Nama Praktikan : Hidayatul Faizzah

NIM : P1337420919094
Ruang : VK
Rumah Sakit : RSDK Dr. Kariadi
Waktu Pengkajian : 17 September 2019, 21.00
Jam Masuk : 17 September 2019, 19.00
A. Data Umum Klien
1. Inisial klien : Ny. S
2. Usia : 26 tahun
3. Status : Menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat :Wonosari, Randusari, Kodia Semarang, Jawa Tengah
7. Inisial suami : Tn. M
8. Usia : 30 tahun
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Pendidikan : SMA
B. Data Umum Kesehatan
1. TB : 154 cm BB : 64 kg
2. Masalah kesehatan selama kehamilan sekarang
Ketuban pecah dini jam 02.00 tanggal 17 September 2019
3. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami
Klien tidak mengalami komplikasi selama hamil
4. Obat – obatan yang digunakan selama kehamilan
Klien biasa minum vitamin hemaviton selama hamil
5. Jenis alergi yang pernah dialami
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan oabt
6. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya
Klie makan seperti biasa, tidak ada diet khusus terkait budaya
7. BAK : ± 5x sehari, warna jernih, bau khas
BAB : 1x sehari, konsistensi baik, warna kuning, bau khas
8. Kebiasaan waktu tidur
Klien biasa tidur 8 jam sehari
C. Data Umum Obstetrik
 1. Kehamilan sekarang direncanakan
Kehamilan sekarang direncanakan sejak menikah
2. Status obstetri : G1P0A0
Usia kehamilan : 39 minggu 5 hari
3. HPHT : 12 Desember 2018
4. Taksiran partus : 19 September 2019
5. Obstetrik
Keadaan kehamilan, Umur Keadaan anak Tempat
persalinan Tgl Lahir perawatan
Keguguran dan nifas
Hamil ini

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini

SpOG : 4x
Bidan : > 5x
7. Masalah kehamilan sekarang
Mual, muntah
8. KB yang akan dipakai setelah melahirkan
Klien belum tahu KB yang akan dipakai setelah melahirkan
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai terasa mules – mules sejak jam 02.00 tanggal 17 September 2019
2. Mulai mengelarkan lendir darah jam 02.00 tanggal 17 September 2019
3. Keadaan kontraksi : klien mulai merasakan mules - mules
4. DJJ : 139 x/m
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan berat badan selama hamil :
b. TD : 120/80 mmHg
c. Nadi : 84x/m
d. Suhu : 36,6 C
e. RR : 20 x/m
f. Kepala

1. Bentuk : Mesocephal, tidak ada lesi

 2. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, lapang pandang
tidak menyempit, reflek terhadap cahaya baik, pasien tidak buta warna
3. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip.
4. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak sianosis, tidak ada stomatitis.
5. Telinga : Simetris, serumen dalam jumlah yang terbatas
6. Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada gangguan
menelan
g. Jantung

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

2. Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta IV & V
3. Perkusi : Redup
4. Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Paru – paru

1. Inspeksi : Ekspansi dada simetris kanan dan kiri

2. Palpasi : Vocal fremitus dada kanan dan kiri sama kuat
3. Perkusi : Sonor
4. Auskultasi : Vesikuler
i. Payudara

1. Inspeksi : Payudara simetris, bersih, tidak ada lesi, kedua puting

menonjol, ASI belum keluar, aerola dan puting susu berwarna hitam.
2. Palpasi : Tidak ada benjolan
j. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen membesar karena hamil, terdapat strie grafidari, tidak ada bekas
operasi pada perut pasien, perut jatuh ke sisi kanan
k. Leopold
Pemeriksaaan leupold :

1) Leupold I : Palpasi 2 jari dibawah prosesus sifoideus. Umur kehamilan 39

minggu 5 hari, taksiran berat janin 2790 gr, teraba bulat, lunak.
2) Leupold II : Pada bagian kanan teraba datar, memanjang, ada tahanan berarti
punggung bayi dan pada bagian kiri teraba bagian kecil-kecil janin berarti
ekstremitas bayi.
3) Leupold III : Pada bagian bawah teraba bulat, keras
 4) Leupold IV : Kepala belum masuk PAP.
l. Kesimpulan leopold : Letak bayi normal, punggung ada di sebelah kanan,
presentasi kepala belum masuk PAP, janin tunggal dengan taksiran berat janin
2790 gr. DJJ 136 kali/menit, baru mulai kenceng - kenceng
m. Ekstremitas
Ekstremitas bawah kaki terdapat oedema, tidak ada varises pada kaki, tidak ada
kekakuan sendi pada kaki.
n. Genitalia : Pemeriksaan VT belum ada pembukaan, ketuban sudah pecah
E. Data Pemeriksaan Penunjang
Tgl : 17.09.2019
Pemeriksaan : USG
Kesan :
Tampak janin I intrauterus, placenta implantasi di fundus grade II, amnion jernih
F. Data Psikososial

1. Penghasilan keluarga setiap bulan adalah Rp 3.000.000,-.

2. Perasaan pasien dengan kehamilan kali ini sangat senang, karena kehamilan yang
sekarang memang direncanakan
3. Perasaan suami dengan kehamilan istri sekarang ini sangat senang
4. Jika jenis kelamin anak tidak sesuai dengan yang diharapkan pasien dan suami akan
menerima apapun jenis kelamin pada anaknya dan tetap mensyukuri karunia
tersebut, yang terpenting anaknya lahir sehat tanpa kurang suatu apapun.

LAPORAN PERSALINAN
A. Pengkajian Awal
1. Tanggal pengkajian 17 September 2019, pukul 21.00 WIB.
2. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah : 120/ mmHg
b. Denyut Nadi : 84 x/ menit, regular, kuat
c. Respiratory Rate : 20x/ menit, regular, dalam
d. Suhu : 36,6o celcius
3. TFU : 29 cm
4. Pengeluaran pervaginam : Ya, keluar lender dan darah, ketuban sudah pecah
5. Belum terjadi kontraksi, klien mulai merasa kenceng - kenceng
 6. DJJ 136 kali / menit.
7. Status janin hidup, jumlah 1, presentasi kepala, posisi presentasi normal.
8. VT dilakukan dengan hasil belum terjadi pembukaan

B. Kala Persalinan
1. Kala I
a. Mulai persalinan : Tanggal 17 September 2018 jam 02.00 berdasarkan informasi
ibu, ibu merasa kenceng-kenceng, keluar air ketuban berwarna jernih dan lendir
darah, kemudian dibawa ke RSDK Dr. Kariadi jam 19.00, berdasrakan
pemeriksaan didapatkan belum terjadi pembukaan.
b. Tanda dan gejala : Pasien mengatakan mules-mules, kenceng-kenceng, keluar
lendir darah dan keluar air ketuban dari vagina sejak tanggal 17 September 2019
jam 02.00. Pasien mengatakan nyeri saat kenceng-kenceng. Pengkajian nyeri, P=
Pasien mengatakan nyeri akibat kenceng-kenceng, Q= Seperti remas-remas, R=
abdomen, S= Skala 8, T= Nyeri timbul saat kenceng-kenceng.
c. Lama kala 1 : 4 jam 30 menit.
d. Keadaan psikososial : Pasien mengatakan khawatir persalinan tidak normal
kerena tekanan darah klien tinggi.
e. Tindakan pada kala 1 yang dilakukan :
1) Pemantauan kemajuan persalinan menggunakan partograf.
2) Pemantauan tanda – tanda vital ibu.
3) Pemantauan terhadap DJJ dan keadaan janin.
4) Pemberian hidrasi bagi pasien.
5) Menganjurkan dan membantu pasien dalam upaya perubahan posisi dan
ambulasi.
6) Mengupayakan tindakan yang membuat pasien nyaman.
7) Memfasilitasi dukungan keluarga.
8) Kolaborasi dengan dokter Sp. OG untuk pemberian terapi antihipertensi
f. Pengobatan yang diberikan : Pasien diberi terapi cairan parenteral RL 20tpm,
eritromicin 500 mg/6 jam p.o, 1/8 tab misoprostol pervaginam.
 g. Observasi pada Kala I
Hasil
Tanggal, TTV
Kontraksi uterus DJJ Periksa
jam (mmHg)
VT
17/09/19
21.00 His jarang 136 x/m - 120/80
18/09/19
06.00 His jarang 140 x/m - 120/70
10.00 His jarang 150 x/m - 120/70
11.00 His jarang 150 x/m 1 jari 120/70
14.00 8’ – 9’ (30”) 142 x/m 1 jari 120/70
17.30 8’ – 9’ (30”) 145 x/m 1 jari 110/70
20.00 8’ – 9’ (30”) 140 x/m 1 jari 120/80
23.00 8’ – 9’ (30”) 144 x/m 1 jari 120/80
19/09/19
02.00 8’ – 9’ (30”) 140 x/m 2 cm 120/70
05.00 8’ – 9’ (30”) 142 x/m 2 cm 120/70
06.00 5’ – 6’ (30”) 144 x/m 2 cm
08.00 2’ – 3 ‘ (40”) 142 x/m Lengkap 110/70

2. Kala II
a. Kala II mulai tanggal 17 September 2019 pukul 08.00.
b. Lama Kala II : 20 menit.
c. Tanda dan gejala Kala II : VT pembukaan lengkap 10 cm, vulva dan sfingter ani
membuka.
Jelaskan upaya mengejan : Instruksi dari dokter adalah peringan kala II klien
menggunakan bantuan vacuum ektraksi, pasien diminta mengejan semampunya
saja saat kenceng-kenceng, dan saat tidak kenceng-kenceng tidak boleh
mengejan. Ketika klien mengejan petugas membantu dengan alat vacuum
ekstraksi.
 d. Keadaan psikososial : Pasien kooperatif saat akan menjalani persalinan, pasien
mengikuti intruksi dokter. Pasien mengatakan kelelahan saat mengejan dan
meminta minum saat uterus tidak berkontraksi.
e. Catatan kelahiran
Bayi lahir pervaginam dengan bantuan vacuum ekstraksi, bayi menangis,
dengan nilai APGAR menit pertama 8, kemudian 5 menit kedua 9 dan 5 menit
terakhir adalah 9. Jenis kelamin laki-laki, tidak ada cacat atau pun kelainan, bayi
lahir sehat pada jam 08.20 serta langsung dilakukan IMD.
f. Perineum rupture grade II.
g. Pengobatan yang diberikan infus RL 20 tpm.

3. Kala III
Setelah selesai persalinan kala II dilakukan tindakan menginjeksi oksitosin 1 ml
(10 IU), pada paha lateral kanan, dan dilakukan observasi dimulainya persalinan
kala III, yaitu sebagai berikut :
a. Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat terkendali,
keluar darah seketika.
b. Plasenta lahir pada jam : 08.25.
c. Cara lahir plasenta : spontan.
d. Karakteristik plasenta : Ukuran 25 cm x 25 cm x 2 cm. Panjang Tali Pusat 50
cm. Jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena.
e. Perdarahan : ± 80cc, karakteristik warna merah segar.
f. Kebutuhan khusus : Pasien membutuhkan dukungan dari keluarga dan tenaga
medis.
g. Tindakan pada Kala III yang dilakukan :
1) Memberikan pujian kepada pasien atas proses melahirkannya.
2) Melakukan manajemen aktif Kala III.
3) Pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan.
4) Melakukan penjahitan rupture perineum untuk mengontrol perdarahan dan
mengembalikan keadaan perineum
5) Injeksi Oxytocin 1 ampul IM & RL 500 ml
6) Memberikan dukungan mental pada pasien.
7) Memberikan informasi mengenai apa yang harus dilakukan oleh pasien dan
pendamping agar proses pelahiran plasenta lancar.
 8) Jaga kenyamanan pasien dengan menjaga kebersihan tubuh bagian bawah
(perineum).

4. Kala IV
a. Mulai Kala IV pada jam 08.35 WIB.
b. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Denyut Nadi : 85 x/menit, regular, kuat
3) Respiratory Rate: 20 x/ menit, regular, dalam
4) Suhu : 36,7o celcius.
c. Keadaan uterus : teraba keras, TFU 2 jari di bawah pusat.
d. Perdarahan : ± 100ml, karakteristik terdapat stosel.
e. Bonding ibu dan bayi : dilakukan.
f. Tindakan yang dilakukan :
1) Menjahit perineum Grade II dengan jahitan jelujur subkutikuler
2) Pemeriksaan fundus 2 jari bawah pusat, kontraksi kurang baik, masase
uterus, injeksi metergen 1 ampul, perdarahan aktif (-)
3) Memeriksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan tiap 15
menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam ke 2.
4) Menganjurkan ibu minum mengembalikan cairan yang hilang dan
menurunkan kelelahan
5) Membersihkan perineum dan kenakan pakaian bersih dan kering.
6) Membiarkan ibu beristirahat karena telah bekerja keras melahirkan bayinya,
bantu ibu posisi yang nyaman.
7) Membiarkan bayi di dekat ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.

C. Catatan Bayi
1. Bayi lahir tanggal 17 September 2019 pada jam 08.20 WIB.
2. Cara lahir : Pervaginam dengan bantuan vacuum ekstraksi. Nilai APGAR menit
pertama 8, kemudian 5 menit kedua 9 dan 5 menit terakhir adalah 9.
3. Keadaan bayi :
a. Jenis kelamin : Laki-laki
b. BBL : 3235 gr.
c. Panjang badan : 50 cm.
 d. Lingkar kepala : 34 cm.
e. Lingkar dada : 35 cm.
f. LILA : 12 cm.
4. Tidak ada kaput suksadaneum dan cephalhaemato
5. Anus berlubang normal.
6. Perawatan tali pusat : dibersihkan.
7. Perawatan mata : diberikan tetes mata Gentamicin.
8. Dilakukan IMD

ANALISA DATA
Tgl/ Symptom/Sign Etiologi Problem
Jam
Kala I Ds : Klien mengatakan ketuban Pecah ketuban dini Resiko Infeksi
21.00 sudah rembes, kelar lendir darah
17/09/19 sejak jam 02.00
Do : Ketuban sudah percah, keluar
lendir darah
Kala I Ds, Klien mengeluh nyeri dan perut Peningkatan Nyeri akut
21.00 terasa kenceng-kenceng. frekuensi dan
17/09/19 Pengkajian Nyeri : intensitas kontraksi
P : Peningkatan frekuensi dan uterus
intensitas kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Abdomen, keempat kuadran
S:8
T : ketika terjadi his
Do, Ekpresi wajah tegang, menahan
nyeri, memegangi perut.
His 8’ – 9’ (30”)
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt
N : 84x/mnt S : 36,6 C
Kala II Ds, klien mengatakan nyeri semakin Agen Cedera Nyeri Akut
08.00 bertambah pada perut dan menjalar Fisiologis : Proses
19/09/19 pada panggul dan daerah persalinan ekspulsi
kemaluannya. kepala dengan VE
Do, kontraksi uterus semakin kuat,
klien tampak menahan nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Diremas-remas
R : abodomen, panggul dan daerah
kemaluan
S : 10
T : ketika berusaha melahirkan bayi
dengan bantuan vacuum ekstraksi
(VE)
Kala III Ds, ibu tampak lega setelah proses Perdarahan Resiko
08.25 persalinan Pervaginam: luka Kekurangan
17/09/19 Do, Terjadi rupture grade II pada pelepasan plasenta Volume cairan
klien, serta perdarahan normal dari uterus
ketika lepasnya plasenta
Kurang lebih kehilangan darah 80 cc
TD : 110/70 RR : 20x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,7 C
Kala IV Ds, - Diskontinuitas Resiko infeksi
08.35 Do, terdapat rupture grade II, jahitan jaringan
jelujur subkutikuler

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Waktu Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam
Kala I 1. Nyeri Akut b.d peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi
17/09/19 uterus
21.00 2. Resiko Infeksi b.d pecah ketuban dini
Kala II 3. Nyeri Akut b.d proses persalinan
19/09/19
08.00
Kala III 4. Resiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan pervaginam
19/09/19
08.25
Kala IV 5. Resiko infeksi b.d gangguan integritas jaringan
19/09/19
08.35

RENCANA KEPERAWATAN
Waktu, Tgl & Tujuan Keperawatan Rencana tindakan
Jam
Kala I Klien mampu beradaptasi dengan NIC
17/09/19 nyeri sampai waktu persalinan dengan Manajemen Nyeri :
21.00 criteria :  observasi adanya petunjuk non
NOC verbal mengenai
Kontrol Nyeri : ketidaknyamanan
 Mengenali kapan nyeri terjadi  Observasi His, Djj, VT, tanda-
 Keluhan secara verbal berkurang tanda vital dan palpasi
 Melaporkan perubahan terhadap  gunakan strategi komunikasi
gejala nyeri pada professional terapiutik untuk mengetahui
kesehatan pengalaman nyeri
 Klien dapat menahan nyerinya  lakukan pengkajian nyeri
 Klien dapat mengontrol nyeri saat komprenhensif
kontraksi terjadi  hadirkan keluarga untuk
mendampingi ibu
 beritahu penyebab rasa nyeri
dan jelaskan bahwa rasa nyeri
adalah hal yang normal dan
indikasi positif yang mutlak
ada
 berikan informasi mengenai
nyeri ajarkan teknik
 nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
 massase punggung dengan
melibatkan keluarga
Kala I Setelah dilakukan tindakan 
Bersihkan lingkungan
17/09/19
keperawatan masalah teratasi dengan 
Batasi pengunjung bila perlu
kh : 
Cuci tangan setiap sebelum
21.00  Klien bebas dari tanda dan gejala
dan sesudah tindakan
infeksi keperawatan
 Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan
mencegah timbulnya infeksi sebagai alat pelindung
 Menunjukkan perilaku hidup  Pertahankan lingkungan
sehat aseptik selama pemasangan
alat
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
 Monitor tanda dan gejala
infeksi
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Kala II Klien mampu beradaptasi dengan NIC
19/09/19 nyeri sampai bayi dapat dilahirkan Manajemen Nyeri :
08.00 dengan criteria :  observasi adanya petunjuk non
NOC verbal mengenai
Kontrol Nyeri : ketidaknyamanan
 Keluhan secara verbal berkurang  lakukan pengkajian nyeri
 Mampu mengontrol nyeri saat komprenhensif dan lakukan
proses persalinan pemantauan kontraksi uterus
 Ajarkan teknik pernafasan
 Mengedukasi klien supaya
mengejan saat berkontraksi
  Kolaborasi dengan bidan untuk
proses persalinan dengan
bantuan VE
Kala III Masalah keperawatan resiko NIC
19/09/19 kekurangan volume cairan setelah Pencegahan Syok :
08.25 persalinan teratasi dalam 1 x 10 menit  Monitor status hidrasi (turgor
dengan criteria kulit, kelembaban mukosa)
NOC  Monitor vital sign
Hidrasi :  Monitor penyebab kehilangan
 Turgor kulit baik, membrane darah
mukosa lembab, perfusi jaringan  Observasi tanda gejala syok
baik hipovolmik
 Tidak ada tanda syok hipovolmik  Lakukan manajemen
penghentian perdarahan
 Anjurkan pasien untuk minum
selama proses persalinan
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi untuk
mengatasi perdarahan serta
terapi cairan
Kala IV Masalah keperawatan resiko infeksi NIC
19/09/19 teratasi 1 x 8 jam dengan criteria Kontrol dan per;indungan infeksi :
08.35 NOC  Monitor kerentanan terhadap
Keparahan Infeksi : infeksi
 Tidak terdapat tanda infeksi  Pertahankan lingkungan
(kemerahan, bengkak, panas dan asepsis
fungsi leusa)  Gunakan satu alat untuk satu
pasien
 Ajarkan klien dan keluarga
cara untuk menghindari infeksi
 Kolaborasi dengan dokter
terapi antibiotik
CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu No. Implementasi Evaluasi
Tgl/jam Dx
Kala I 1. NIC S : klien mengatakan lebih nyaman
19/09/19 Manajemen Nyeri : Pengkajian nyeri
07.00  Mengobservasi adanya P, Peningkatan frekuensi dan
petunjuk non verbal mengenai intensitas kontraksi uterus
ketidaknyamanan Q, Nyeri seperti diremas-remas
 Mengobservasi His, Djj, VT, R, Abdomen, keempat kuadran
tanda-tanda vital dan palpasi S, 8
 menggunakan strategi T : ketika terjadi his
komunikasi terapiutik untuk O : klien tampak lebih rileks dan
mengetahui pengalaman nyeri dapat beradaptasi dengan nyeri ketika

 Melakukan pengkajian nyeri kontraksi datang. His 8’ – 9’ (30”)

komprenhensif TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt

 Menghadirkan keluarga untuk N : 84x/mnt S : 36,5 C

mendampingi ibu A : Masalah keperawatan nyeri akut

 Memberitahu penyebab rasa teratasi sebagian

nyeri dan jelaskan bahwa rasa P : Lanjutkan intervensi
nyeri adalah hal yang normal I : Menganjurkan klien untuk
dan indikasi positif yang menerapkan kembali secara mandiri
mutlak ada teknik relaksasi distraksi untuk

 Memberikan informasi mengurangi nyeri

E : klien tampak lebih tenang dan
mengenai nyeri ajarkan teknik
relaksasi distraksi untuk tampak lebih rileks
mengurangi nyeri
 Ajarkan kepada keluarga
tindakan massase effleurage
Kala II 2. NIC S : klien mengatakan nyerinya tak
19/09/19 Manajemen Nyeri : tertahankan.
08.20  Mengobservasi adanya P, Proses persalinan
petunjuk non verbal mengenai Q, Nyeri seperti diremas-remas
ketidaknyamanan
  Melakukan pengkajian nyeri R, Abdomen, panggul dan tulang
komprenhensif dan lakukan kemaluan
pemantauan kontraksi uterus S, 10
 Mengajarkan teknik pernafasan T : ketika persalinan
 Mengedukasi klien supaya O : klien tampak kesakitan namun
mengejan saat berkontraksi berusaha untuk menahan nyeri dan

 Kolaborasi dengan bidan dan melahirkan bayi. His 8’ – 9’ (30”)

dokter untuk proses persalinan TD : 110/700 mmHg RR : 20 x/mnt
N : 80x/mnt S : 36,6 C
A : Masalah keperawatan nyeri akut
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
I : latih nafas dalam serta teknik
meneran yang baik supaya bayi cepat
lahir
E : klien dapat beraptasi dengan nyeri
dan dapat meneran dengan baik
Kala III 4. NIC S : klien mengatakan tidak merasa
19/09/19 Pencegahan Syok : pusing
08.25  Memonitor status hidrasi O : klien tidak tampak pucat, turgor
(turgor kulit, kelembaban kulit baik, mukosa lembab.
mukosa) TD : 110/70 mmHg RR : 20x/mnt
 Memonitor vital sign N : 80x/mnt S : 36,6 C
 Memonitor penyebab Terdapat rupture grade II pada jalan
kehilangan darah lahir yang menyebabkan perdarahan.

 Mengobservasi tanda gejala Total darah yang keluar dari rupture

syok hipovolmik dan pengelluaran plasenta + 80 cc

 Melakukan manajemen Namun sudah diatasi dengan dijahit

penghentian perdarahan dan pemberian cairan lewat infus.

 Menganjurkan pasien untuk A : Masalah resiko kekurangan

minum selama proses volume cairan teratasi sebagian
persalinan P : lanjutkan pemantauan perdarahan
tanda syok selama 2 jam kedepan
  Berkolaborasi dengan dokter I : Amati tanda/petunjuk syok pada
pemberian terapi untuk klien
mengatasi perdarahan serta E : Tidak terdapat tanda kekurangan
terapi cairan volume cairan
Kala IV 5. NIC S:-
19/09/19 Kontrol dan perlindungan infeksi : O : terdapat luka rupture grade II
08.35  Monitor kerentanan terhadap yang berisiko tinggi infeksi. Belum
infeksi ada tanda infeksi
 Pertahankan lingkungan A : Masalah resiko infeksi teratasi
asepsis sebagian
 Gunakan satu alat untuk satu P : Lanjutkan intervensi
pasien I : pertahankan lingkungan aseptic

 Ajarkan klien dan keluarga cara dan pantau tanda infeksi

untuk menghindari infeksi E : Lingkungan sekitar luka di buat

 Kolaborasi dengan dokter aseptic untuk mencegah terjadinya

pemberian antibiotik infeksi