada pasien akan memberiksn
saraf yang KH : mengenai perjalanan informasi dasar
terbuka, - menyatakan rasa nyeri yang lazim terjadi untuk mengkaji
kesembuhan luka nyeri yang minimal pada kesembuhan luka respons terhadap
dan penanganan - Tidak dan berbagai pilihan intervensi
luka memberikan untuk mengendalikan - Pengetahuan akan
petunjuk nyeri mengurangi rasa
fisiologik atau - Berikan preparat takut terhadap hal-
nonverbal bahwa analgetik sebelum rasa hal yang tidak di
rasa nyerinya nyeri bertambah parah ketahui dan
sedang atau berat - Berikan intruksi dan menyampaikan
- Dapat tidur tanpa membantu pasien berbagai cara
terganggunya rasa dalam melaksanakan pengendalian nyeri
nyeri teknik relaksasi, pada pasien
- Melaporkan imajinasi dan distraksi - Rasa nyeri lebih
bahwa kulit terasa - Kaji dan catat respons mudah
nyaman tanpa pasien terhadap dikendalikan jika
rasa gatal atau intervensi diatasi sebelum
kencang - Kolaborasi dengan nyeri bertambah
dokter dalam parah
pemberian medikasi - Tidakan
analgesik nonfarmakologik

55

D. Implementasi
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan edema
dan efek inhalasi asap
Kurang volume cairan yang
berhubungan dengan
peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat
untuk mengatasi
nyeri akan
memberikan
berbagai cara
intervensi yang
dapat mengurangi
sensasi nyeri
- Respon pasien
akan membantu
kita untuk
memastikan teknik
pengendalian nyeri
yang terbaik bagi
pasien
Implementasi
- Mengkaji tanda-tanda vital dan distress pernafasan
- Pertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian
posisi pasien yang tepat.
- Berikan oksigen yang telah dilembabkan
- Dorong pasien agar mau membalikan tubuh dan batuk
napas dalam
- Berkolaborasi dengan dokter alam pemberian medikasi
- Mengamati tanda-tanda vital dan waspada terhadap
perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer.
- Memantau haluaran urin dan berat jenis, observasi
warna dan hemates sesuai indikasi
56
evaporasi dari luka bakar
Nyeri berhubungan dengan
kerusakan jaringan sekunder
dari cedera luka bakar
E. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan edema dan efek
inhalasi asap
- Mempertahankan pemberian cairan infus dan mengatur
tetesannya pada kecepatan yan tepat sesuai dengan
program medik
- Mengamati gejala defisiensi atau kelebihan kadar
natrium, kalium, kalsium, fosfor dan bikarbonat
- Menaikan bagian kepala tempat tidur pasien dan
tinggikan ektermitas yang terbakar
- Berkolaborasi menegenai pemasangan kateter urine
- Mengkaji tingkat nyeri dengan skala nyeri. Amati
indikator nonverbal yang menunjukan rasa nyeri
- Menjelaskan pada pasien perjalanan nyeri yang lazim
terjadi pada kesembuhan luka dan berbagai pilihan untuk
pengendalian nyeri
- Memberikan preparat analgetik sebelum nyeri bertambah
parah
- Memberikan intruksi dan membantu pasien dalam
melaksanakan teknik relaksasi, imajinasi dan distrkasi
- Berkolaborasi dnegan dokter dalam pemberian medikasi
analgesic
Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Paraf
(SOAP)
S : pasien mengatakan
sudah tidak terlalu
sesak
O:
- Keadaan umum masih
57
 lemah
- Frekuensi nafas 22x/
menit
- Irama nafas teratur
- Tidak terdapat disstres
pernafasan
- Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
- Mengkaji tanda-
tanda vital dan
distress pernafasan
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas melalui
pemberian posisi
pasien yang tepat.
- Berikan oksigen
yang telah
dilembabkan
- Dorong pasien agar
mau membalikan
tubuh dan batuk
napas dalam
- Berkolaborasi
dengan dokter alam

58
 pemberian medikasi
Kekurangan volume S : pasien mengatakan
cairan berhubungan tidak ada rasa haus
dengan peningkatan hanya sedikit
permeabilitas kapiler dan lemas
kehilangan lewat O:
evaporasi dari luka bakar - Klien terpasang
infus RL
- Nadi : 89 x/menit
- Temp : 36,8 ℃
- Output urin 100cc
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
- Mengamati tanda-
tanda vital dan
waspada terhadap
perhatikan
pengisian kapiler dan
kekuatan nadi perifer.
- Memantau haluaran
urin dan berat jenis,
observasi warna dan
hemates sesuai
indikasi
- Mempertahankan
pemberian cairan
infus dan mengatur

59
 tetesannya pada
kecepatan yan tepat
sesuai dengan
program medik
- Mengamati gejala
defisiensi atau
kelebihan kadar
natrium, kalium,
kalsium, fosfor dan
bikarbonat
- Menaikan bagian
kepala tempat tidur
pasien dan tinggikan
ektermitas yang
terbakar
- Berkolaborasi
menegenai
pemasangan kateter
urine

Nyeri berhubungan S : pasien mengatakan

dengn kerusakan jaringan
sekunder dari cedera luka
bakar
nyeri masih sedikit
pada luka
O:
- skala nyeri
berkurang 4 (sedang)
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 22 x/menit
- TD : 110/60 mmHg
- Tempt 36.8 ℃

60
 A : masalah teratasi
sebagian
P P : intervensi
dilanjutkan
- Mengkaji tingkat
nyeri dengan skala
nyeri. Amati
indikator nonverbal
yang menunjukan
rasa nyeri
- Menjelaskan pada
pasien perjalanan
nyeri yang lazim
terjadi pada
kesembuhan luka dan
berbagai pilihan
untuk pengendalian
nyeri
- Memberikan preparat
analgetik sebelum
nyeri bertambah
parah
- Memberikan intruksi
dan membantu pasien
dalam melaksanakan
teknik relaksasi,
imajinasi dan
distrkasi

61
 - Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian medikasi
analgesik

DAFTAR PUSTAKA

Kartika, Dewi. 2011. Dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : Salemba

Medika
Qonitatin, Wafiyah. 2015. Keperawatan Gawat Darurat Luka Bakar (Combustio).
Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Wolters dkk. 2013. Kapita Selekta Penyakit dengan Implikasi. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.

Stander, Melanie, 2011. The Emergency Management And Treatment Of Severe

Burns. Emergency Medicine International.

Moenadjat Y. 2013. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Nusa Medika: Yogyakarta

Pamela S. Kidd. 2011. Pedoman Keperawatan Emergensi. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC

62
https://muhammadrifkyhidayatullah.wordpress.com/2013/04/21/anatomi-dan-
fisiologi-sistem-integumen/ ( diakses pada Senin, 4 November pukul 13.00 wita)

63