ASUHAN KEPERAWATAN PADA BALITA N UMUR 5 BULAN DENGAN

BATUK BUKAN PNEUMONIA DAN DEMAM BUKAN MALARIA

DI RUANG MTBS PUSKESMAS PANTOLOAN PALU

No. Register : .0117XXX

Masuk Tanggal/Pukul : 08 November 2019 / 09.30 WIB
Diruang : Ruang poli MTBS
Pengkajian Tanggal/Pukul : 08 November 2019 / 09.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
a. Identitas Bayi/Balita
Nama balita sakit : An. A
Umur balita sakit : 2 tahun 11 bulan
Agama : Islam
Anak Ke :2
Kunjungan : ulang
b. Identitas Orang Tua
IBU AYAH
Nama : Ny. I Tn.P
Umur : 28 tahun 33 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Sunda Sunda
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Alamat : Cipating Cipating
2. Alasan datang
Ibu datang untuk memeriksakan anak A yang demam dan batuk pilek selama
3 hari.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan anaknya demam dan batuk pilek selama 3 hari.
4. Riwayat Antenatal
a. G2P2A0
b. Riwayat ANC : Teratur
Frekuensi : 8 kali
Tempat : BPM, Puskesmas Oleh : Bidan
Keluhan : Mual-muntah , Sembelit
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Asam folat, kalsium
c. Kenaikan BB selama hamil : ± 9 Kg
d. Kebiasaan merugikan : Tidak ada
5. Riwayat intranatal
a. Usia gestasi : 39 +3 minggu
b. Lahir tanggal/Pukul : 19 Desember 2016 / 05.00 WIB
c. Jenis persalinan : Normal
d. Penolong/Tempat : Bidan / BPM
e. Komplikasi : Ibu, tidak ada. Janin, tidak ada
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun,dan menahun),
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
(hepatitis,TBC) menurun (asma, DM, hipertensi) menahun (jantung,
ginjal).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun,dan
menahun).
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit
menular (hepatitis, TBC) menurun (asma, DM, hipertensi) menahun
(jantung, ginjal).
7. Riwayat rawat inap dan Operasi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat rawat inap dan operasi.
8. Riwayat alergi makanan/obat
Ibu mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan.
 9. Riwayat Imunisasi
Imunusasi Lengkap
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : 3 x sehari Frekuensi : 4-6 x sehari
Jenis : Makanan Padat Jenis : susu formula, air putih
Porsi : 1 piring kecil Porsi : 3-6 gelas kecil
Pantangan : tidak ada Pantangan: tidak ada
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi :1-2x/hari Frekuensi : 5-6x/hari
Warna : kuning Warna : Kuning Jernih
Konsistensi: lembek Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang Tidur malam
Lama : 3-4 jam Lama : 9-10 jam
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : Nadi: 105 x/menit, RR: 30 x/menit, Suhu: 38,2oC
Antropometrri : BB : 12 kg, PB : 91 cm, LILA : 15 cm, LK : 45 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Mesochepal, tidak ada benjolan,tidak ada kelainan lingkar kepala 45 cm,
Dahi teraba panas.
b. Mata
Simetris, konjumgtiva merah muda, tidak ada sekret.
c. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung
 d. Mulut
Bibir kering, tidak ada kelainan
e. Telinga
Simetris, ada lubang telinga, bersih
f. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tiroid, limfe, dan pembesaran
vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Simetris, tidak ada retraksi dinding dada lingkar dada: 62 cm. dada:
Simetris. Paru-paru: Tidak ada bunyi wheezing. Jantung: Bunyi jantung
normal.
h. Abdomen
Tidak ada massa atau benjolan, perut tidak kembung.
i. Ekstremitas atas
Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat
j. Ekstremitas bawah
Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat
k. Genitalia
Penis berlubang pada ujung, testis sudah turun pada scrotum.
l. Anus
Berlubang
m. Punggung
Tidak ada spina bifida
n. Kulit
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
3. Perkembangan anak (Personal sosial, Motorik halus, Motorik kasar, dan
Bahasa)
a. Personal sosial
Makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah, membuka pakaian,
menggunakan sendok atau garpu
 b. Motorik halus
Coret-coret pensil pada kertas, bermain dengan sandal kecil, dapat
menunjukkan 1 atau lebih bagian tubuhnya ketika diminta.
c. Motorik kasar
Lari, berjalan dengan baik, membantu memungut mainannya sendiri ,
mengangkat piring jika diminta
d. Bahasa
Bicara dengan baik menggunakan 2 kata
4. Pemeriksaan Penunjang
- Tidak ada
5. Data Penunjang
- Tidak ada
C. PENILAIAN DAN KLASIFIKASI
a. Penilaian
Tidak Ditemukan Tanda-
No Tanda Bahaya Umum Tidak Tanda Bahaya Umum
1 BATUK ATAU SUKAR Ya Klien batuk sejak 3 hari,
BERNAPAS frekwensi napas 30x/menit,
tidak ada tarikan dinding
dada, tidak ada suara
wheezing dan stridor, tidak
ada napas cepat.
2 DIARE Tidak Tidak ada riwayat sedang
diare.
3 DEMAM Ya Ibu mengatakan klien ada
riwayat demam selama 3
hari yang naik turun, suhu
saat dikaji 38,20c, sebelum
ke puskesmas klien minum
paracetamol jam 08.00 wita
tadi pagi. Ibu mengatakan
klien tidak pernah menderita
malaria, klien juga tidak
pernah sakit campak dalam
3 bulan terakhir, tidak

4 MASALAH TELINGA
5 STATUS GIZI
6 ANEMIA
7 STATUS IMUNISASI
8 PEMBERIAN VITAMIN
A pemberian.
9 MASALAH KELUHAN
LAIN
terdapat kaku kuduk, tidak
ada patekie. Tidak ada tanda
perdarahan syok, tidak ada
tanda-tanda campak.
Tidak Tidak ada riwayat/sedang
mengalami masalah telinga.
tidak BB 6kg ,TB 66 cm, dan
LILA 12 cm. Klien tidak
nampak kurus. Dalam
menentukan berat badan
(BB) menurut panjang
badan (PB) didapatkan BB
-2 SD, artinya klien dalam
rentang BB normal.
Tidak Klien tidak terlihat pucat
Tidak Ibu mengatakan klien bulan
lalu tidak mendapat
imunisasi karena klien
demam (drop out), Tidak
ada status imunisasi yang
diberikan saat ini.
Tidak Tidak ada indikasi untuk
Tidak

b. Klasifikasi
1) Batuk atau sukar bernapas
Ds:
- Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami batuk dan pilek
sudah 3 hari
-
Do:
- Rerpirasi 30 x/menit, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada
suara tambahan wheezing, stridor dan ronchi dan napas tidak cepat.
Dapat disimpulkan bahwa Tidak ada tanda-tanda pneumonia atau
penyakit sangat berat,
 Klasifikasi 1 :
- Batuk bukan pneumonia.
Untuk tindakan yang diberikan yaitu:
- Pemberian pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman.
- Jika batuk 3 minggu, rujuk untuk pemeriksaan lanjut.
- Nasihati kapan kembali segera.
- Kunjungan ulang 2 hari.
2) Demam
Ds:
- Ibu klien mengatakan klien mengalami demam sudah 2 hari.
- Ibu mengatakan klien tidak pernah menderita malaria, dan campak
dalam 3 bulan terakhir,
Do:
- Tidak terdapat kaku kuduk,
- Tidak ada patekie.
- Tidak ada tanda perdarahan syok
- Tidak ada tanda-tanda campak.

Klasifikasi 2 :
- Demam bukan malaria.
Untuk tindakan yang diberikan yaitu:
- Beri satu dosis paracetamol untuk demam ≥ 38,50c.
- Beri antibiotik yang sesuai untuk penyebab lain dari demam.
- Nasihati ibu kapan harus kembali.
- Jika demam berlanjut lebih dari 7 hari, rujuk untuk penilaian lebih
lanjut.
D. Penatalaksanaan
a. Batuk dan demam diberikan terapy:
- Paracetamol 120 mg syr 3x1/2 cth
- Ambroxol 3mg 1 tab
-
-
CTM 4mg 2tab
VIT C 50mg 2 tab
} Puyer 10 bungkus
3x1
 b. Memberi nasihat pada ibu agar kembali jika terdapat napas cepat dan sukar
bernapas.
c. Anjurkan kunjungan ulang 2 hari, jika tidak ada perubahan atau demam
tidak turun.
E. Kode Penyakit
a. Bukan bukan pneumonia: J 06.9 diagnosis infeksi saluran napas atas akut
tidak spesifik.
b. Demam bukan malaria : R 50 diagnosis demam yang tidak diketahui
penyebabnya.