Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari:
Nama :
Asal Sekolah :
Bersama dengan ini menyatakan bahwa lokasi yang saya tunjukan adalah benar tempat tinggal calon peserta didik dengan bukti pendukung Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.