FormulirEvaluasiTenderK3Kontraktor

Kontraktor :
Alamat
:
TanggalEvaluasi
:

No Tugas Y TDK Keterangan

1 Kontraktormemilikiprogram K3 tertulis
2 KontraktormemilikipernyataankebijakanmanajemenK3tertulis
3 KontraktormemilikiKomiteK3
4 KontraktormengadakanpertemuanK3lokasiuntuksupervisor lapangan
5 KontraktormelaksanakaninspeksiK3
6 Kontraktormemilikiprogramorientasiuntukkaryawanbaru
yangmencakupinstruksiuntukhal-halberikut:
Perlindungankepala
Perlindungankaki
Perlindunganmata
Perlindungantangan
Perlindunganpendengaran
Perlindunganpernapasan
Sabukpengamandanlifeline
Perancah
Pengamananbatas(Perimeterguarding)
Housekeeping
Perlindungandarikebakaran
Fasilitaspertolonganpertama
Prosedurkeadaandarurat
Bahan-bahanberacun
Pemaritandanpenggalian(Trenchingandexcavation)
Ruangtertutup
Tanda,barikade,flagging
Keselamatanlistrik
Keselamatan riggingdancrane
Asbes
7 KontraktormemilikiprogramK3untukpekerjabaruatau Supervisor
yangdipromosikan yangmencakuppetunjukuntukhal-halberikut
Praktekkerja yangaman
Pengawasankeselamatan
PertemuanToolbox
Prosedurkeadaandarurat
Prosedurpertolonganpertama
Prosedurinspeksialat
Investigasicederadanketidakpatuhan (nonconformance)
Perlindungandanpencegahankebakaran
Orientasipekerjabaru
Prosedurisolasi
8 Kontraktormemilikiprogrampemeriksaankesehatankerjauntuksemuapers
onel yangberadadibawahpengawasanAnda
9 Kontraktortelahmenginspeksiperkakasdanperalatansebelumme
mbawanyakelokasiproyek
 No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015

;
10 Kontraktormemilikijadwaluntukinspeksiteraturterhadappabrik,
perkakasdanperalatan
11 Kontraktormemahami sistem pengendalian penyebaran bahaya
infeksius di rumah sakit
12 Kontraktor memiliki pengalaman dalam pekerjaan atau proyek di
Rumah Sakit

12. Tingkat
FrekuensidanTingkatKeparahanCederaKontraktormenurutkriteriaKementerianTenagaKerjaRepublik
Indonesiauntuktigatahunterakhir

TAHUN
Tingkat
20 20 20
Frekuensi
Keparahan

13. Datakeselamatanuntukperiodetahunterakhir:

a) Jumlahfatalitas
b) Jumlahjamkerjayanghilangakibatcedera
c) Jumlahjamkerjakaryawan

14. PengalamankontraktorsebelumnyadenganRumah Sakit:

No No.Kontrak PeriodeKontrak Klien– KeteranganRingkas

Nama,AlamatdanNo ProyekyangDilaksan
morKontak akan

15. Ketersediaanlaporanjamkerjayanghilangakibatcederadandistribusirangkumanlaporan:

Ya Tidak Bulanan Kuartalan Tahunan

ManajerLokasi
KantorMENNAKERRI
Daerah

Rekomendasi