BAB II

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian/jam : 10 September 2019/14.15 WIB
Tanggal Masuk : 5 September 2019/ 18.40 WIB
Ruang/RS : Rajawali 4A, RSUP Dr. Kariadi Semarang
I. Biodata
Biodata Klien
1. Nama : Ny. K
2. Umur : 54 Tahun
3. Tanggal lahir : 31 Desember 1954
4. Alamat : Singorojo, Kendal
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
8. Pendidikan : tamat SD
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Diagnosa Medis : Ca Serviks, CKD
Biodata Penanggung jawab
1. Nama : Tn. R
2. Alamat : Singorojo, Kendal
3. Hubungan dengan klien : Anak
4. Agama : Islam

II. Keluhan Utama

Klien merasa lemas dan sakit diseluruh tubuhnya terutama perut.

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
 Sekitar 1 tahun yang lalu klien mengalami perdarahan sehari satu
pembalut dan nyeri bagian perut bawah selama 4-5 hari, dengan kondisi
klien sudah menopause. Kemudian klien menjalani rawat inap di RS
swasta di Kendal selama beberapa hari. Di akhir tahun 2018, klien
menjalani rawat jalan melakukan kemoterapi dan terapi sinar dalam di
RSUP Dr. Kariadi. Klien telah melakukan kemoterapi sekitar 3 kali dan
terapi sinar dalam sekitar 25 kali. Klien disarankan untuk rawat inap di
RSUP Dr. Kariadi. Tanggal 5 September 2019 klien mulai menjalani
rawat inap di Ruang Rajawali 4A. Pada tanggal 10 September 2019
sebelum dilakukan pengkajian, klien baru saja selesai operasi
pemasangan double lumen di bagian paravertebra kanan.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu :
Klien memiliki penyakit lain selain ca serviks, yaitu CKD . Klien belum
pernah menjalani operasi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit seperti DM,
hipertensi, jantung, ginjal, ataupun kanker.
4. Riwayat Alergi :
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

IV. Pengkajian Mengacu Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi Kesehatan
Klien dan keluarga, bila ada anggota keluarga yang sakit diperiksakan
ke puskesmas atau klinik terdekat. Jika dirasa belum sembuh, baru
diperiksakan ke rumah sakit. Keluarga klien berusaha menjaga
kesehatan setiap anggota keluarga.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Ny. K saat di rumah susah makan, makan tetap 3x sehari namun hanya
sekitar 5-6 sendok, sedangkan untuk minum air putih  1 liter per
hari. Saat di rumah sakit, klien hanya makan sekitar 2-3 sendok setiap
kali makan, dan minum sehari hanya sekitar 350 ml.
 Observasi :
A (Antropometri) :

ￚ Berat badan : 40 kg

ￚ Tinggi badan : 158 cm = 1.58 m

ￚ IMT : BB/TB2 = 16,02 (kurang)

B (Biochemical)

ￚ Hemoglobin : 10,2 g/dl

ￚ Hematokrit : 30,9 %
C (Clinical sign)

ￚ Turgor kulit elastis

ￚ Rambut kering

ￚ Capilarry refill : < 2 detik

D (Diit) : bubur nasi, lauk dan sayur
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit Saat sakit
BAB BAK BAB BAK
frekuensi 1-2 x 5-6 x 1x ± 750 ml
warna coklat kuning coklat coklat pekat
jernih
konsistensi padat- cair lembek- cair
lembek cair
bau khas khas khas khas
keluhan - - - -
keterangan memakai terpasang
pampers DC
4. Pola Istirahat Tidur
Saat di rumah, Ny. K tidur sekitar 7-8 jam per harinya Selama di
rumah sakit, Ny. K tidur sekitar 6-7 jam di malam hari, dan terkadang
tidur siang 1-2 jam sehari, dan sering terbangun saat tidur.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Ny. K di rumah dapat beraktivitas sendiri, namun bila merasa lelah
klien dibantu oleh anak-anaknya. Di rumah sakit, saat beraktivitas dan
memenuhi kebutuhan, klien dibantu oleh keluarganya.

Pengkajian Indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan memotong,
mengoles, dll.
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian (Dressi 0 = Tergantung orang lain 0
ng) 1 = Sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai kateter 0
kecil (Bowel) dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks,
1x24 jam)
 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6 Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau 0
air besar (Bladder) perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 1
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 1
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 0
1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 = Mandiri

Jumlah : 4 (Ketergantungan Total)

Keterangan :
- 20 : Mandiri
- 12-19 : Ketergantungan Ringan
- 9-11 : Ketergantungan Sedang
- 5-8 : Ketergantungan Berat
- 0-4 : Ketergantungan Total
 Pengkajian Resiko Jatuh

No. Faktor Risiko Skala Score

1. Riwayat jatuh segera atau dalam waktu 3 bulan Tidak 0
0
(umur > 64 tahun dalam waktu 12 bulan. Ya 25
2. Diagnosis sekunder : apakah memiliki lebih Tidak 0
15
dari satu penyakit ? Ya 15
3. Ambulasi :
a. Bed rest / dibantu perawat 0
b. Kruk, tongkat, walker 15
0
c. Berpegangan pada benda – benda di 30
sekitar
4. Terapi intravena : apakah saat ini terpasang Tidak 0
20
infus? Ya 20
5. Gaya berjalan :
a. Normal. Bed rest / immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
15
b. Lemah (tidak bertenaga) 15
c. Gangguan / tidak normal (pincang / 30
diseret)
6. Status mental :
0
a. Kondisi baik 0
15
b. Keterbatasan daya ingat
TOTAL SCORE 50

Keterangan :
Tingkatan Nilai Tindakan
Risiko MFS
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
6. Pola Peran dan Hubungan
Klien Ny. K berperan sebagai seorang istri dan ibu untuk keempat
orang anaknya. Klien tinggal dirumah bersama suaminya. Hubungan
klien dengan keluarga baik karena keluarga selalu menjaga dan
memberi dukungan pada klien agar klien cepat pulih.
7. Pola Persepsi Sensori
Klien Ny. K mengetahui penyakitnya sejak awal didiagnosa ca
serviks. Klien bersedia menjalani rawat inap untuk penyakitnya, dan
menjalankan terapi yang diberikan oleh tenaga medis. Klien tidak
memiliki masalah pada bagian sensori mulai dari indera penglihatan,
pendengaran, pengecapan, perabaan, dan penciuman.
Pengkajian Nyeri

ￚ P : saat bergerak

ￚ Q : seperti dicengkeram

ￚ R : bagian perut

ￚ S:6

ￚ T : terus menerus
8. Pola Persepsi diri/ Konsep diri

ￚ Body image : Klien tampak kurang baik

ￚ Identitas diri : Klien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini

ￚ Harga diri : Klien bisa berinteraksi dengan lingkungan sekitar

walaupun kurang kooperatif.

ￚ Peran diri : Ny. K adalah seorang istri dan ibu bagi keempat
anaknya

ￚ Ideal diri : Klien cemas dan selalu berpikir mengapa penyakitnya

tidak kunjung membaik
 9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki empat orang anak, 2 perempuan
dan 2 laki-laki, dengan anak terkecil usia 11 tahun. Klien memiliki
masalah pada organ reproduksi yaitu ca serviks sejak sekitar satu
tahun yang lalu. Keluarga klien berkata bila klien sudah menopause
sejak 4 tahun lalu. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi, klien dulu
menggunakan KB suntik 3 bulan.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien merasa cemas dan selalu berpikir tentang penyakitnya yang tak
kunjung membaik. Keluarga selalu memberikan dukungan pada klien,
dan selalu berdo’a agar kondisi klien membaik.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien selalu dituntun oleh keluarga untuk selalu berdo’a agar diberi
kesembuhan. Keluarga klien mengatakan tidak memiliki kepercayaan
pada tradisi kesehatan tertentu.

V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS : E=4, V=5, M=6
d. TTV
TD : 130/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5oC
RR : 18 x/menit
e. Kepala : mesochepal, tidak ada luka, tidak ada benjolan
f. Rambut : rambut tumbuh merata, kering, memutih dipangkal rambut
g. Mata : bentuk simetris, pupil isokor, tidak ada sekret, tidak ada
kelainan, konjungtiva anemis
h. Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
i. Telinga : daun telinga simetris, ada sedikit sekret, tidak ada
kelainan
j. Mulut : bibir kering, tidak ada lesi, mukosa mulut kering
k. Leher

ￚ Inspeksi : tidak ada lesi.

ￚ Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan

l. Paru-paru

ￚ Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris.

ￚ Palpasi : fremitus raba normal

ￚ Perkusi : sonor

ￚ Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan

m. Dada dan Jantung

ￚ Inspeksi : terdapat luka post operasi ada pemasangan double lumen

pada dada sebelah kanan, ictus cordis tidak
tampak (jantung terkompensasi).

ￚ Palpasi : ictus cordis tidak bergeser (spatium intercostal V), tidak

ada benjolan

ￚ Perkusi : pekak, batas jantung tidak melebar

Batas jantung :
1) Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
2) Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
3) Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
4) Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

ￚ Auskultasi : BJ I-II reguler (loop doop), interval normal (jantung

terkompensasi) dan teratur (reguler)
n. Abdomen

ￚ Inspeksi : simetris, tidak kembung

ￚ Auskultasi : terdapat peristaltik usus 10-12 x/menit.

 ￚ Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar

ￚ Perkusi : timpani
o. Ektremitas
1) Ekstremitas atas kanan pergerakan terbatas, terpasang infus NaCl 20
tpm, kekuatan otot : 5
2) Ekstremitas atas kiri dapat bergerak bebas, kekuatan otot : 5
3) Ekstremitas bawah kiri dapat bergerak bebas, kekuatan otot : 5
4) Ekstermitas bawah kanan dapat bergerak bebas, kekuatan otot : 5
p. Kulit : kulit klien sawo matang, kering, turgor baik
q. Kuku : kuku pendek dan sedikit kotor
r. Genetalia : tidak ada kelainan, terpasang kateter urin dengan volume
300 ml/8 jam

VI. Pemeriksaan Diagnostik

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
tanggal : 8 September 2019

Hasil Satuan Nilai Normal

Ureum 141 mg/dl 15 - 39
Kreatinin 8,1 mg/dl 0,6 - 1,3

tanggal : 7 September 2019

Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 10,2 g/dl 12.00 - 15.00
Hematokrit 30,9 % 35 - 47
Jumlah Leukosit 4,6 10^3/ul 3.6 -11.00
Jumlah Trombosit 252 10^3/ul 150 - 400
 Jumlah Eritrosit 3,49 10^6/ul 4.4 – 5.9
MPV 8,8 fL 4.00 - 11.00

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

tanggal 10 September 2019
Klinis : post pasang DL
tampak terpasang cateter double lumen dari arah subclavia kanan pada
paravertebra kanan dengan ujung tip setinggi corpus vertebra Th-9.
Cor = bentuk dan letak jantung normal.
Pulmo = corakan vaskuler tampak normal, tak tampak bercak pada
kedua lapangan paru, hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
sirius kanan lancip iri suram.
Kesan :

ￚ cateter double lumen terpasang pada paravertebra kanan dengan

ujung tip setinggi corpus vertebra Th-9

ￚ cor tak membesar

ￚ efusi pleura kiri\

VII. Program Terapi

1) Infus NaCl : 20 tpm (IV)
2) Natrium diklofenak : 1 tab/8 jam (p.o)
3) Kalitake : 1 sac/8 jam (p.o)
4) Asam folat : 1 mg/24 jam (p.o)
5) Bicnat : 500 mg/8 jam (p.o)
6) CaCO3 : 500 mg/8 jam (p.o)
7) Aprazolan : 1 tab/24 jam (p.o)
8) Profenid supp : 1 sup/ k/p (supp)
9) ampilin sulfac : 1,5 g/8 jam (IV)
10) ketorolac : 30 mg/8 jam (IV)
11) cefotaxim : 200 mg/12 jam (IV)
B. DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Masalah Tanggal TTD
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan teratasi perawat
1 10 DS : Ca serviks Nyeri kronis
September Klien b.d agen
2019/ mengatakan cidera
14.15 WIB lemas dan sakit biologis
diseluruh
tubuhnya
terutama perut

ￚ P : saat bergerak

ￚ Q : seperti
dicengkeram

ￚ R : bagian
perut bawah

ￚS:6

ￚ T : terus
menerus
DO :

ￚ TD : 130/100
mmHg

ￚ Nadi : 84
x/menit

ￚ RR : 18
x/menit

ￚ Klien tampak
lemas
2 10 DS : Keluarga Asupan diet Ketidakseimb
September klien yang kurang angan nutrisi
 2019/ mengatakan kurang dari
14.15 WIB bila klien kebutuhan
susah makan tubuh b.d
dan hanya asupan diet
mau 1-2 yang kurang
sendok saja
DO :

ￚ Mukosa bibir
kering

ￚ Badan tampak
kurus

ￚ Klien tampak
menggeleng
saat diberi
makan

3 10 DS : Klien Kelemahan Hambatan

September mengatakan fisik mobilitas
2019/ badannya fisik b.d
14.15 WIB lemas kelemahan
DO : fisik

ￚ Skor indeks
barthel : 4
(ketergantunga
n total)

ￚ Skor risiko
jatuh : 50
(risiko rendah)

ￚ Rentang gerak
 sendi : 5

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis b.d agen cidera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet
yang kurang
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik
D. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / Diagnosa TTD
No Tujuan Intervensi
Jam Keperawatan Perawat
1 10 Nyeri kronis Setelah dilakukan 1. Lakukan
September b.d agen tindakan pengkajian nyeri
2019/ cidera keperawatan 3x24 komprehensif
14.30 WIB biologis jam, rasa nyeri pada yang meliputi
klien berkurang lokasi,
dengan kriteria hasil karakteristik,
: onset/durasi,
1) Skala nyeri frekuensi,
berkurang dari kualitas,
skala 6 menjadi 5 intensitas atau
atau 4 beratnya nyeri
2) Kualitas istirahat dan faktor
tidur meningkat : pencetus.
tidak sering 2. Gunakan strategi
terbangun komunikasi
3) Tanda-tanda vital terapeutik untuk
dalam batas mengetahui
normal pengalaman nyeri
(TD : 110/70 3. Kolaborasi
mmHg – 120/80 pemberian terapi
mmHg ; farmakologi
Nadi : 60-100 untuk
x/menit ; menurunkan
RR : 16-24 nyeri.
x/menit) 4. Lakukan
manajemen
lingkungan
kenyamanan
 5. Dukung istirahat
tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri.

2 10 Ketidakseimb Setelah dilakukan 1. Identifikasi

September angan nutrisi tindakan adanya alergi
2019/ kurang dari keperawatan 3x24 atau intoleransi
14.30 WIB kebutuhan jam, kebutuhan makanan yang
tubuh b.d nutrisi klien dimiliki klien
asupan diet meningkat dengan 2. Lakukan
yang kurang kriteria hasil : manajemen
1) Asupan diet nutrisi terkait
meningkat dari kondisi klien
1-2 sendok melalui edukasi
menjadi 3-4 kesehatan
sendok 3. Anjurkan
2) Tidak terjadi keluarga untuk
penurunan berat membawa
badan makanan favorit
klien sementara
berada di rumah
sakit
4. Dorong klien
untuk memilih
makanan
setengah lunak,
jika klien
mengalami
kesulitan
 menelan.
5. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
memberikan
nutrisi yang
dibutuhkan sesuai
batas diet yang
dianjurkan.

3 10 Hambatan Setelah dilakukan 1. Bantu klien dan

September mobilitas tindakan keluarga untuk
2019/ fisik b.d keperawatan 3x24 mengidentifika
14.30 WIB kelemahan jam, hambatan si kelemahan
fisik mobilitas fisik dalam level
berkurang dengan aktivitas tertentu
kriteria hasil : 2. Bantu klien untuk
1) Skor indeks perpindahan
barthel dari 4 sesuai kebutuhan
meningkat 3. Bantu klien
menjadi 5-8 dengan aktivitas
(ketergantungan fisik secara
berat) teratur
2) Klien dapat 4. Bantu klien untuk
mempertahankan berpartisipasi
kekuatan otot : 5 dalam latihan
3) Klien dapat peregangan
mempertahankan sambil berbaring
keseimbangan atau duduk
tubuh
4) Skala risiko jatuh
turun dari 50
menjadi 40 atau
35
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Masalah TTD
No Tindakan Respon
Jam Keperawatan Perawat
1. 11 Nyeri kronis 1. Melakukan DS : Klien
September b.d agen pengkajian nyeri mengatakan
2019/ cidera komprehensif badannya lemas
15.30 WIB biologis yang meliputi dan sakit semua
lokasi, ￚ P : saat
karakteristik, bergerak
onset/durasi,
ￚ Q : seperti
frekuensi,
dicengkeram
kualitas,
ￚ R : bagian
intensitas atau
perut
beratnya nyeri
dan faktor ￚ S:6

pencetus. ￚ T : terus
menerus
DO : Klien tampak
lemas dan selalu
mengaduh

ￚ TD : 130/70
mmHg

ￚ Nadi : 86
x/menit

ￚ RR : 18 x/menit

18.00 WIB Ketidakseimb 2. Mengidentifikasi

DS : Keluarga
angan nutrisi adanya alergi
klien mengatakan
kurang dari atau intoleransi
klien tidak ada
kebutuhan makanan yang
 tubuh b.d dimiliki klien alergi dengan
asupan diet makanan apapun
yang kurang DO:

ￚ klien tampak
hanya
menghabiskan
¼ gelas bubur
kacang hijau

ￚ mukosa bibir
kering

ￚ BB = 40 kg

ￚ IMT = 16,02
(kurang)

20.00 WIB Hambatan 3. Membantu klien DS : Klien

mobilitas dan keluarga mengatakan tidak

fisik b.d untuk mau banyak

kelemahan mengidentifika bergerak karena

fisik si kelemahan lelah

dalam level DO :

aktivitas tertentu ￚ Klien nampak

dibantu
keluarga untuk
memenuhi
kebutuhan

ￚ Skor indeks
barthel = 4
(ketergantungan
total)
 ￚ Kekuatan otot =
5

ￚ Skor risiko
jatuh = 50
(risiko rendah)
2 12 Nyeri kronis 1. Menggunakan DS : Klien
September b.d agen strategi mengatakan
2019/ cidera komunikasi badannya lemas,
22.00 WIB biologis terapeutik untuk perutnya sakit,
mengetahui dan tak bisa tidur
pengalaman nyeri ￚ P : saat
2. Berkolaborasi bergerak
pemberian terapi
ￚ Q : seperti
farmakologi
dicengkeram
untuk
ￚ R : bagian
menurunkan
perut
nyeri.
ￚ S:6

ￚ T : terus
menerus
DO : Klien tampak
lemas dan tidak
bisa tidur

ￚ TD : 130/80
mmHg

ￚ Nadi : 84
x/menit

ￚ RR : 20 x/menit
22.15 WIB Ketidakseimb 3. Menganjurkan DS : Keluarga
angan nutrisi keluarga untuk klien mengatakan
kurang dari membawa klien seharian telah
kebutuhan makanan favorit habis 4 sendok
tubuh b.d klien sementara makan dalam 1x
asupan diet berada di rumah makan, dan minum
yang kurang sakit 1 gelas jus jambu,
4. Mendorong klien 1 gelas bubur
untuk memilih kacang ijo, dan
makanan sekitar 350 ml air
setengah lunak, putih
jika klien DO:
mengalami ￚ klien tampak
kesulitan lemas

ￚ BB = 40 kg

ￚ IMT = 16,02
(kurang)

5. Membantu klien DS : Klien

13 Hambatan
untuk mengatakan
September mobilitas
perpindahan badannya lelah
2019/ fisik b.d
sesuai kebutuhan untuk bergerak
06.30 WIB kelemahan
6. Membantu klien DO :
fisik
dengan aktivitas ￚ Klien nampak
fisik secara dibantu
teratur keluarga untuk
berpindah
posisi/turun dari
bed

ￚ Skor indeks
 barthel = 4
(ketergantungan
total)

ￚ Kekuatan otot =
5

ￚ Skor risiko
jatuh = 50
(risiko rendah)

3 14 Ketidakseimb 1. Melakukan DS : Keluarga

September angan nutrisi manajemen klien mengatakan
2019/ kurang dari nutrisi terkait sudah mulai
08.00 WIB kebutuhan kondisi klien mengerti tentang
tubuh b.d melalui edukasi asupan makanan
asupan diet kesehatan yang boleh
yang kurang 2. Berkolaborasi dikonsumsi untuk
dengan ahli gizi klien
untuk DO:
memberikan ￚ keluarga klien
nutrisi yang tampak
dibutuhkan sesuai memperhatika
batas diet yang n saat diberi
dianjurkan. edukasi
kesehatan

ￚ mukosa bibir
klien kering

ￚ BB = 40 kg

ￚ IMT = 16,02
(kurang)
 3. Melakukan DS : Klien
Nyeri kronis
manajemen mengatakan
b.d agen
lingkungan perutnya sakit
09.30 WIB cidera
kenyamanan dan terasa
biologis
4. Mendukung kembung
istirahat tidur ￚ P : saat
yang adekuat bergerak
untuk membantu
ￚ Q : seperti
penurunan nyeri.
dicengkeram

ￚ R : bagian
perut

ￚ S:6

ￚ T : terus
menerus
DO : Klien tampak
lemas dan selalu
mengeluh tentang
kondisinya

ￚ TD : 130/70
mmHg

ￚ Nadi : 84
x/menit

ￚ RR : 18 x/menit

11.00 WIB Hambatan

5. Membantu klien DS : Klien
mobilitas
untuk mengatakan
fisik b.d
berpartisipasi badannya lemas
kelemahan
fisik dalam latihan dan malas bergerak
peregangan DO :
sambil berbaring ￚ Klien nampak
atau duduk istirahat dengan
posisi setengah
duduk

ￚ Skor indeks
barthel = 4
(ketergantungan
total)

ￚ Kekuatan otot =
5

ￚ Skor risiko
jatuh = 50
(risiko rendah)
F. EVALUASI
Tanggal / Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assesment, TTD
Jam Keperawatan Planning (SOAP) Perawat
14 Nyeri kronis b.d S: Klien mengatakan perutnya
September agen cidera sakit dan terasa kembung
2019/ biologis ￚ P : saat bergerak
13.00 WIB
ￚ Q : seperti dicengkeram

ￚ R : bagian perut

ￚ S:6

ￚ T : terus menerus
O : Klien tampak lemas dan selalu
mengeluh tentang kondisinya

ￚ TD : 120/70 mmHg

ￚ Nadi : 88 x/menit

ￚ RR : 18 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1-5)
14 Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan mau makan
September nutrisi kurang dari sedikit-sedikit
2019/ kebutuhan tubuh O:
13.00 WIB b.d asupan diet ￚ klien tampak lemas
yang kurang
ￚ mukosa bibir kering

ￚ BB = 40 kg

ￚ IMT = 16,02 (kurang)

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
14 Hambatan S: Klien mengatakan badannya
September mobilitas fisik b.d lemas dan malas untuk bergerak
 2019/ kelemahan fisik DO :
13.00 WIB ￚ Skor indeks barthel = 4
(ketergantungan total)

ￚ Kekuatan otot = 5

ￚ Skor risiko jatuh = 50 (risiko

rendah)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1-4)