Nama : Yulinda Tamamekeng

Nim : 711440118097
Tingkat/Semester : 2A D-III Keperawatan/ III

DIAGNOSIS AKTUAL

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Respirasi

Definisi
Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten.

Penyebab

Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuscular
4. Benda asing dalan jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)

Situsional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk
2. Sputum berlebih/obstruksi dijalan napas/
mekonium di jalan napas (pada neonates)
3. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. Ortopnea 3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

Kondisi Klinis Terkait

1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multiple
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi, transesophageal echocardiography (TEE)
5. Depresi system saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas
11. Asma

2. Gangguan Pertukaran Gas

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Respirasi

Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.

Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler

Gejala dan Tanda Mayor

subjektif objektif
1. Pusing 1. PCO2 meningkat/menurun
2. Penglihatan kabur 2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. Ph arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
Gejalan dan Tanda Minor
subjektif objektif
1. Pusing 1. Sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membran hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas

3. Perfusi Perifer Tidak Efektif

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Sirkulasi

Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.

Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes melitus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Parastesia 1. Edema
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi 2. Penyembuhan luka lambat
intermiten) 3. Indeks ankle-brachial <0,90
4. Bruit femoralis

Kondisi Klinis Terkait

1. Tromboflebitis
2. Diabetes melitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung kongenital
6. Trombosis arteri
7. Varises
8. Trombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen

4. Gangguan Rasa Nyaman

Kategori :Psikologis
Subkategori :Nyeri dan Kenyamanan

Definisi
perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan
social.

Penyebab
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situsional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, social dan pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemotrapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak nyaman 1. Gelisah

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh susah tidur 1. Menunjukkan gejala distress
2. Tidak mampu rileks 2. Tampak merintih/menangis
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan 3. Pola eliminasi berubah
4. Merasa gatal 4. Postur tubuh berubah
5. Mengeluh mual 5. Iritabilitas
6. Mengeluh lelah

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan

Keterangan
diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakkan apabila rasa tidak nyaman muncul tampa ada cedera
jaringgan. Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang
disarankan ialah nyeri akut atau atau kronis.

5. Gangguan Identitas Diri

Kategori :Psikologis
Subkategori :Integritas Ego

Definisi
Tidak mampu mempertahankan keutuhan persepsi terhadap identitas diri

Penyebab
1. Gangguan peran social
2. Tidak terpenuhinya tugas perkembangan
3. Gangguan neurologis
4. Ketidakadekuatan stimulasi sensori
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Persepsi terhadap diri berubah
2. Bingung dengan nilai-nilai budaya,
tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
3. Perasaan yang fluktuatif terhadap diri
Objektif
1. Perilaku tidak konsisten
2. Hubungan yanag tidak efektif
3. Strategi koping tidak efektif
4. Penampilan peran tidak efektif

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Gangguan autistic
2. Gangguan orientasi seksual
3. Periode perkembangan remaja

6. Gangguan Pola Tidur

Kategori : Fisiologis
Subkategori :aktivitas/istirahat

Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal.

Penyebab
1. Hambatan lingkungan (mis. Kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, percahayaan,
kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurangnya kontrol tidur
3. Kurangnya privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur

Gejala dan Tanda Mayors

Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit tidur (tidak tersedia)
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh kemampuan beraktifitas menurun (tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstrutif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi
 DIAGNOSIS RESIKO

1. Resiko Disorganisasi Perilaku Bayi

Kategori : Fisiologis
Subkategori :aktivitas/istirahat

Definisi
Beresiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan

Faktor Risiko

1. Kelebihan stimulasi sensorik

2. Prematuritas
3. Prosedur invasif
4. Gangguan motorik
5. Kelainan kongenital
6. Kelainan genetic

Kondisi Klinis Terkait

1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasive
3. Prematuritas
4. Gangguan neurologis
5. Gangguan pernapasan
6. Gangguan kardiovaskuler

2. Resiko Intoleransi Aktivitas

Kategori : Fisiologis
Subkategori :aktivitas/istirahat

Definisi
Beresiko mengalami ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Faktor Risiko

1. Gangguan sirkulasi
2. Ketidakbugaran status fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
4. Tidak berpegalaman dengan suatu aktivitas
5. Gangguan pernapasan

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit katup jantung
4. Aritmia
5. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
6. Gangguan metabolic
7. Gangguan musculoskeletal

3. Resiko Harga Diri Rendah Situsional

Kategori : psikologis
Subkategori :integritas Ego

Definisi
Beresiko mengalami evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien
sebagai respon terhadap situasi saat ini.

Faktor Risiko

1. Gangguan ganbaran diri

2. Gangguan fungsi
3. Gangguan peran sosial
4. Harapan tidak realitas
5. Kurang pemahaman terhadap situasi
6. Penurunan kontrol terhadap lingkungan
7. Penyakit fisik
8. Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
9. Kegagalan
10. Perasaan tidak berdaya
11. Riwayat kehilangan
12. Riwayat pengabaian
13. Riwayat penolakan
14. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
15. Transisi perkembangan
Kondisi Klinis Terkait

1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru terdiagnosis (mis. Diabetes melitus)
5. Stroke
6. Penyalahgunaan zat
7. Demensia

4. Resiko Hipovolemia

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Nutrisi dan Cairan

Definisi
Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.

Faktor Risiko

1. Kehilangan cairan secara aktif

2. Gangguan absorbsi cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan
9. Efek agen farmakologis

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit Addison
2. trauma/perdarahan
3. luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
5. Resiko Ketidakseimbangan Cairan

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Nutrisi/cairan

Definisi
Beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari
intraseluler, interstisial atau intraseluler.

Faktor Risiko

1. Prosedur pembedahan mayor

2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. Apheresis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pancreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal

Kondisi Klinis Terkait

1. Prosedur pembendahan mayor

2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar
 DIAGNOSIS PROMKES/SEJAHTERA

1. Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

Kategori : Psikologis
Subkategori :Integritas Ego

Definisi
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera dan dapat ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan 1. (tidak tersedia)
konsep diri
2. Mengekspresikan kepuasan dengan diri, harga diri,
penampilan peran, citra tubuh dan identitas pribadi.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Merasa percaya diri 1. Tindakan sesuai dengan perasaan
2. Menerima kelebihan dan keterbatasan dan pikiran yang diekspresikan

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

2. Kesiapan Peningkatan Tidur

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Aktivitas/istirahat

Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat,
mempertahankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan 1. Jumlah waktu tidur sesuai dengan
tidur pertumbuhan perkembangan
2. Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur.
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Tidak menggunakan obat tidur 1. Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan
kebiasaan tidur

Kondisi Klinis Terkait

1. Pemulihan pasca operasi

2. Nyeri kronis
3. Kehamilan (periode prenatal/postnatal)
4. Sleep apnea

3. Kesiapan Peningkatan Nutrisi

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Nutrisi dan Cairan

Definisi
Pola asuhan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan dapat ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk 1. Makan teratur dan adekuat
meningkatkan nutrisi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan pengetahuan tentang 1. Penyiapan dan penyimpanan makanan dan
pilihan makanan dan cairan yang sehat minuman yang aman
2. Mengikuti standar asupan nutrisi yang 2. Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai
tepat (mis. Piramida makanan, pedoman dengan tujuan kesehatan
American diabeticAssociation atau
pedoman lainnya)

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

4. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Nutrisi dan Cairan

Definisi
Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan keseimbangan cairan
Objektif
1. Membran mukosa lembab
2. Asupan makanan dan cairan adekuat untuk
kebutuhan harian
3. Turgor jaringan baik
4. Tidak ada tanda edema atau dehidrasi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Urin berwarna kuning bening dengan berat jenis
dalam rentang normal
2. Haluaran urin sesuai dengan asupan
3. Berat badan stabil

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung
2. Sindrom iritasi usus
3. Penyakit Addison
4. Makanan enteral atau parenteral
5. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

Kategori : Fisiologis
Subkategori :Eliminasi

Definisi
Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang dapat
ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengungkapan keinginan untuk meningkatkan 1. Jumlah urin normal
eliminasi urin 2. Karakteristik urin normal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Asupan cairan cukup

Kondisi Klinis Terkait

1. Cedera medula spinalis

2. Sclerosis multiple
3. Kehamilan
4. Trauma pelvis
5. Pembendahan abdomen
6. Penyakit prostat