FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MAHASISWA UNSRIT

KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Yastasia K. Nender NIM: 16061024

UNIT : RAWAT INAP TGL PENGKAJIAN : 7 September 2019

RUANG/KAMAR : EDELWEIS WAKTU PENGKAJIAN: 17.00

TGL MASUK RS : 7 September 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn. TR
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : MANADO / 31 JULI 1971 (48 THN)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JUMLAH ANAK : 3 (TIGA)
AGAMA/SUKU : KRISTEN / MINAHASA
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : TANI

ALAMAT RUMAH : KAKASKASEN 2, KECAMATAN TOMOHON UTARA

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. RN
ALAMAT : KAKASKASEN 2, KECAMATAN TOMOHON UTARA
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : ISTRI

1
II. DATA MEDI
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
DIARE
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : DIARE

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. ALASAN : Klien Berbaring lemah
C. KELUHAN UTAMA : Sering BAB
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Klien mengeluh sering BAB, konsistensi cair , wajah tampak
lemas, BAB 5x sehari, terjadi pada pagi, siang, dan malam hari.
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Panas
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan : 5
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 110/80mmhg

MAP : mmhg
Kesimpulan :
3. SUHU : 38,5 0C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 90x/menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

2
G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : 160cm Berat Badan : 55 kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh ): kg/ m2
Kesimpulan :
Catatan :

H. GENOGRAM :

3
IV. ENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Kapan Catatan
KLL 2013 Klien mengatakan pada
tahun 2013 klien pernah
dirawat di RS karena pada
waktu itu terjadi benturan
dibagian kepala klien dan
akhirnya menjalani CT SCAN

1.DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja (sewa) mengurusi lahan orang,
klien mengatakan biasanya lupa mencuci tangan ketika makan
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut, sering BAB, mual-muntah, napsu
makan berkurang, badan terasa lemas. Klien mengatakan sudah minum obat
entrostop yang dibeli di warung tetapi tidak ada perubahan, sehingga keluarga
klien membawa klien ke RS BHAYANGKARA MANADO

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : bersih
 Kulit Kepala : bersih
 Kebersihan Kulit : bersih
 Higiene rongga mulut : bersih
 Kebersihan genitalia :bersih
 Kebersihan anus : bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan :
 Napsu makan : baik
 Jenis : nasi, ikan, sayur
 Frekuensi : 3 x sehari, 1 porsi

4
 Minum :

 Jenis : air putih

 Jumlah : 1300-1500cc (6-8 gelas)

b. Keadaan sejak sakit:

Makan
 Napsu Makan : Berkurang
 Jenis : nasi
 Frekuensi : 2x sehari / 4-5sdm

Minum

 Jenis : air putih

 Jumlah : 900-1100cc (3-4 gelas)

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak lemas dan pucat
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : bersih
 Hidrasi kulit : bermasalah, kembali sangat lambat ≥ 2 detik
 Palpebrae : Conyungtiva : anemis
 Sclera : ikterik
 Hidung : simetris
 Rongga mulut : bersih Gusi : Tidak ada masalah
 Gigi Geligi : Lengkap Gigi palsu : tidak masalah
 Kemampuan mengunyah keras : kurang baik
 Lidah : Tonsil : TI = Normal
 Pharing : tidak ada masalah
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada masalah
 Kelenjar parotis : tidak ada masalah Kelenjar tyroid: tidak ada masalah
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk :
Bayangan vena :
Benjolan vena :
 Auskultasi : Peristaltik x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum
Massa :
Hidrasi kulit
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca

5
 Hepar : tidak ada masalah
Lien : tidak ada masalah
 Perkusi :
Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut / / cm

 Kelenjar limfe inguinal

 Kulit : Elastisitas menurun
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang
 Lesi :

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:

 Lain-lain :

d. Terapi :

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
-Keadaan sebelum sakit :
BAB
Frekuensi : 2x sehari
Warna : kecoklatan
Konsistensi : padat

6
 Bau : khas veses
Jumlah : 250gr

BAK
Frekuensi : 5x sehari
Warna : kuning
Bau : khas
Jumlah : 1300cc
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
Frekuensi : 6-7x sehari
Warna : kuning
Konsistensi : cair
Bau : khas
Jumlah :

BAK
Frekuensi : 2-3x sehari
Warna : kuning keruh
Bau : khas
Jumlah : 1000cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak lemas karena sering BAB
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra :
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

7
 c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :

Feses mikroskopis

Darah : negatif

Warna : coklat

Lendir : negatif

Konsistensi : encer

 Lain-lain :

d. Terapi :
Vomizol 1x1 amp
Lodia 2x1 tab
Infus futrolit 20tpm

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai petani dan rajin mengikuti
kegiatan-kegiatan sosial yang ada
b. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan tidak lagi bekerja dan tidak mengikuti kegiatan-kegiatan

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2
 Mandi 0: Mandiri
2
 Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2 2 : bantuan orang
 Buang air besar
2
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 2
4 : Bantuan penuh

8
  Mobilisasi di tempat tidur
0

 Ambulasi : tempat tidur

 Postur tubuh : tegak
 Gaya jalan : membungkuk
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi :
 Tracheostomie : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 4cmH2O Kesimpulan: vena jugularis normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku: tidak normal, tekan kuku ≥2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax:
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus : getaran kedua paru-paru normal
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS IV, Kanan
Kesimpulan : ICS IV kanan normal
 Auskultasi : Suara Nafas : vesikular
Suara Ucapan : vocal resonaris
Suara Tambahan : tidak ada
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung
Batas kanan jantung
Batas kiri jantung
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :
Bunyi jantung II P :
Bunyi jantung I T :
Bunyi jantung I M :
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

9
 Murmur : Negatif Positif, Tempat :
Grade :
HR : 120x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat:
 Rentang gerak :
 Mati sendi : tidak bermasala
 Kaku sendi : tidak bermasalah
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan
1 1 1 21 13 1 4 5
 Reflex Fisiologik : normal 1 1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 1 Positif
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1 1 Positif
 Clubing jari-jari : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Varices Tungkai : 1
Negatif 1 1 1 1
Positif
 Columna Vertebralis 1 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI :
 Kaku Kuduk :
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :

10
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit istirahat ± 7-8 jam sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan susah tidur karena bolak-balik wc, suhu tubuh klien meningkat
dan disertai dengan rasa mual dan muntah
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
paracetamol
Domperidon

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal, memahami, dan persepsi ,asih bagus
Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
Klien mengatakan dapat mendengar dengan baik
Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan dengan baik

b. Keadaan Sejak sakit :

c. Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada penglihatan, pendengaran,
penciuman, dan perabaan.

2. Data Obyektif
a. Observasi
kontak mata : Baik
suara dan cara berbicara : Baik
postur tubuh : Tegak
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
 Visus : 20/25, tidak ada masalah
 Pupil : tidak ada masalah

11
  Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina : mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani : tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : tidak ada masalah
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
baik
 NI : fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan mengenal bau
 N II : klien dapat membaca pada jarak ±30cm,
lapang pandang tidak mengalami penyempitan
 N V Sensorik : Klien dapat merasakan pilinan kapas pada
wajah, otot maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyak baik.
 N VIII Pendengaran : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan
perawat dengan telingah sebeleh tertutup dank lien dapat mengulanginya
dengan benar, tes tunjung jari hidung dapat dilakukan klien.
 Tes Rombeg : negative

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan baik dalam menjalankan aktifitas
Klien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan orang lain dan keluarga
b. Keadaan Sejak sakit :
klien megatakan tidak mampu menajalankan aktivitasntya dengan baik karena
sedang sakit.
Klien mengatakan selama sakit belum bertemu dengan keluarga-keluarga
lainnya dan tetangga-tetangga karena sedang sakit.

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Baik
 Rentang perhatian : Baik
 Suara dan cara berbicara : volume suara kecil, bicara lembut
 Postur Tubuh : Tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ada
 Abdomen : Bentuk : simetris

12
 Bayangan vena : tidak ada masalah
Bayangan massa: tidak ada masalah
 Kulit : Lesi kulit : tidak ada
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan menjalin hubungan dengan keluarga dan tetangga dan juga klien
sering mengikuti organisasi yang ada di llingkungan
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan hubungan dengan keluaarga terdekat masih baik tapi untuk
hubungan dengan tetangga sudah tidak pernah karena sedang menjalani perawatan
dank lien juga sudah tidak pernah mengikuti organisasi sejak sakit.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan hubungan seksual dengan istrinya tidak ada masalah
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan mengalami penurunan seksualitas karena sakit

2. Data Obyektif
a. Observasi
Istri klien sangat perhatian

b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada masalah

13
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan jika stress atau punya banyak masalah sering cerita kepada
istrinya.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan cemas karena penyakit yang di alami, namun klien dapat
menyesuaikan diri dengan lingkungan baru.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak gelisah
Wajah klien tampak tegang
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 110/80mmHg
Duduk : 110/80mmHg
Berdiri : 110/80mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 90x/menit
 Kulit : Keringat dingin : +
Basah :-

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sering mengikuti ibadah di kolom, gereja maupun organisa-
organisasi kerohanian.
b. Keadaan sejak sakit :
klien mengatakan sudah tidak lagi mengikuti ibadah di gereja, kolom maupun
organisasi karena sakit.
2. Data Obyektif
a. Observasi
klien sering berdoa

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

(Yastasia K. Nender)

14
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Klien mengatakan sering BAB -TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
R : 22x/menit
SB : 38oC
-BAB : 6-7X sehari
-Konsistensi : Cair
-Klien tampak pucat dan lemas

2. Klien mengatakan napsu makan -TTV :

berkurang TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
R : 22x/menit
SB : 38oC
-BB : 55kg (Sejak Sakit)
-Porsi Makan : 2x sehari/ 4-5 sdm
Jenis: nasi

3. Klien mengatakan cemas karena

-TTV :
penyakit yang dialaminya
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
R : 22x/menit
-klien tampak gelisah
-wajah klien tampak tegang
-sering berkeringat dingin

4. Klien mengatakan mual, muntah

-klien tampak pucat
-minum : 900-1100cc (3-4 gelas)
Jenis : air putih
-makan : 2x sehari/ 4-5 sdm
Jenis : nasi
-BAB 6-7X sehari
Konsistensi : cair

15
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

16
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Frekuensi BAB meningkat Kekurangan volume
Klien mengatakan sering cairan
BAB

Do : Hilang cairan dan elektrolit

-TTV : berlebihan
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
R : 22x/menit
SB : 38oC Gangguan keseimbangan cairan
-BAB : 6-7X sehari dan elektrolit
-Konsistensi : Cair
-Klien tampak pucat dan
lemas
Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

2. Ds : Distensi abdomen Ketidakseimbangan

Klien mengatakan napsu nutrisi kurang dari
makan berkurang kebutuhan tubuh

Do : Mual-muntah
-TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
R : 22x/menit
SB : 38oC Nafsu makan menurun
-mual-muntah
-BB : 55kg (Sejak Sakit)
-Porsi Makan : 2x sehari/ 4-5
sdm
Jenis: nasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

17
3. Ds : Psikologi Ansietas
Klien mengatakan cemas
karena penyakit yang
dialaminya
Perubahan status kesehatan
Do :
-TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
Ansietas
R : 22x/menit
-klien tampak gelisah
-wajah klien tampak
tegang
-sering berkeringat dingin

4. Ds : Frekuensi BAB meningkat Resiko syok

Klien mengatakan mual, hipovolemik
muntah

Do : Hilang cairan dan elektrolit

-klien tampak pucat berlebihan
-minum : 900-1100cc (3-4
gelas)
Jenis : air putih
-makan : 2x sehari/ 4-5 Gangguan keseimbangan cairan
sdm dan elektrolit
Jenis : nasi
-BAB 6-7X sehari
Konsistensi : cair
Dehidrasi

Resiko syok hipovolemik

18
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d penurunan intake makanan

3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan

4. Resiko syok hipovolemik b.d cairan dan elektrolit

19
20
 ASUHAN KEPERAWATAN DIARE
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

Tgl/Ja N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl/Ja Evaluasi
m o jam m

21
7 1 Kekurangan volume Setelah dilakukakan 1.Observasi TTV 1.menunjang asuhan 7 1.mengkaji TTV S : klien mengatakan BAB
sep/ cairan b.d kehilangan tindakan 2.Anjurkan klien banyak keperawatan dan sep/ 2.Menganjurkan klien sudah mulai kembali seperti
09.00 cairan aktif keperawatan minum air putih mengetahui 09.05 untuk banyak minum air biasanya
Ds : selama 2x24 jam, 3.kolaborasi dengan perubahan pada TTV putih O: -BAB 4X Sehari
Klien mengatakan sering diharapkan dokter untuk pemberian 2. Agar cairan yang 3. berkolaborasi dengan -konsistensi : Semi padat
BAB kekurangan volume obat diare hilang akibat BAB dokter tentang pemberian A : Masalah belum teratasi
cairan dapat berlebihan bisa obat diare P: Lanjutkan intervensi 2 dan
Do : teratasi dengan tergantikan 3:
-TTV : kriteria hasil : 3. untuk -anjurkan minum banyak air
TD : 110/80 mmHg BAB kembali mendapatkan terapi putih
N : 90x/menit normal farmakologi -kolaborasi dengan dokter
R : 22x/menit -klien tidak pucat
SB : 38oC dan lemas
-BAB : 6-7X sehari
-Konsistensi : Cair
-Klien tampak pucat dan
lemas

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1.observasi TTV 1.mengetahui adanya 1.mengobservasi TTV S : Klien mengatakan sudah
nutrisi kurang dari tindakan 2.Kaji faktor pemicu dan perubahan atau tidak 2.Mengkaji faktor pemicu tidak mual lagi
kebutuhan tubuh b.d keperawatan berapa kali muntah pada TTV dan berapa kali muntah O :Porsi makan klien mulai
penurunan intake selama 1x24 jam dalam sehari 2.Mengetahui faktor dalam sehari seperti biasanya
diharapkan klien : 3.kaji porsi makan klien pemicu dan berapa 3.mengkaji porsi makan A : Masalah Belum Teratasi
makanan
dalam sehari kali muntah dalam klien P : Lanjutkan intervensi 2-5
-tidak mual muntah 4.kaji berat badan klien sehari 4.mengkaji BB klien
Ds :
Klien mengatakan napsu lagi 5.Kolaborasi dengan ahli 3.mengetahui cukup 5.Berkolaborasi dengan
makan berkurang -makan sesuai porsi gizi untuk asupan nutrisi atau tidakkah asupan ahli gizi untuk asupan
makan sebelumnya makanan setiap nutrsi

22
 Do : -BB akan harinya
-TTV : bertambah 4.mengetahui apakah
TD : 110/80 mmHg ada perubahan atau
N : 90x/menit tidak pada BB
R : 22x/menit 5.
SB : 38oC
-mual-muntah
-BB : 55kg (Sejak Sakit)
-Porsi Makan : 2x sehari/ 4-
5 sdm
Jenis: nasi

3 Ansietas b.d perubahan
status kesehatan
Ds :
Klien mengatakan cemas
karena penyakit yang
dialaminya
Do :
-TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
R : 22x/menit
-klien tampak gelisah
-wajah klien tampak
tegang
-sering berkeringat dingin
Setelah dilakukan 1.kaji tingkat kecemasan 1.mengetahui jenis 1.mengkaji tingkat S : Klien mengatakan tidak
tindakan klien kecemasan klien kecemasan klien cemas lagi tentang
keperawatan 2.kaji perilaku klien 2.mengetahui 2.mengkaji perilaku klien penyakitnya
selama 1x24 jam 3.lakukan komunikasi perilaku klien 3.melakukan komunikasi O : Wajah klien tampak rileks
diharapkan klien : terapeutik terapeutik A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
-tidak cemas lagi
dan bisa
beristirahat dengan
baik
-wajah klien tampak
rileks
-klien tidak gelisah
lagi
-tidak berkeringat
dingin

23
4 Resiko syok hipovolemik Setelah dilakukan 1.kaji TTV 1.mengetahui 1.mengkaji TTV S : Klien mengatakan tidak
b.d cairan dan elektrolit tindakan 2.Kaji jenis muntah klien perkembangan TTV 2.mengkaji jenis muntah muntah lagi
keperawatan 1x24 3.kaji keadaan umum 2.Mengetahui apa klien O : Wajah klien tidak pucat
jam maka klien yang dimuntahkan 3.mengkaji keadaan umum lagi
diharapkan : 4. kaji intake cairan klien klien klien A : Masalah teratasi
Ds : 5.kaji output cairan 3.mengetahui jumlah 4.mngkaji intake cairan P : Intervensi dihentikan
Klien mengatakan mual, -klien tidak mual klien cairan yang keluar klien
muntah muntah lagi 6.Kolaborasi dengan 4.mengetahui jumlah 5.mengkaji output cairan
-Tidak ada tanda- dokter cairan yang masuk klien
Do : tanda dehidrasi 5.mengetahui jumlah 6.berkolaborasi dengan
-TTV -wajah klien tidak cairan yang keluar dokter
-klien tampak pucat pucat lagi 6.untuk
-minum : 900-1100cc (3-4
-minum kembali mendapatkakan
gelas)
seperti biasa terapi farmakologi
Jenis : air putih
-BAB kembali
-makan : 2x sehari/ 4-5
sdm Normal
Jenis : nasi
-BAB 6-7X sehari
Konsistensi : cair

24
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
Tgl/Jam No EVALUASI/SOAP Tgl/Jam IMPLEMENTASI NAMA
NDx JELAS
1. S : klien mengatakan BAB 1.mengkaji TTV
sudah mulai kembali seperti 2.Menganjurkan klien untuk
biasanya banyak minum air putih
O: -BAB 4X Sehari 3. berkolaborasi dengan
-konsistensi : Semi padat dokter tentang pemberian
A : Masalah belum teratasi obat diare
P: Lanjutkan intervensi 2 dan
3:
-anjurkan minum banyak air
putih
-kolaborasi dengan dokter

1.mengobservasi TTV
2. S : Klien mengatakan sudah
2.Mengkaji faktor pemicu
tidak mual lagi
dan berapa kali muntah
O :Porsi makan klien mulai
dalam sehari
seperti biasanya
3.mengkaji porsi makan
A : Masalah Belum Teratasi
klien
P : Lanjutkan intervensi 2-5
4.mengkaji BB klien
5.Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk asupan nutrsi

3. S : Klien mengatakan tidak 1.mengkaji tingkat

cemas lagi tentang kecemasan klien
penyakitnya 2.mengkaji perilaku klien
O : Wajah klien tampak rileks 3.melakukan komunikasi
A : Masalah teratasi terapeutik
P : Hentikan Intervensi

4. S : Klien mengatakan tidak

S : Klien mengatakan tidak
muntah lagi
muntah lagi
O : Wajah klien tidak pucat
O : Wajah klien tidak pucat
lagi
lagi
A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
P : Intervensi dihentikan

25
26