LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Pengertian
Gagal ginjal kronik atau penmerupakan gangguan fungsi renal yang
progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah). (Brunner dan suddarth, 2001).
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangaan gagal ginjal yang
progresif dan lambat, biasanya berlangsung berapa tahun. Ginjal kehilangan
kemampuan asupan diet normal. Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai
macam penyakit merusak nefron ginjal. (Price, Sylvia Anderson, 2004).
Gagal ginjal kronik (CKD) adalah suatu sindrom klinis yang
disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung
progresif dan cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerular
kurang dari 50 ml/menit. (Suyono, Slamet, 2001).
1.1.2 Etiologi
1. Infeksi saluran kemih (ISK)
ISK dibagi dalam dua subkatagori yaitu ISK bagian bawah
(pielonefritis akut). Pielonefritis kronik adalah cedera ginjal yang
progresif berupa kelainan ginjal disebabkan oleh infeksi yang berulang
dan menetap pada ginjal, yang menyebabkan kelainan anatomi pada
ginjal dan saluran kemih seperti refluks vesikoureter, obstruksi,
kalkuli atau kandung kemih neurogenik. Kerusakan ginjal pada
pielonefritis akut / kronik atau disebut juga nefropati refluks diakibatkan
refluks urin yang terinfeksi ke uretra dan masuk kedalam parinkim
ginjal. (refluks internal). Piolonefritis kronik yang disertai refluks
vesikoureter merupakan penyebab utama gagal ginjal pada anak-anak.
2. Nefrosklerosis Hipertensif
Hipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat.
Hipertensi mungkin merupakan penyakit primer atau penyakit ginjal
kronik merupakan pemicu hipertensi melalui mekanisme retensi Na dan
air, pengaruh vaso presor dari system renin- angiotensin mungkin juga
melalui defisiensi prostaglandin. Nefrosklerosis menunjukan adanya
perubahan patologis pada pembuluh darah ginjal sebagai akibat
hipertensi. Keadaan ini merupakan salah satu penyebab utama gagal
 ginjal kronik, terutama pada populasi yang bukan orang kulit putih.
3. Glomerulonefritis
Glomerulonepritis merupakan penyakit peradangan ginjal
bilateral. Peradangan dimulai dalam glomerulus dan bermanifestasi
sebagai proteinuria dan atau hemoturia. Meskipun lesi terutama pada
glomerulus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami
kerusakan, mengakibatkan gagal ginjal kronik.
4. Penyakit ginjal kronik
Penyakit ginjal polikistik dintandai dengan kista-kista multiple
bilateral yang mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan
menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan.ginjal dapat
membesar dan terisi oleh klompok- klompok kista yang menyarupai
anggur. Perjalanan penyakit progresif cepat dan mengakibatkan
kematian sebelum mencapai usia 2 tahun. Tanda dan gejala yang
sering tampak adalah rasa sakit didaerah pinggang, hematuria,
poliuria, proteinuria dan ginjal membesar teraba dari luar.
Komplikasi yang sering terjadi adalah hipertansi dan infeksi saluran
kemih. Penyakit ginjal polikistik merupakan penyebab ketiga tersering
gagal ginjal stadium akhir.
5. Gout
Gout merupakan suatu penyakit metabolik yang ditandai oleh
hiperurisemia (peningkattan kadar asam urat plasma). Lesi utama
pada gout terutama berupa endapan dan kristalisasi urat dan dalam
cairan tubuh.
Pada gout kronik endapan kristal urat dalam interstisium ginjal
dapat menyebabkan nefritis interstisial, nefrosklerosis dan gagal ginjal
yang berjalan progresif lambat.
6. Diabetes mellitus
Nefropati diabetika merupakan penyebab kematian dan
kecacatan yang umum pada penderita diabetes militus. Lesi
ginjal yang sering dijumpai adalah nefrosklerosis akibat lesi pada
arteriola, pielonefritis dan nekrosis papila ginjal dan glomerulus
sklerosis. Lesi tersebut disebabkan oleh peningkatan endapan
matriks mesingeal. Membrane basalis perifer juga lebih menebal. Mula-
mula lumen kapiler masih utuh tetapi lambat laun mengalami obliterasi
bersamaan dengan berlanjutnya penyakit.
7. Hiperparatirodisme
 Hiperparatiroidisme primer akibat hipersekresi hormone paratiroid
merupakan penyakit yang dapat menyebabkan nefrokalasinosis dan
selanjutnya dapat menyebutkan gagal ginjal. Penyebab yang paling
sering adalah adenoma kelenjar paratiroid.
8. Nefropati toksik
Ginjal rentan terhadap efek toksik, karena ginjal menerima
25 % dari curah jantung dan ginjal merupakan jalur ekskresi obligatorik
untuk kebanyakan obat. Sehingga insufiensi ginjal mengakibatkan
peninbunan obat dan meningkatkan konsentrasi dalam cairan tubulus.
1.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan test clearents creatinins dan dapat diklasifikasikan
menjadi 4, yaitu :
1. 100 – 76 ml/mnt disebut ginjal berkurang
2. 75 – 26 ml/mnt disebut insufisiensi ginjal kronik
3. 25 – 5 ml/mnt disebut gagal ginjal kronik
4. < 5 ml/mnt disebut gagal ginjal terminal
Klasifikasi gagal ginjal kronik dibagi menjadi 5 stadium berdasarkan nilai
GFR (Glomerular filtration rate):
a. Stadium 1
Kerusakan ginjal dengan GFR normal (90 atau lebih). Kerusakan
pada ginjal dapat dideteksi sebelum GFR mulai menurun. Pada
stadium pertama penyakit ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk
memperlambat perkembangan CKD dan mengurangi resiko penyakit
jantung dan pembuluh darah.
b. Stadium 2
Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan pada GFR (60-89).
Saat fungsi ginjal kita mulai menurun, dokter akan memperkirakan
perkembangan CKD kita dan meneruskan pengobatan untuk
mengurangi resiko masalah kesehatan lain.
c. Stadium 3
Penurunan lanjut pada GFR (30-59). Saat CKD sudah berlanjut
pada stadium ini, anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum.
Kita sebaiknya bekerja dengan dokter untuk mencegah atau
mengobati masalah ini.

d. Stadium 4
Penurunan berat pada GFR (15-29). Teruskan pengobatan
 untuk komplikasi CKD dan belajar semaksimal mungkin mengenai
pengobatan untuk kegagalan ginjal. Masing-masing pengobatan
membutuhkan persiapan. Bila kita memilih hemodialisis, kita akan
membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan memperkuat
pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima pemasukan
jarum secara sering. Untuk dialisis peritonea, sebuah kateter harus
ditanam dalam perut kita. Atau mungkin kita ingin minta anggota
keluarga atau teman menyumbang satu ginjal untuk dicangkok.
e. Stadium 5
Kegagalan ginjal (GFR di bawah 15). Saat ginjal kita tidak
bekerja cukup untuk menahan kehidupan kita, kita akan
membutuhkan dialysis atau pencangkokan ginjal.
 1.1.4 Patofisiologi
Penurunan fungsi nefron

Mekanisme kompesasi dan adaptasi asimtomatik

Peningkatan BUN + Creat, retensi natrium

Penumpukan toksi uremic

Penumpukan cairan
GGK kronik asimtomatik
Risiko kelebihan
volume cairan
Haematologis Gangguan Restlessleg
metabolisme protein , sindrome Hipertensi
peningkatan ureum

trombositopenia Cegukan gastritis Miopati Peningkatan renin,

agiotensin, aldosteron

Penurunan fungsi Mual Perubahan Arteriosklerosis dini

lekosit proses pikir
Penurunan curah
Muntah jantung
Penurunan
eritropoetin Resiko cidera
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Defisiensi besi Sesak
tubuh

Perubahan
Haemolisis
peristaltik usus Ketidakefektifan
pola nafas
Kelemahan otot
Konstipasi

Resiko cidera
1.1.5 Manifestasi Klinis
1. Sistem gastrointestinal
a. Anoreksia, nausea, vomitus yang berhubungan dengan
gangguan metabolisme protein.
b. Foter uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur
diubah oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas berbau
amonia.
2. Kulit
a. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat
penimbunan urokrom. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksik
uremik dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit.
b. Ekimosis akibat gangguan hematologis.
c. Urea frost akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat
3. Sistem hematologi
a. Berkurangnya produksi eritropoitin, sehingga rangsangan eritropoisis
pada sumsum tulsng menurun.
b. Hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritroosit dalam
suasana uremia toksik.
c. Difisiensi besi, asam folat akibat nafsu makan yang kurang.
d. Perdarahan pada saluran cerna dan kulit
e. Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidismesekunder
f. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia akibat agregasi
dan adhesi trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor
trombosit III dan adenosis difosfat.
4. Sistem saraf dan otot
a. Resties leg syndrome: Pasien merasa pegal pada kakinya sehingga
selalu digerakkan.
b. Burning feet syndrome: Rasa semutan dan seperti terbakar
terutama ditelapak kaki.
c. Ensefalopati metabolik: Lemah tidak bisa tidur, gangguan
konsentrasi tremor, miokionus dan kejang.
d. Miopati: Kelemahan dan hipotropi otot-otot terutama otot-otot
ekstremitas proksimal.
5. Sistem kardiovaskuler
a. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan
aktifitas system renin-angiotensin-aldosteron.
b. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial,
 penyakit jantung koroner akibat arterosklerosis dan gagal jantung
akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
6. Sistem endokrin
a. Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun akibat
penurunan sekresi testosterone dan spermatogenesis.
b. Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan sekresi dan
insulin.
c. Gangguan metabolisme.
d. Gangguan metabolisme vitamin D.
7. Gangguan system lain
a. Tulang: osteodistrofi renal yaitu osteomalasia, osteofibfosa,
osteoskerosis dan kalsifikasi metastatik.
b. Asidosis metabolic akibat penimbunan asam organic sebagai
hasil metabolisme
c. Elektrolit: hiperfosfatemia, hiperkalsemia, hipokalsemia.
1.1.6 Komplikasi
1. Jantung: edema paru, aritmia, efusi pericardium, tamponade jantung
2. Gangguan elekrolit: hiponatremia, asidosis, hiperkalemia (akibat
penuruan ekskresi, asidosis mertabolik, katabolisme dan masukan diet
yang berubah)
3. Neurology: iritabilitas, neuromuscular, flap, tremor, koma, gangguan
kesadaran, kejang
4. Gastrointestinal: nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum,
pendarahan gastrointestinal
5. Hematologi: anemia (akibat penurunan eritropeitin penurunan tentang
usia sel darah merah, perdarahan gastrom testinal akibat iritasi diet
toxin, dan kehilangan darah selama hemodialisis), diatesis, hemoragik
6. Infeksi: pneumonia, septicemia, infeksi nosokomial
7. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system
rennin – angiotensin – aldosteron.
8. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat refensi fosfat, kadar
kalsium peningkatan kadar aluminium
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun
kolaborasi antara lain :
1. Pemeriksaan Laboratorium
 a. Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody
(kehilangan protein dan immunoglobulin).
b. Pemeriksaan UrinWarna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa,
protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT2.
2. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,
dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate.
4. Pemeriksaan Radiologi
5. Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan
rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen.
1.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal kronik meliputi :
1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.
2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida
untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta
diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila
terjadi anemia.
3. Dialisis
4. Haemodialisa
5. Transplantasi ginjal. (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1. Pengkajian Primer (Selalu menggunakan pendekatan ABCDE)
a. Airway
1. Yakinkan kepatenan jalan napas
2. Berikan alat bantu napas jika perlu
3. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli
anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU
b. Breathing
 1. Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan
gejala yang signifikan.
2. Kaji saturasi oksigen
3. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
4. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
5. Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
6. Periksa foto thorak
c. Circulation
1. Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda
signifikan
2. Monitoring tekanan darah
3. Periksa waktu pengisian kapiler
4. Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
5. Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
6. Pasang kateter
7. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
8. Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature
kurang dari 360C
9. Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
10. Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
d. Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien Septik
padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat
kesadaran dengan menggunakan AVPU.
e. Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan
tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
2. Pengkajian Sekunder
a. Breathing
Tachipnea, dispnea, peninggkatan frekuensi dan kedalaman
pernafasan (kussmaul), nafas amonia, batuk produktif dengan sputum
kental merah muda (edema paru)
b. Blood
Hipotensi/hipertensi, disritmia jantung, nadi lemah/halus, hipotensi
orthostatik (hipovolemia), hipervolemia (nadi kuat), oedema jaringgan
umum, pucat, kecenderungan perdarahan
 c. Brain
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, gangguan status
mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilanggan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia,
ketidakseimbanggan elektrolit/asam/basa), kejang, aktivitas kejang

d. Bladder
Perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap, merah, coklat,
berawan, Oliguria ( bisanya 12-21 hari); poliuria (2-6 l/hari),
Perubahan pola kemih : peninggkatan frekuensi, poliuria (kegagalan
dini) atau penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir), disuria, ragu-ragu
berkemih, dorongan kurang, kemih tidak lampias, retensi
(inflamasi/obstruksi, infeksi),
e. Bowel
Adanya keluhan dari pasien mengenai mual, muntah, anoreksia,
abdomen kembung, diare atau konstipasi

f. Bone
Kulit berwarna pucat, Ekimosis, Urea frost, Bekas-bekas guratan
karena gatal

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung

1.2.3 Intervensi Keperawatan

NANDA (00032)
Ketidakefektifan pola napas

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

Batasan karakteristik Faktor yang Berhubungan

 Bradipnea  Ansietas
 Dispnea  Cedera medulla spinalis
 Fase ekspirasi memanjang  Deformitas dinding dada
 Ortopnea  Deformitas tulang
 Pengguanaan otot bantu pernafasan  Disfungsi neuromuscular
 Penggunaan posisi tiga-titik  Gangguan musculoskeletal
  Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernapasan bibir
 Pernapasan cuping hidung
 Perubahan ekskursi dada
 Pola napas abnormal (missal,
irama, frekuensi, kedalaman)
 Takipnea
 Gangguan neurologis (missal,
elektroensefalogram[EEG]
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletigan otot pernapasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipovemtilasi

NOC

Status pernapasan : Ventilasi ( 0403 )

Definisi :Masuknya udara dari dan ke dalam paru

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
040301 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan

040302 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

040303 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
040318 Suara perkusi 1 2 3 4 5 NA
nafas
040324 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
040325 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
040326 Hasil rontgen 1 2 3 4 5 NA
dada
040327 Tes faal paru 1 2 3 4 5 NA
040309 Penggunaan otot 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
040310 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040311 Retraksi didnding 1 2 3 4 5 NA
dada
040312 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
dengan bibir
mengerucut
040313 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
040314 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
latihan
040315 Ortopnea 1 2 3 4 5 NA

040317 Taktil fremitus 1 2 3 4 5 NA

040329 Pengembangan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
tidak simetris
040330 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
vokalisasi
040331 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
040332 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
040333 Gangguan Suara 1 2 3 4 5 NA
saat auskultasi
040334 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

NOC

Respon Penyapihan Ventilasi mekanik: Dewasa ( 0412 )

Definisi :Penyesuaian pernapasan dan pskologis untuk pengangkatan ventilasi
mekanik progesif
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041202 Tingkat 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
spontan

041203 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

spontan
041204 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
spontan
041205 Apikal denyut 1 2 3 4 5 NA
jantung apikal
041208 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041209 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041210 Arteri ph 1 2 3 4 5 NA
041211 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041212 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
041213 Volume tidal 1 2 3 4 5 NA
041214 Volume ventilasi 1 2 3 4 5 NA
< 10 ltr/M
041215 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi positif
(PEEP)
041219 Hasil sinar x-ray 1 2 3 4 5 NA
 pada dada
041220 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
ventilasi perfusi
041223 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
bernapas sendiri
041224 Sekresi 1 2 3 4 5 NA
Pernapasan
041225 Kegelisahan 1 2 3 4 5 NA

041226 Takut 1 2 3 4 5 NA

041227 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA

muntah
041228 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA
batuk
041229 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041230 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
041231 Gerakkan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041232 Pembesaran 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041233 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041234 Ketidaknyamana 1 2 3 4 5 NA
n
041235 Kurang istirhat 1 2 3 4 5 NA

041236 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
menggutarakan
kebutuhan
NOC

Status Pernapasan ( 0415 )

Definisi :Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alveoli

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041501 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041502 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA
041503 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
041504 Suara auskultasi 1 2 3 4 5 NA
nafas
041532 Kepatenan jalan 1 2 3 4 5 NA
nafas
041505 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
041506 Pencapaian 1 2 3 4 5 NA
tingkat intensif
spirometri
041507 Kapasitas Vital 1 2 3 4 5 NA
041508 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041509 Test faal paru 1 2 3 4 5 NA
041510 Penggunaan obat 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
041511 Retraksi dinding 1 2 3 4 5 NA
dada
041512 Pernapasan bibir 1 2 3 4 5 NA
dengan mulut
menegrucut
041513 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
041514 Dispneu saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041515 Dispneu dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041517 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA

041518 Diaforesis 1 2 3 4 5 NA

041519 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
Kesadaran
041520 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
Sputum
041521 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041522 Suara Nafas 1 2 3 4 5 NA

tambahan
041523 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
041524 mendesah 1 2 3 4 5 NA

041525 Respirasi agonal 1 2 3 4 5 NA

041526 Mendengkur 1 2 3 4 5 NA

041527 Jari tabuh 1 2 3 4 5 NA

/Clubbing fingers
041528 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
cuping hidung
041529 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041530 Demam 1 2 3 4 5 NA

041531 Batuk 1 2 3 4 5 NA
NIC
Manajemen jalan nafas (3140)
Definisi : Fasilitas Kepatenan jalan nafas
Aktivitas-aktivitas
 Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikas kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
 Masukkan alat nasopharyngnegeal
airway (NPA) Atau oropharyngeal airway  Kelola udara atau oksigen yang
(OPA), Sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
 Buang secret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lender
 Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak adanya
suara nafas tambahan
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea
atau nasotrakea, sebagaimana mestinya
 Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasien bagaiman menggunakan
inhaler sesuai resep sebagaimana
mestinya
 Kelola pengobatan aerosol, sebagimana
mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana
mestinya
dilembabkan sebagaimana mestinya
 Ambol benda asing dengan foserp
McGill, sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
 Gunakan tehnik yang menyenangkan
untuk memotivasi bernafas dalam
kepada anak-anak (missal :meniup
gelembung, meniup kincir,peluit,
harmonica,balon, meniup layaknya pesta
:buat lomba meniup dengan bola ping
pong, meniup bulu)
NIC
Manajemen Asma (3120)
Definisi : Mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/Konstriksi di
jalan nafas
Aktivitas-aktivitas
 Tentukan dasar status pernapasan
sebagai titik pembanding
 Dokumentasikan pengukuran dasar
dalam catatan klinik
 Bandingkan status saat ini dengan status
sebelumnya untuk mendeteksi
perubahan dalam status pernapasan
 Dapatkan pengukuran sporometri ( rasio
FEVI,FVC, FEV1/FVC) sebelum dan
setelah penggunaan bronkodilato
dengan efek yang cepat (Short-acting
bronchodilator)
 Monitor puncak dari jumlah aliran
pernapasan (PERF), Dengan tepat
 tentukan kepatuhan dengan
penggunaan yang diresepkan
 Dorong (klien) untuk memverbalisasikan
perasaan mngenai diagnosis,
penangganan, dan dampak pada gaya
hidup
 Identifikasi pemicu yang diketahui dan
reaksi yang biasanya terjadi
 Catat kapan terjadinya, kareteristik dan
durasi dari batuk
 Amati pergerakkan dada termasuk juga
 Didik pasien untuk menggunakan PERF
meter dirumah
 Monitor reaksi asma
 Tentukan reaksi asma
 Tentukan pemahaman klien/Keluarga
mengenai pengobatan antiflamasi dan
bronkodilator dan penggunaan nya
dengan tepat
 Ajarkan tehnik yang tepat untuk
menggunakan pengobatan dan alat
(misalnya, Inhaler, nebulizer, peak flow
meter)
 Informasikan orangtua/pengasuh kapan
anak membutuhkan pengobatan PRN
disekolah, dengan tepat.
 Rujuk pada pengkajian medis dengan
tepat
 Tetapkan jadwal perawatan teratur
lanjutan
 Instruksikan dan monitor staf disekolah
terkait dengan procedure emergensi
 Resepkan dan /atau perbarui
pengobatan asma, dengan tepat
 Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan
menghindari pemicu, sebisa mungkin
 Dapatkan rencana terulis dengan klien
 simetris atau tidak, penggunaan otot
bantu pernapasan dan retraksi otot
supravaskular dan intercostal auskultasi
suara nafas, catat area adanya
penurunan atau hilangnya suara
ventilasi dan suara adventitious
 Berikan penngobatan dengan tepat dan
atau sesuai kebijakan dan petuunjuk
procedure
 Auskultasi suara paru setelah dilakukan
penanganan untuk menetukan hasilnya
 Tawarkan minuman hangat untuk
minum, dengan tepat
NIC
Monitor pernapasan (3350)
Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas
Aktivitas-aktivitas
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Catart pergerakkan dada, catat
ketidaksemestrian, penggunaan otot-
otot bantu nafas, dan retraksi pada otot
Supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pola napas (Misalnya,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1
untuk mengatasi kekambuhan
 Bantu untuk mengenal tanda dan gejala
sebelum terjadi reaksi asma dan
implementasi dari respon tindakan yang
tepat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan usaha pernapasan
 Ajarkan tehnik bernapas/relaksasi
 Gunakan pendekatan yang kalem dan
memberikan jaminan selama serangan
asma
 Informasikan klie/keluarga mengenai
kebijakan dan procedure untuk
membawa dan memberikan pengobatan
asma disekolah
 Auskultasi Suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi suara nafas
setelah tindakan, untuk dicatat
 Monitor nilai fungsi Paru, terutama
kapasitas vital paru volume inspirasi
maksimal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik ( FEV1/FVC sesuai dengan
data yang tersedia
 apneustik, respirasi biot dan pola ataxic)
 Monitor Saturasi oksigen pada pasien
yang tersedasi (seperti
SaO2,SvO2,SpO2) Sesuai dengan
protocol yang ada
 Pasang sensor pemantauan oksigen non-
invasive (Misalnya, pasien yang obesitas  Catat perubahan pada saturasi O2,
Melaporkan pernah mengalami apnea
saat tidur , mempunyai riwayat penyakit
denagn terapi oksigen menetap usia
ekstrim) sesuai dengan procedure tetap
yang ada
 Palpasi kesimetrian ekpansi paru
 Perkusi Torak anterior san posterior,
dari apeks ke basis paru kanan dan kiri
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma
dengan pergerakkan parasoksikal
 Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memeperburukk sesak nafas
tersebut
 Monitor suara serak dan perubahan
suara tersebut setiap jam pada pasien
luka bakar
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Monitor hasil foto toraks
 Berikan bantuan resuitasi jika diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya, nebulizer)
 Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara pada
pasien
Volume tidal akhir CO2, dan perubahan
nilai analisa gas darah dengan tepat
 Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
 Catat onset, Karateristik, dan lamanya
batuk
 Monitor sekresi pernapasan pasien
 Monitor secara ketat pasien-pasien yang
beresiko tinggi mengalami gangguan
respirai (Misalnya, pasien dengan terapi
opiod, bayi baru lahir, pasien dengan
ventilasi mekanik, pasien dengan luka
bakar di wajah dan dada, gangguan
neuromuscular)





 Buka jalan nafas dengan menggunakan
manever chin lift atau jaw thrust dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi,
lakukan tehnik log roll, jika pasien diduga
mengalami cedera leher
2.NANDA (00029)
Penurunan curah jantung (00029)
Definisi : ketidakadekatuan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metobolik tubuh.
Batasan karakteristik
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung
 Bradikardi  Perubahan elektrokardiogram
 Palpitasi jantung (EKG) (mis., aritmia,
abnormalitas konduksi, iskemia)
 Takikardia

Perubahan Preload
 Disptensi vena julgular  Peningkatan CVP
 Edema  Peningkatan PAWP
 Keletihan  Penurunan pulmonary artery
 Murmur jantung wedge pressure (PAWP)
 Peningkatan berat badan  Penurunan ekanan vena sentral
(Central Venous Pressure, CVP)
Perubahan Afterload
 Dispnea  Penurunan resistansi vaskuler
 Kulit lembab paru (pulmonary vascular
 Oliguria resistence, PVR)
 Pengisian kapiler memanjang  Penurunan resitansi vaskuler
 Peningkatan PVR sistemik (Systemic Vascular
 Peningkatan SVR Resistance, CVR)
 Penurunan nadi perifer  Perubahan tekanan darah
 Perubahan warna kulit (mis.,
pucat, abu-abu, sianosis)

Perubahan Kontraktilitas
 Batuk  Penurunan fraksi ejeksi
 Bunyi nafas tambahan  Penurunan indek jantung
 Bunyi S3  Penurunan left ventricular
 Bunyi S4 stroke work index ( LVSWI)
 Dispnea paroksimal noktural  Penurunan stroke volume index
  Ortopnea (SVI)

Perilaku/ emosi
 Ansaietas
 Gelisah

Faktor yang berhubungan

 Perubahan afterload  Perubahan kontraktilitas
 Perubahan frekuensi jantung  Perubahan preload
 Perubahan irama jantung  Perubahan volume sekuncup

NOC
Ketidakefektifan Pompa Jantung (0400)
Definisi :kecukupan volume darah yang dipompakan dari ventrikel kiri untuk
mendukung tekanan perfusi sistemik

Skala target Outcome :Dipertahankanpada…… ditingkatkanke…..

Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari nornal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
040001 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040019 Tekanna darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040002 Denyut jangtung 1 2 3 4 5 NA
apikal
040003 Indeks jantung 1 2 3 4 5 NA
040004 Fraksi ajeksi 1 2 3 4 5 NA
040006 Denyut naddi 1 2 3 4 5 NA
perifer
040007 Ukuran jantung 1 2 3 4 5 NA
040020 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040022 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
intake dan output
dalam 24 jam
040025 Teknanan vena 1 2 3 4 5 NA
sentral
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
040009 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040010 Disritmia 1 2 3 4 5 NA
040011 Suara jantung 1 2 3 4 5 NA
abnormal
040012 Angina 1 2 3 4 5 NA
040013 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040014 Edema paru 1 2 3 4 5 NA
040015 Diaforesia 1 2 3 4 5 NA
040016 Mual 1 2 3 4 5 NA
040017 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040023 Dyspnea pada 1 2 3 4 5 NA
saat istirahat
040026 Dyspnea dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
040024 Peningkatan berat 1 2 3 4 5 NA
badan
040027 Asites 1 2 3 4 5 NA
040028 Hepatomegali 1 2 3 4 5 NA
040029 Gangguan kognisi 1 2 3 4 5 NA
040030 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
aktivitas
040031 Pucat 1 2 3 4 5 NA
040032 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
040033 Wajah kemerahan 1 2 3 4 5 NA
NOC
Status Sirkulasi (0401)
Definisi :aliran darah yang searah dan tidak terhambat dengan aliran yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkuit sitemik dan paru.

Skala target Outcome :Dipertahankanpada…… ditingkatkanke…..

Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari nornal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
040101 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040102 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040103 Tekanan nadi 1 2 3 4 5 NA
040104 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
rata-rata
040105 Tekanan vena 1 2 3 4 5 NA
sentral
040106 Tekanan baji paru 1 2 3 4 5 NA
040141 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
karotis kanan
040142 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
karotis kiri
040143 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
brakialis kanan
040144 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
brakialis kiri
040145 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialis kanan
040146 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialais kiri
040147 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kanan
040148 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kiri
040149 Kekauatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis
kanan
040150 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis kiri
040135 PaO2 (Tekananan 1 2 3 4 5 NA
parsial oksigen
dalam darah
arteri)
040136 PaCO2 1 2 3 4 5 NA
(Tekananan
parsial
karbondioksida
dalam darah
arteri)
040137 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
040112 Perbedaan 1 2 3 4 5 NA
oksigen arteri-
vena
040140 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040151 Capillary refill 1 2 3 4 5 NA
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
040107 Hipotennsi 1 2 3 4 5 NA
ortostatik
040113 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040118 Bising pembuluh 1 2 3 4 5 NA
 darah besar
040119 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040120 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040121 Asites 1 2 3 4 5 NA
040123 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040152 Peningkatan berat 1 2 3 4 5 NA
badan
040153 Gangguan kognisi 1 2 3 4 5 NA
040154 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
040155 Kemerahan pada 1 2 3 4 5 NA
kaki akibat posisi
kaki
tergantung/depen
dent rubor
040156 Klaudikasi 1 2 3 4 5 NA
intermiten
040157 Penurunan suhu 1 2 3 4 5 NA
kulit
040158 Parethesia 1 2 3 4 5 NA
040159 Pingsan 1 2 3 4 5 NA
040160 Pitting edema 1 2 3 4 5 NA
040161 Luka ektremitas 1 2 3 4 5 NA
bawah
040162 Mati rasa 1 2 3 4 5 NA

NIC

Perawatan Jantung (4040)

Definisi :keterbatasan dari komplikasi sebagai hasil dari ketidakseimbangan antara
suplai oksigen pada otot jantung dan kebutuhan seorang pasien yang memiliki gejala
gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Secara rutin mengecek pasien baik  Monitor nilai laboratoriun yang tepat
secara fisik dan fisiologis sesuai dengan (enzim jantung dan nilai elektrolit)
kebijakan tiap agen atau penyedia  Monitor pungsi facemaker sebagaimana
 layanan.
 Pastikan tingkat aktivitas pasien yang
tidak membahayakan curah jantung atau
memprovokasi serangan jantung
 Dorong adanya peningkatan aktivitas
bertahap ketika kondisi pasien sudah
stabil (mis., drong aktivitas yang lebih
ringan atau waktu yang lebih singkat
dengan waktu istirahat yang sering
dalam melakukan aktivitas)
 Instruksikan pasien tentang pentingnya
untuk segera melaporkan bila merasakan
nyeri dada
 Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, dan faktor yang
memicu serta meringankan nyeri dada)
 Monitor EKG, adakah perubahan
segmen ST, sebagaimana mestinya
 Lakukan penilaian komprehensif pada
sirkulasi perifer (mis., cek nadi perifer,
edema, pengisian ulang kapilar, warna
dan suhu ektremitas) secara rutin sesuai
kebijakan agen.
 Monitor tanda-tanda vital secara rutin
 Minitor disritmia jantung termasuk
gangguan ritma dan konduksi jantung
 Dokumentasikan disritmia jantung
 Catat tanda dan gejal penurunan curah
jangtung
 Monitor status pernapasan terkait dengan
adanya gejala gagal jangtung
 Monitor abdomen jika terdapat indikasi
penurunan perfusi
 Monitor keseimbangan cairan (masukkan
dan keluaran berat badan harian)
mestinya
 Evaluasi perubahan tekanan darah
 Evaluasi respon pasien terhadap ektopi
dan disritmia
 Lakukan terapi relaksasi sebagaimana
mestinya
 Kenali efek psikologis dari kondisi yangg
mendasari (penyakit)
 Lindungi pasien dari kecemasan dan
depesi
 Dorong aktivitas yang tidak bersaing atau
kompetitif pada pasien dengan risiko
gangguan fungsi jantung
 Diskusikan modifikasi pada aktivitas
seksual dengan pasien dan pasangan
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tujuan perawatan dan
bagaimana kemajuannya akan diukur
 Yakinkan semua staf untuk menyadari
tujuan dan bekerjasama dalam
menyediakan perawatan yang konsisten
 Rujuk ke program gagal jantung untuk
dapat mengikuti program edukasi pada
rehabilitasi jantung, evaluasi dan
dukungan yang sesuai pandagan untuk
meningkatkan aktivitas dan membangun
hidup kembali, sebagaimana mestinya
 Tawarakan dukungan spiritual kepada
pasien dan keluarga, (misalnya.,
menghubungi anggota kependetaan)
sebagaiman mestinya
NIC

Perawatan Jantung Akut(4044)

Definisi: keterbatasan terkait dengan komplikasi pada pasien yang baru saja
mengalami episode ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke otot jantung dan
kebutuhannya sehingga menyebabkan terjadinya gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Evaluasi nyeri dada (intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, faktor
pemicu da yang mengurangi)
 Instruksikan pasien akan
pentingnya melaporkan segera
jika merasakan
ketidaknyamanan di bagian dada
 Sediakan alat yang segeera dan
secara kontinu dapat memanggil
perawat dan bisa memberitahu
pasien dan keluarga bahwa
panggilan akan dijawab dengan
segera
 Monitor EKG sebagaimana
mestinya, apakah terdapat
perubahan segmen ST
 Lakukan penilaian secara
komprehensif terhadap status
jantung termasuk didalamnya
adalah sirkulasi perifer
 Monitor irrama jantung dan
kecepatan denyut jantung
 Auskultasi suara jantung
 Monitor fungsi hati dengan cara
yang tepat
 Monitor nilai laboratorium
 Tahan diri untuk melakukan
pemeriksaan melalui rektal atau
vagina
 Tunda memandikan jika
memungkinkan
 Instruksikan pasien untuk
menghindari aktivitas yang
menyebabkan valsava manaver
(misalnya., mengejan saat buang
air besar)
 Kelola obat yang mencegah
episode valsava manuver (laksatif,
anti mual), sebagaimana mestinya
 Cegah pembentukan trombus
perifer (perubahan posisi tiap 2
jam dan kelola antikoagulan dosis
ringan)
 Kenali adanya frustasi dan
ketakutan karena ketidakmampuan
berkomunikasi dan adanya
paparan mesin/alat dan lingkungan
yang asing
 Auskultasi paru-paru, adkah
ronkhi attau suara tambahan lain
 Monitor efektivitas terapi oksigen,
sebagaimana mestinya
 elektrolit yang dapat
meningkatkan risiko disritmia
(kalium dan magnesium),
sebagaimana mestinya
 Dapatkan foto thoraks,
sebagaimana mestinya
 Monitor kecenderungan tekanan
darah dan parameter
hemodinamik, jika tersedia
(tekanna vena sentral, tekanan
paru kapiler, tekanan irisan
arteri)
 Sediakan makan yang sedikit-
sedikit tapi sering
 Sediakan diet jantung yang tepat
(batasi masukan kafein, natrium,
kolestrol dan makanan
berlemak)
 Tahan diri untuk memberikan
stiimulan mulut
 Ganti dengan garam buatan, jika
tepat
 Batasi stimulus lingkungan
 Pertahankan lingkungan yang
kondusif untuk istirahat dan
penyembuhan
 Tahan diri untuk berbeda
pendapat
 Cegah pasien untuk mengambil
keputusan jika dalam keadaan
stres berat
 Hindari pasien terlalu kepanasan
atau kedinginan
 Tahan diri untuk memasukkan
selang rektal
 Tahan diri untuk mengukur suhu
 Monitor penentu pengantaran
oksigen (PaO2, kadar Hb, dan
curah jantung), sebagaimana
mestinya
 Monitor cairan masuk dan keluar,
urin output, timbang berat badan
harian, sebagaimana mestinya
 Pilih lead EKG yang terbaik dalam
rangka untuk memonitor secara
terus menerus, sebagaimana
mestinya
 Rekam EKG 12 lead, sebagaimana
mestinya
 Tuliskan nilai SK, LDH, dan AST
serum, sebagaimana mestinya
 Monitor fungsi ginjal (nilai BUN
dan kreatinin), sebagaiman
mestinya
 Kelola obat-obatan untuk
membebaskan atau mencegah
nyeri dan iskemia, sesuai dengan
kebutuhan
 Monitor keefektifan pengobatan
 Instruksikan pasien dan keluarga
tentang tujuan perawatan dan
bagaimana perkembangan yang
bisa diukur
 Yakinkan semua staf menyadari
tujuan tersebut dan bekerjasama
dalam menyediakan perawatan
yang konsisten
 Tawarkan dukungan spiritual
kepada pasien (misalnya.,
menghubungi anggota
kependetaan), sebagaimana
mestinya
 rektal  Hindari memicu situasi emosional
 Identifikasi cara pasien
menghadapi stres dukung teknik
efektif untuk mengurangi stres
 Lakukan terapi relaksasi dengan
tepat
NIC

Pengaturan Hemodinamik(4150)
Definisi: optimalisasi denyut jantung, preload dan afterload serta kontraktilitas [jantung]
Aktivitas-aktivitas
 Lakukan penilaian komprehensif
terhadap status hemodinamik
(yaitu, memeriksa tekanan darah,
denyut jantung, denyut nadi,
tekanan vena jugularis, tekanan
vena sentral, atrium kiri dan
kanan, tekanan ventrikel dan
tekanan arteri pulmonalis),
dengan tepat
 Gunakan beberapa parameter
untuk menentukan status klinis
pasien (yaitu, tekanan nadi
proporsional dianggap sebagai
parameter definitif)
 Monitor dan dokumentasikan
tekanan nadi proporsional (yaitu,
tekanan darah sistolik dikurangi
tekanan darah diastolik dibagi
dengan tekanan darah sistolik,
sehingga menghasilkan
presentase yang proporsional)
 Berikan pemeriksaan fisik
berkala pada populasi berisiko
(misalnya., pasien gagal jantung)
 Kurangi kecemasan dengan
memberikan informasi yang
 Monitor adanya tanda dan gejala
masalah pada status perfusi (misalnya,
hipotensi simpomatik, dingin di ujung
kaki dan tangan, termasuk lengan dan
kaki; mental abtundation atau
mengantuk terus; elevasi di tingkat
serum kreatinin dan BUN,
hiponatremia; tekanan nadi sempit,
dan tekaan nadi proporsional 25% atau
kurang)
 Lakuakan auskultasi pada paru untuk
mencari tahu apa ada bunyi atau suara
tambahan lainnya
 Ingat bahwa suara paru tambahan
bukan satu-satunya indikator masalah
hemodinamik
 Lakukan auskultasi pada jantung
 Monitor dan catat tekanan darah,
denyut jantung, irama, dan denyut nadi
 Monitor apakah alat pacu jantung
berfungsi
 Monitor resistensi sistemik pembuluh
darah dan paru
 Monitor curah jantung, indeks kardiak
dan indeks kerja stroke ventrikuler,
yang sesuai
 akurat dan perbaiki setiap
kesalahpahaman
 Arahkan pasien dan keluarga
mengenai pemantauan
hemodinamik (misalnya., obat-
obatan, terapi, tujuan peralatan)
 Jelaskan tujuan perawatan dan
bagaimana kemajuan akan
diukur
 Identifikasi adanya tanda dan
gejala peringatan dini sistem
hemodinamik yang
dikompromikan (misalnya.,
dyspnea, penurunan kemampuan
untuk olahraga, ortopnea, sangat
kelelahan, pusing, melamun,
edema, palpitasi, dyspnea
paroksismal noktural, perubahan
berat badan tiba-tiba)
 Pertimbangakan status volume
(yaitu, apakah pasien
hipervolemi, hipovolemi atau
berada pada rentang cairan yang
seimabang?)
 Monitor adanya tanda gejala
masalah status volume
(misalnya., distensi vena,
peningkatan tekanan di vena
jugularis interna kanan, refleks
vena jugularisposistif pada
abdomen, edema, asites,
crackles, dyspnea, ortopnea,
dyspnea paroxysmal noctural)
 Tentukan status perfusi (yaitu,
apakah pasien terasa dingin,
suam-suam kuku, atau hangat?)
 Berikan obat-obatan inotropik positif
dan obat obat kontraktilitas
 Berikan obat antiaritmia
 Monitor efek obat
 Monitor denyut nadi perifer,
pengisisan kapiler, suhu dan warna
ekstremitas
 Tinggikan kepala tempat tidur
 Tinggikan kaki tempat tidur
 Monitor apa ada edema perifer;
distensi warna jugularis; bunyi jantung
S3 dan S4; dyspnea; penambahan berat
badan; dan distensi organ, terutama
diparu-paru dan jantung
 Monitor kapiler paaru, tekanan arteri
sekitar, tekanan vena sentral dan
atrium kanan
 Monitor kadar elektrolit
 Jaga keseimbangan cairan dengan
pemberian cairan IV atau diuretik
 Berikan obat vasodilator dan
vasokonstriktor
 Monitor asupan dan pengeluaran,
output urin, dan berat badan pasien
 Evaluasi efek dari terapi cairan
 Pasang kateter urin
 Minimalkan stres lingkungan
 Berkolaborasi dengan dokter, sesuai
indikasi
NIC

Monitor hemodinamikinvasif (4210)

Definisi : pengukuran dan interpretasi dari parameter hemodinamik invasive untuk
menentukan fungsi kardiovaskuler dan mengatur terapi dengan tepat
Aktivitas-aktivitas:
 Bantu dengan mamasukkan dan  Monitor untuk kemajuan lebih
melepaskan selang invasive lanjut dari kateter pulmonary jika
hemodinamik terjadi perpisahan spontan dan
 Bantu dengan tesallen untuk beritahukan pada dokter jika terjadi
mengetahui evaluasi sirkulasi  Tahan darimen gelembungkan
collateral ulnar sebelum kanulasi arteri bahan lebih sering dari setiap 1
radial jika tepat sampai 2 jam
 Bantuk dengan pemeriksaan x-ray  Monitor pecahnya balon dan kaji
dada setelah memasukkan kateter resistensi saat gelembung balon dan
pulmonar mengijinkan balon untuk secara
 Monitor denyut jantung dan ritme pasif mengempis setelah
 Kalibrasi alat keangkanolsetia 4-12 mendapatkan tekanan pulmonal
jam dengan tepat dengan transducer  Cegah terjadinya emboli udara (
setingkat atrium kanan mis., membuang udara dari selang
 Monitor tekanan darah (sistolik, jika balon diperkirakan pecah,
diastolic dan rata-ata) tahan dari usaha untuk
 Tekanan vena sentra/atrium kanan, menggelembungkan balon dan
tekanan arteri pulmonal sistol diastol, clamp balon)
rata rata) dan pulmonary  Jaga sterilitas area
capillary/arteri wedge pressure  Jaga system tekanan penutup kesisi
 Monitor gelombang hemodinamik tempat masuk jaringan dengan tepat
untuk perubahan fungsi kardiovaskuler  Lakukan ganti balutan steril dan
 Bandingkan parameter hemodinamik perawatan area dengan tepat
dengan tanda dan gejala klinis biasa  Inspeksi insersi area untuk adanya
 Gunakan closed sistem cardiac output tanda pendarahan atau nfeksi
setup  Ganti cairan iv selang selama setiap
 Dapatkan cardiac output dengan 24 sampai 72 jam sesuai protokol
memebrikan injeksi cardiac output  Monitor hasil laboratorium untuk
dalam 4 detik dan rata rata tiga injeksi mendeteksi kemungkinan infeksi
yang kuarng dari 1l setiap satu dengan pada kateter
yang lainnya  Berikan cairan dan volume
 Monitor arteri pulmonal dan expanders untuk memelihara
gelombang siste arterial jika terjadi parameter hematodinamik dalam
kelembaban cek sambungan aspirasi rentang spesifik
kuandari ujung kateter dengan pelan  Berikan farmakologi untuk
menyiram system ataau bantu memelihara [erame terhemat
memposisikan kateter kembali dynamic dalam rentang spsifik
 Dokumentasikanateri pulmonary dan  Instruksikan pasiendan keluarga
gelombang sistemik arterial akan pengunaan terapeutik dari
 Monitor perfusiperifer distal untuk faktor monitor hemodinamik
area inserasi kateter sitiap 4 tepat di  Isntruksikan pasien akan patasan
sesuaikan dengan tepat aktivitas saat kateter berada di
tempatnya
 Monitor untuk dyspnea kelelahan
takipnea dan orthopnea

1.2.3 Evaluasi
1. Pasien tidak merasa sesak
2. Pasien tidak merasa nyeri dada
3. Warna kulit normal
4. Pasien tidak edema
5. Berat badan normal
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.

Jakarta: EGC Corwin, Elizabeth J, 2004. Buku Saku

Patofisiologi, Jakarta:EGC

Doenges, Marilynn. E. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan & Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi: 3, Jakarta:

EGC

Mansjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3.Jilid 2.

Jakarta:Mediaesculapius

Price, Sylvia A..2004. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta:EGC

Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta: EGC.Smeltzer,

Suzanne C,

2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2 Edisi 8. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2

Edisi 8. Jakarta: EGC.

Suyono, Salmet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. Edisi III. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI