Nomor : 01/AL/2014 Kepada

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Bupati Alor

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Di -
Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Aritonang Laaduka,A.Md
NIP : 19800404 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Staf RSB.Mola
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan Pendidikan SI Keperawatan Nurse
pada Universitas Hasanudin Makassar T.A 2015/2016
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini Saya lampirkan :
1. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor : 1 rangkap
2. SK 80 % : 1 rangkap
3. SK 100 % : 1 rangkap
4. SK Pangkat Terakhir : 1 rangkap
5. DP-3 Tahun 2014 : 1 rangkap
6. Ijazah terakhir : 1 rangkap
7. Transkrip Nilai terakhir : 1 rangkap
Demikian Permohonan Saya dan atas persetujuan Bapak Saya ucapkan terima kasih

Kalabahi, 22 Desember 2014

Pemohon

Aritonang Laaduka,A.Md
Nip. 19800404 201101 1 009

Tembusan : Dengan Hormat disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di Kalabahi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor di Kalabahi
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

REKOMENDASI
Nomor : Up.820 / 6057 / 2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs.Ahmad Maro
NIP : 196112141982031008
Pangkat /Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Aritonang Laaduka,A.Md
NIP : 19800404 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I II/d
Masa Kerja : 06 tahun 09 bulan
Jabatan Instansi : Staf RSB MOLA
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Disetujui untuk mengikuti Tugas Belajar pada Universitas Hasanudin Makassar, Program studi
SI Keperawatan Nurse Tahun Ajaran 2015 / 2016

Kalabahi, 22 Desember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

No.UP.820 / 6057 /2014

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Drs.Ahmad Maro
Nip : 196112141982031008
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini menjelaskan bahwa :
Nama : Aritonang Laaduka,A.Md
NIP : 19800404 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I II/d
Masa Kerja : 06 tahun 09 bulan
Jabatan Instansi : Staf RSB MOLA
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Adalah benar Staf yang bekerja pada RSB.Mola Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Selama 06
tahun 09 Bulan .
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini Kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalabahi,22 Desember 2014

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.820 /6057 / 2014 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Bupati Alor
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di –
Untuk Mengikuti Pendidikan Tempat

Dengan Hormat.
Sesuai perihal surat diatas,maka bersama ini kami kirimkan kepada bapak berkas permohonan
untuk mengikuti Pendidikan pada Universitas Hasanudin Makassar,Program Studi SI
Keperawatan Nurse dari Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Aritonang Laaduka,A.Md
NIP : 19800404 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I II/d
Masa Kerja : 06 tahun 09 bulan
Jabatan Instansi : Staf RSB MOLA
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Selanjutnya mohon pertimbangan bapak Bupati untuk dapat memberikan Rekomendasi kepada
pegawai yang bersangkutan agar dapat mengikuti pendidikan SI Keperawatan Nurse.
Demikian permohonan ini dibuat, atas peratian bapak diucapkan terima kasih.

Kalabahi, 22 Desember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008

Tembusan Dh.disampaikan kepada :

1. Ketua DPRD Kabupaten Alor di Kalabahi
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab Alor di Kalabahi
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.820 / 6057 / 2014

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Kepada
Perihal : Mohon Persetujuan Yth. Bapak Bupati Alor
Di –
Kalabahi

Dengan hormat.
Dalam rangka meningkatkan Sumber Daya Manusia di bidang Kesehatan, maka kami mohon
persetujuan atas permohonan melanjutkan pendidikan Pegawai Negeri Sipil atas Nama :
Nama : Aritonang Laaduka,A.Md
NIP : 19800404 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I II/d
Masa Kerja : 06 tahun 09 bulan
Jabatan Instansi : Staf RSB MOLA
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Untuk melanjutkan pendidikan SI Keperawatan Nurse pada Universitas Hasanudin Makassar

Tahun Akademik 2015/2016
Demikian untuk maklum dan atas persetujuan bapak diucapkan terima kasih.

Kalabahi, 22 Desember 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008

Tembusan Dh.disampaikan kepada :

1. Ketua DPRD Kabupaten Alor di Kalabahi
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab Alor di Kalabahi
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

SURAT IZIN MENGIKUTI TESTING

Nomor :UP.820 / 6057 / 2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs.Ahmad Maro
NIP : 196112141982031008
Pangkat /Golongan : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Dengan ini Memberikan Izin Kepada :

Nama : Aritonang Laaduka,A.Md
NIP : 19800404 201101 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I II/d
Masa Kerja : 06 tahun 09 bulan
Jabatan Instansi : Staf RSB MOLA
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Untuk mengikuti testing SI Keperawatan Nurse pada Universitas Hasanudin Makassar Tahun
Ajaran 2015 / 2016
Demikian Surat Ijin ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kalabahi, 22 Desember 2014
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.826 /5533 / 2014 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Untuk Propinsi NTT
Mendapat Bantuan Di –
Kupang

Dengan Hormat.
Bersama ini kami mohon kepada Bapak,agar Pegawai Negeri Sipil dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Alor diberi bantuan dana Pendidikan Program Diploma III Kebidanan pada Stikes
Nusantara Kupang atas nama :
Nama : Mahdia Pella
NIP : 197403112002122007
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Masa Kerja : 12 tahun 10 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kabir
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Bersama ini kami lampirkan peryataan terlampir.
Demikian usulan kami dan atas persetujuan bapak kami ucapkan terima kasih.

Kalabahi, 27 Oktober 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

Nomor : UP.826 / 5533 / 2014 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Mendapat Propinsi NTT
Bantuan Pendidikan Di –
Kupang
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan Sumber Daya Manusia di bidang Kesehatan, dan sesuai perihal
surat diatas maka Kami Mohon kepada bapak agar dapat memberikan bantuan dana dalam
mengikuti Pendidikan Tugas Belajar Program Diploma III Kebidanan pada Stikes Nusantara
Kupang. Kepada Pegawai Negeri Sipil atas nama:
Nama : Mahdia Pella
NIP : 197403112002122007
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Masa Kerja : 12 tahun 10 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kabir
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Kami Lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Bupati
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
3. Foto Copy SK 80 %
4. Foto Copy SK 100 %
5. Foto Copy SK Pangkat terakhir
6. Foto Copy DP3 Tahun 2014
7. Foto Copy Ijasah dan Transkrip Nilai
8. Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan kembali
9. Surat Pernyataan mengembalikan Biaya Pendidikan
10. Surat Pernyataan Belum Mendapat Bantuan biaya Pendidikan
11. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dan bukti Registrasi ( menyusul )
12. Foto copy daftar Riwayat Hidup singkat
13. Surat Persetujuan Suami

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dan atas bantuan Bapak, di ucapkan terimah kasih.

Kalabahi, 27 Oktober 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs.Ahmad Maro
NIP : 196112141982031008
Pangkat /Golongan : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Mahdia Pella
NIP : 197403112002122007
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Masa Kerja : 12 tahun 10 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kabir
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Setelah selesai pendidikan
Program : D III Kebidanan
Bidang : Kebidanan
Institusi / Universitas : Stikes Nusantara Kupang
Akan ditempatkan dan ditugaskan kembali pada Puskesmas Kabir /Dinas Kesehatan
Kabupaten Alor.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 27 Oktober 2014

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Drs.Ahmad Maro
Pembina Utama Muda
NIP. 196112141982031008
 SURAT PERNYATAAN
MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mahdia Pella
NIP : 197403112002122007
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Masa Kerja : 12 tahun 10 bulan
Jabatan Instansi : Staf Puskesmas Kabir
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, apabila saya tidak melaksanakan tugas ditempat
sesuai Program Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur maka saya wajib mengembalikan
semua bantuan pendidikan yang saya terima.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan seperlunya.

Kalabahi, 27 Oktober 2014

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Yang Membuat Peryataan

Drs.Ahmad Maro Mahdia Pella

Pembina Utama Muda NIP. 19740311 200212 2 007
NIP. 19640209 199803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
JL. PROF. DR. W.Z . YOHANES NO.TELP. (0386) 21052. KALABAHI.

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DITUGASKAN KEMBALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aritonang Laaduka, Amd.Kep

NIP : 198004042011011009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I/IId
Masa Kerja : 06 tahun 09 bulan
Jabatan Instansi : Staf Rumah Sakit Bergrak
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan sekurang –
kurangnya 1 ( satu ) Tahun setelah lulus dari pendidikan.
Program : Diploma III Kebidanan
Bidang Peminatan : Kebidanan
Institusi / Universitas : Stikes Nusantara Kupang
2. Bersedia bertugas kembali pada unit kerja asal atau unit kerja lain yang ditunjukan dalam
rangka pemberdayagunaan tenaga kesehatan.

Demikian surat Pernyataan Kesediaan Ditugaskan Kembali ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 27 Oktober 2014

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Yang Membuat Peryataan

Drs.Ahmad Maro Mahdia Pella

Pembina Utama Muda NIP. 197403112002122007
NIP. 19640209 199803 1 004
 SURAT PERNYATAAN
BELUM MENDAPAT BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aritonang Laaduka, Amd.Kep
NIP : 198004042011011009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I/IId
Masa Kerja : 06 tahun 09 bulan
Jabatan Instansi : Staf Rumah Sakit Bergerak Ksb,Alor
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,saya belum pernah mendapat bantuan biaya

pendidikan dari Pemerintah Daerah ataupun sumber lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Kalabahi, 09 Februari 2016

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Alor

dr. Christine O.M.B Laoemoery

Pembina
NIP. 19790524 2003122 007
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama : Mahdia Pella

NIP : 19740311 200212 2007
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Tempat Tanggal Lahir : Pandai, 11 Maret 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Staf Puskesmas Kabir
Alamat : Rt.03 Rw.02 Desa Pandai Kecamatan Pantar

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1 SD Pandai 1987
2 SMP Kabir 1990
3 SPK Kupang 1994
4 Program Pendidikan Bidan A Kupang 1995

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No Tempat Kerja Tahun

1 Polindes Munaseli 2004

2 Polindes Munaseli-Pustu Pandai 2004 s/d sekarang

Demikian Daftar Riwayat Hidup singkat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 27 oktober 2014

Mahdia Pella
NIP. 19740311 200212 2007
 SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hildegardis Mau

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat :
1. Tempat Kerja :-
2. Rumah : RT.003 RW.002 Kel. Kabola,Kec.Kabola Ka. Alor
Dengan ini Memberikan Izin kepada Suami Saya :

Nama : Aritonang Laaduka,A.Md

NIP : 19800404 201101 1 009
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Staf RSB Mola

Untuk mengikuti Pendidikan Fakultas Kesehatan Masyarakat pada Universitas Nusa Cendana
Kupang Tahun Akademik 2016/2017

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 09 Februari 2016

Hormat Saya,

Hildegardis Mau
Istri