RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.B
Umur : 71 tahun
No. Reg. : 454718

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan

Intervensi Rasional
Keperawatan
1 DX. I Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk mengetahui skala nyeri klien
2. Kaji tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui keadaan umum klien
tindakan keperawatan
3. Berikan kesempatan klien untuk 3. Istirahat dapat mengurangi nyeri
selama 3x24 nyeri dapat
istirahat
4. Pemberian therapy obat sesuai terapi
teratasi dengan kriteria ; 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
(tindakan berkolaborasi dengan dokter)
- Skala nyeri pemberian obat analgetik ketorolac
untuk mengurangi nyeri
berkurang dengan
5. Anjurkan klien untuk melakukan 5. Dengan melakukan tekhnik relaksasi
skala sedang 4-7 (1-
tekhnik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
10)
- Ekspresi rileks
- Tanda-tanda vital
rentan normal
- Tidak ada tanda
infeksi
2 DX. II Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda terjadinya 1. Memantau agar tidak terjadinya
tindakan keperawatan infeksi maserasi atau perburukan luka
2. Observasi kondisi (penampilan, 2. Dengan mengukur lesi dapat
selama 3x24 jam tidak
nanah, Ukuran , dsb) lesi selulitis menentukan proses penyembuhan
terjadi kerusakan
setiap hari
integritas kulit dengan 3. Agar luka bersih, dan mencegah
3. Lakukan perawatan luka (ganti

32
 kriteria: perban) penyebaran infeksi
- Menunjukan tidak
4. Jaga kebersihan dan kelembapan 4. Kelembapan akan memberikan efek
adanya keretakan
kulit sejuk yang dapat mengurangi gatal
kulit 5. Berikan diet adekuat dengan 5. Protein berfungsi sebagai pembentuk
- Tidak ada tanda
makanan tinggi protein dan vitamin jaringan baru
peradangan 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk 6. Menentukan tindakan keperawatan
- Tidak tampak
cek ulang hematologi (hb,ht,lekosit)
perluasan luka
- Luka tampak bersih
dan menunjukan
proses perbaikan
jaringan
3 DX. III Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien
2. Anjurkan klien untuk bedrest 2. Mengurangi stressor fisik
tindakan keperawatan
3. Anjurkan klien minum sesuai yang 3. Dapat membantu proses evaporasi
selama 3x24 jam
diinstruksikan dengan pengeluaran air kencing
Hipertermi dapat teratasi Mempercepat proses evaporasi
4. Ganti pakaian dan alat tenun dengan 4. Agar keringat dapat diserap dan tidak
dengan kriteria :
kain yang mudah menyerap keringat menambah kenaikan suhu badan
- Suhu klien normal
5. Ciptakan lingkungan yang tenang 5. Lingkungan yang tenang mengurangi
36,5°C – 37.50C
stressor
6. Monitoring input dan output
- Badan klien tidak 6. Untuk mengetahui ketidak seimbangan
panas, menggigil 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam cairan
7. Untuk menurunkan suhu tubuh
- Lekosit dalam batas pemberian antipiretik sanmol
normal 5000-10000
mm3
4 DX. IV Setelah dilakukan 1. Koraborasikan dengan ahli gizi untuk 1. Kebutuhan protein dan vitamin didalam
tindakan keperawatan pemberian makanan (tinggi protein tubuh dapat terpenuhi dan membantu

33
 selama 3x24 jam Asupan dan vitamin) proses penyembuhan luka
2. Sajikan makanan yang bervariasi dan 2. Meningkatkan selera makan
nutrisi kurang dari
sajikan dalam keadaan hangat
kebutuhan tubuh dapat
dengan porsi kecil tapi sering
teratasi dengan kriteria :
3. Kolaborasi pemberian terapi obat
3. Untuk menambah nafsu makan dan
- Nafsu makan klien
mucosta, magtral, danaben
mengurangi mual
bertambah 4. Anjurkan klien untuk minum air hangat
4. Merangsang peristaltik usus sehingga
- Klien lebih segar sebelum makan
dapat meningkatkan selera makan
- Asupan Nutrisi
terpenuhi sehingga
daya tahan tubuh
meningkat
5 DX. V Gangguan mobilitas fisik 1. Anjurkan klien untuk melakukan olah 1. Agar tidak terjadi kelemahan tonus otot
sehari-hari dapat raga ringan di tempat tidur dan mencegah terjadinya kontraktur
2. Bantu klien dalam memenuhi 2. Kebutuhannya dapat tetap terpenuhi
terpenuhi dengan kriteria:
kebutuhannya sehari-hari selama walau dengan bantuan.
- Daya tahan tubuh
tidak mampu
klien meningkat 3. Mencegah ketergantungan terhadap
3. Biarkan klien mencoba melakukan
- Tubuh lebih segar
orang lain.
aktivitasnya sendiri tanpa bantuan
Mampu melakukan
kegiatan/aktivitasnya
sendiri

34
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny B.
Umur : 71 tahun
No. Reg. : 454718

No Hari/tgl Jam No Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

35
 Kep
1 6/12/14 08.00 DX. I 1. Monitor skala nyeri Jam 13.00
-Skala nyeri 6 (1-10)
08.00 DX. III S : klien mengeluh nyeri pada
2. Monitor tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmHg kaki bagian kanan
N = 84 x/mnt
O : klien tampak meringis,
R = 20 x/mnt
S = 36 ͦ C skala nyeri 6 (1-10)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
2 6/12/15 09.00 DX II 1. mengobservasi tanda-tanda Jam 13.00
terjadinya infeksi, ukur lesi S : Klien mengatakan warna
selulitis setiap hari kemerahan dikeduai kaki
-Tidak ada perluasan lesi
mulai berkurang
2. Jaga kebersihan dan
09.00 O : tidak tampak perluasan
kelembapan kulit
-kulit bersih dan lembab lesi
3. melakukan perawatan luka
A : masalah teratasi sebagian
(ganti perban)
09.00 P : intervensi dilanjutkan
-saat ganti perban pus sudah
berkurang
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk cek ulang
10.00 hematologi (hb,ht,lekosit)
- Hb 14, ht 39,5 , lekosit
12500
3 6/12/14 11.00 DX.III 1. menganjurkan klien untuk 13.00
bedrest S : Klien mengatakan badan
-klien bedrest
tidak terasa panas dan
2. menganjurkan klien minum
11.00 menggigil lagi

36
 sesuai yang diinstruksikan O : Suhu badan 360C
-klien minum sedikit tapi
A : Masalah teratasi
sering
P : Intervensi dihentikan
3. mengganti pakaian dan alat
11.15
tenun dengan kain yang
mudah menyerap keringat
-klien memakai baju dengan
bahan yang tipis dan mudah
menyerap keringat
4. menciptakan lingkungan yang
tenang
11.30
-klien tampak tenang
5. Monitoring input dan output

11.45 -
4 6/12/14 12.00 DX. IV 1. Menganjurkan klien untuk Jam 13.00
DX.V meminum air hangat sebelum S : Klien mengatakan nafsu
makan makan bertambah
-klien meminum air hangat
O : Porsi makan habis 1 porsi
sebelum makan
A : Masalah teratasi
2. Membantu klien untuk
12.10 P : Intervensi dihetikan
memenuhi kebutuhannya
-membantu klien untuk
makan
3. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk pemberian
12.10
makanan (tinggi protein dan
tinggi vitamin)

37
 -klien memakan makanan
yang sudah disediakan oleh
ahli gizi
4. Menyajikan makanan yang
bervariasi dan menyajikan
12.15
dalam keadaan hangat
dengan porsi makan kecil tapi
sering
-klien makan sedikit tapi
sering
5. Membiarkan klien
mencobanya sendiri
- klien bisa memenuhi
kebutuhannya seperti
12.20
mengambil air minum dan
makan secara mandiri
5 6/12/14 13.00 DX.V 6. Menganjurkan klien untuk Jam 13.00
melakukan kegiatan ringan di S : Klien mengatakan badan
tempat tidur sudah agak kuat untuk
-klien tampak melakukan
melakukan kegiatan fisik
kegiatan ringan di tempat
ringan
tidurnya
O : Wajah klien tampak cerah
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

38
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny B
Umur : 71 tahun
No. Reg. : 454718

39
 No Hari/ Tanggal Jam No. DX Catatan Pekembangan paraf
1 9/12/2014 08.00 DX. II S : klien mengeluh nyeri pada kaki bagian kanan
O : klien tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : berkolaborasi dengan tim medis untuk membantu
therapy
I : berkolaborasi dengan tim medis untuk membantu
therapy
E : klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 6 ke
skala 3 (1-10)
R : intervensi di lanjutkan
2 9/12/2014 10.00 DX.II S : Klien mengatakan warna kemerahan dikedua kaki
mulai berkurang
O : tidak tampak perluasan lesi
A : masalah teratasi sebagian
P : berkolaborasi dengan tim medis untuk cek ulang
hematologi (hb,ht,lekosit)
I : berkolaborasi dengan tim medis untuk cek ulang
hematologi
E : pus sudah tidak ada
R : lanjutkan intervensi
3 9/12/2014 11.00 DX. III S : Klien mengatakan badan tidak terasa panas dan
tidak menggigil lagi
O : Suhu badan 360C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
4 9/12/2014 12.00 DX. IV S : Klien mengatakan nafsu makan bertambah
O : Porsi makan habis 1 porsi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
5 9/12/2014 14.00 DX. V S : Klien mengatakan badan sudah agak kuat untuk
40
melakukan kegiatan fisik ringan
O : Wajah klien tampak cerah
A : Masalah teratasi sebagian