FORMULIR PELAPORAN POTENSI No.

Form : F K3RS/18
HAZARD / BAHAYA RISIKO BAGI Revisi :

PASIEN, PENGUNJUNG & STAFF

I. TANGGAL, WAKTU DAN LOKASI TEMUAN

Tanggal : 31 Januari 2018

Waktu : 09.30
Lokasi : Area Proyek Pembangunan gedung

II. FASILITAS FISIK YANG DITEMUKAN BERESIKO / BERPOTENSI HAZARD

No Unsafe condition / Kondisi tidak Unsafe action Risiko

aman
1 Bekerja di ketinggian Bekerja di ketinggian tanpa  Tangan terluka tanpa sarung
pengaman (body harnest) tangan
 Terjatuh
 Sling terputus

FOTO KEGIATAN
 FORMULIR PELAPORAN POTENSI No. Form : F K3RS/18
HAZARD / BAHAYA RISIKO BAGI Revisi :

PASIEN, PENGUNJUNG & STAFF

Pembuat laporan : Penerima laporan :

Paraf: Paraf:

Tgl diterima: Tgl diterima:

Terimakasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara karena telah berperan
besar demi peningkatan mutu rumah sakit
 FORMULIR PELAPORAN POTENSI No. Form : F K3RS/18
HAZARD / BAHAYA RISIKO BAGI Revisi :

PASIEN, PENGUNJUNG & STAFF

Langkah – langkah Pengisian:

1) Isilah tanggal, waktu dan lokasi temuan Contoh:

Tanggal: 01 April 2017 Waktu:09.00 Lokasi: Rehabilitasi medik

2) Isilah pada tabel yang disediakan dengan temuan fasilitas yang berpotensi hazard atau
berisiko yang terkait dengan:
a. PemakaianAPD e )Listrik
b. Infeksi karena vektor ( kucing, lalat) f )Pemeliharaan alat kesehatan
c. IPAL ( Instalasi, Bau,dll) g )Tanggap darurat dan evakuasi
d. Kebakaran

Contoh:
N Temua Potensi Resiko /Hazard Foto
o n
Keramik pecah dan Pasien, penunggu pasien,
1 berlubang di depan pengunjung dan pegawai
Rehabilitasi medik bias tersandung dan jatuh.

3) Isilah kolom pembuat laporan dengan huruf kapital, kemudian tuliskan paraf dan tanggal
diterima.
Contoh:
Pembuat laporan : Zr. Iis Penerima laporan: Zr. Iis

Paraf: Zr. Iis Paraf: Zr. Iis

Tgl diterima: 05 April2017 Tgl diterima: 05 April2017

4) Serahkan form ini Komite K3RS, bila keadaan cito /segera diperlukan perbaikan,serahkan form
ini kepada petugas K3 yang keliling.