LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risi
Bands Risiko
ko BIRU / HIJAU
HIJAU
Penyebab an!sun! insi"en #
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________________________ 
 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 
 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 
Penyebab yan!
yan! %eata&beakan!
%eata&beakan!ii / aka& %asaa' insi"en #
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________ 
Tin"akan yan! su"a' "iakukan # Penan!!un! (a)ab Tan!!a #

 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
Tin"akan yan! akan "iakukan # Penan!!un! (a)ab # Tan!!a #

 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________ 
Ke*aa Unit / Ke*aa &uan!

Nama : ______________________________________ Tanggal mulai Investigasi

Tanggal : ____________________ 

Tanda
Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ 
Mana(e%en Risiko # Investigasi Lengkap :___________
:______ _____ YA/TIDAK
YA/TIDAK Tanggal :_____________
:______ __________ 
___ 
*diisi TIM PMKP
+conto ca!a RS 
isi , Diperlukan Investigasi
Invest igasi lebih lanjut :YA / TIDAK
TIDAK
Investigasi setelah Grading  ulang
 ulang : Biru/Hijau/Kuning/erah
Biru/Hijau/Kuning/erah
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Ri
Bands Risiko
siko BIRU / HIJAU
 Penyebab an!sun!
a! Individu • erubah panduan pemakaian alat
• #erilaku tidak benar lalai dalam menggunakan alat
• Tidak ada panduan
• enggunakan alat tidak sesuai tujuan
•  Alat rusak
b! Tempat kerja • K$nstruksi Alat tidak kuat
• %alan keluar terhambat
• Bising
• Terpapar &adiasi berlebihan
• #en'inaran buruk
"! #r$sedur   • engabaikan tanda keselamatan
• engabaikan pr$sedur ( )*# +
-. Penyebab yan! %eata& beakan!i
a! Individu •)e"ara ,isik tidak mampu
•-angguan )ens$rik (#englihatan. #endengaran+
•K$$rdinasi buruk
•Dibaah tekanan
•Beban Kerja berlebihan
•Kurang #engalaman atau #elatihan
•)alah menggunakan alat
•Kurang )upervisi
•#enilaian risik$ tidak ada/tidak adekuat
b! Tempat kerja •Disain alat tidak adekuat
•0asilitas pen'impanan tidak adekuat
•Kurang pemeliharaan/Inspeksi
•Tidak ada #elatihan
"! #r$sedur •K$munikasi buruk. Instruksi tidak sampai
•Tidak adan'a pr$sedur 'ang pasti
•kebijakan 'ang belum ada dari managemen &)
Tin"akan yan! tea' "iakukan Penan!!un! (a)ab Tan!!a #
1! elakukan #enanganan pertama pada ke"elakaan sesuai pr$sedur 
2! elakukan edukasi pada 'ang bersangkutan
3! elakukan k$munikasi kepada unit terkait
4! elakukan audit kepada petugas
5! Dst!!!
Tin"akan yan! akan "iakukan # Penan!!un! (a)ab # Tan!!a #
1! #elap$ran kepada bidang pela'anan dan k$mite terkait untuk
tindaklanjut
2! #engajuan pengadaan sarana prasara
3! %adal edukasi dan audit pela'anan di ruangan
4! #engajuan perbaikan sarana prasarana
5! #engajuan bimbingan teknis. pelatihan. seminar dan $rksh$p
6! Dst!!!
Ke*aa Unit / Ke*aa &uan!

Nama : ______________________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________ 

Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ 

Mana(e%en Risiko # Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________ 
*diisi TIM PMKP RS  Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading  ulang : Biru/Hijau/Kuning/erah