Nomor : 01/MIT/2014 Kepada

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Bupati Alor

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Di -
Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Jabatan : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan Pendidikan D III Keperawatan pada
Politeknik Kesehatan Kupang T.A 2015/2016
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini Saya lampirkan :
1. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor : 1 rangkap
2. SK 80 % : 1 rangkap
3. SK 100 % : 1 rangkap
4. SK Pangkat Terakhir : 1 rangkap
5. DP-3 Tahun 2014 : 1 rangkap
6. Ijazah terakhir : 1 rangkap
7. Transkrip Nilai terakhir : 1 rangkap
Demikian Permohonan Saya dan atas persetujuan Bapak Saya ucapkan terima kasih

Kalabahi,03 Nopember 2014

Pemohon

Sriyanti Lopa
Nip. 19881017 200804 2 001

Tembusan : Dengan Hormat disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di Kalabahi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor di Kalabahi
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

REKOMENDASI
Nomor : Up.826 / 5057 / 2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs.Ahmad Maro
NIP : 196112141982031008
Pangkat /Golongan : Pembina Utama Muda /IV c
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Disetujui untuk mengikuti Tugas Belajar pada Politeknik Kesehatan Kupang,Program studi
Diploma III keperawatan Tahun Ajaran 2015 / 2016

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

No.UP.826 / 5076 /2014

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Drs.Ahmad Maro
Nip : 196112141982031008
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini menjelaskan bahwa :
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Adalah benar Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Alor yang bekerja pada Puskesmas Kokar
Selama 06 tahun 00 Bulan .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini Kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.826 / / 2014 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Bupati Alor
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di –
Untuk Mengikuti Pendidikan Tempat

Dengan Hormat.
Sesuai perihal surat diatas,maka bersama ini kami kirimkan kepada bapak berkas permohonan
untuk mengikuti Pendidikan pada Politeknik Kesehatan Kupang,Program Studi Diploma III
Keperawatan dari Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Selanjutnya mohon pertimbangan bapak Bupati untuk dapat memberikan Rekomendasi kepada
pegawai yang bersangkutan agar dapat mengikuti pendidikan Diploma III Keperawatan.
Demikian permohonan ini dibuat, atas peratian bapak diucapkan terima kasih.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008

Tembusan Dh.disampaikan kepada :

1. Ketua DPRD Kabupaten Alor di Kalabahi
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab Alor di Kalabahi
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.826 / 5077 / 2014

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Kepada
Perihal : Mohon Persetujuan Yth. Bapak Bupati Alor
Di –
Kalabahi

Dengan hormat.
Dalam rangka meningkatkan Sumber Daya Manusia di bidang Kesehatan, maka kami mohon
persetujuan atas permohonan melanjutkan pendidikan Pegawai Negeri Sipil atas Nama :
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Untuk melanjutkan pendidikan Diploma III Keperawatan pada Politeknik Kesehatan Kupang
Tahun Akademik 2015/2016
Demikian untuk maklum dan atas persetujuan bapak diucapkan terima kasih.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008

Tembusan Dh.disampaikan kepada :

1. Ketua DPRD Kabupaten Alor di Kalabahi
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab Alor di Kalabahi
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

SURAT IZIN MENGIKUTI TESTING

Nomor :UP.826 / 5078/ 2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs.Ahmad Maro
NIP : 196112141982031008
Pangkat /Golongan : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Dengan ini Memberikan Izin Kepada :

Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Untuk mengikuti testing Diploma III keperawatan pada Politeknik Kesehatan Kupang Tahun
Ajaran 2015 / 2016
Demikian Surat Ijin ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kalabahi, 03 Nopember 2014
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.826 /5079/ 2014 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Untuk Propinsi NTT
Mendapat Bantuan Di –
Kupang

Dengan Hormat.
Bersama ini kami mohon kepada Bapak,agar Pegawai Negeri Sipil dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Alor diberi bantuan dana Pendidikan Program Diploma III Keperawatan pada
Politeknik Kesehatan Kupang atas nama :
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Bersama ini kami lampirkan Surat Pernyataan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
Demikian usulan kami dan atas persetujuan bapak kami ucapkan terima kasih.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.826 / 5080 / 2014 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Mendapat Propinsi NTT
Bantuan Pendidikan Di –
Kupang
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan Sumber Daya Manusia di bidang Kesehatan, dan sesuai perihal
surat diatas maka Kami Mohon kepada bapak agar dapat memberikan bantuan dana dalam
mengikuti Pendidikan Tugas Belajar Program Diploma III Keperawatan pada Politeknik
Kesehatan Kupang. Kepada Pegawai Negeri Sipil atas nama:
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Kami Lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Bupati
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
3. Foto Copy SK 80 %
4. Foto Copy SK 100 %
5. Foto Copy SK Pangkat terakhir
6. Foto Copy DP3 Tahun 2014
7. Foto Copy Ijasah dan Transkrip Nilai
8. Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan kembali
9. Surat Pernyataan mengembalikan Biaya Pendidikan
10. Surat Pernyataan Belum Mendapat Bantuan biaya Pendidikan
11. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dan bukti Registrasi ( menyusul )
12. Foto copy daftar Riwayat Hidup singkat
13. Surat Persetujuan Suami

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dan atas bantuan Bapak, di ucapkan terimah kasih.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs.Ahmad Maro
NIP : 196112141982031008
Pangkat /Golongan : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Setelah selesai pendidikan
Program : D III Keperawatan
Bidang : Keperawatan
Institusi / Universitas : Politeknik Kesehatan Kupang
Akan ditempatkan dan ditugaskan kembali pada Puskesmas Kokar / Dinas Kesehatan
Kabupaten Alor.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 SURAT PERNYATAAN
MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, apabila saya tidak melaksanakan tugas ditempat
sesuai Program Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur maka saya wajib mengembalikan
semua bantuan pendidikan yang saya terima.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan seperlunya.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Yang Membuat Peryataan

Drs.Ahmad Maro Sriyanti Lopa

Pembina Utama Muda NIP. 19881017 200804 2 001
NIP. 19640209 199803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DITUGASKAN KEMBALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sriyanti Lopa

NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan sekurang –
kurangnya 1 ( satu ) Tahun setelah lulus dari pendidikan.
Program : Diploma III Keperawatan
Bidang Peminatan : Keperawatan
Institusi / Universitas : Politeknik Kesehatan Kupang
2. Bersedia bertugas kembali pada unit kerja asal atau unit kerja lain yang ditunjukan dalam
rangka pemberdayagunaan tenaga kesehatan.

Demikian surat Pernyataan Kesediaan Ditugaskan Kembali ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Yang Membuat Peryataan

Drs.Ahmad Maro Sriyanti Lopa

Pembina Utama Muda NIP. 19881017 200804 2 001
NIP. 19640209 199803 1 004
 SURAT PERNYATAAN
BELUM MENDAPAT BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sriyanti Lopa
NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Masa Kerja : 06 tahun 00 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kokar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,saya belum pernah mendapat bantuan biaya

pendidikan dari Pemerintah Daerah ataupun sumber lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Yang Membuat Peryataan

Drs.Ahmad Maro Sriyanti Lopa

Pembina Utama Muda NIP. 19881017 200804 2 001
NIP. 19640209 199803 1 004
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama : Sriyanti Lopa

NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Tempat Tanggal Lahir : Alor Kecil , 17 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Staf Puskesmas Kokar
Alamat : Rt.007 Rw.003 Kelurahan Air Kenari, Kecamatan
Teluk Mutiara

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Pendidikan Tempat Tahun Lulus
1 SD Alor Kecil 2000
2 SMP Kalabahi 2003
3 SPK Lela-Maumere 2006

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Tempat Kerja Tahun

1 Puskesmas Alor Kecil 2006-2007

2 Puskesmas Buraga 2008-2012

3 Puskesmas Kokar 2012 s/d sekarang

Demikian Daftar Riwayat Hidup singkat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Sriyanti Lopa
NIP. 19881017 200804 2 001
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zainudin Latif Pale

Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :
1. Tempat Kerja : Kokar
2. Rumah : Air Kenari
Dengan ini Memberikan Izin kepada Istri Saya :

Nama : Sriyanti Lopa

NIP : 19881017 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Staf Puskesmas Kokar

Untuk mengikuti Pendidikan D III Keperawatan pada Politeknik Kesehatan Kupang, Tahun
Akademik 2015/2016

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 03 Nopember 2014

Hormat Saya,

Zainudin Latif Pale

Suami