Lampiran 1

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada saudara di wilayah kerja Puskesmas WaOde Buri yang terhormat,

Nama saya Alfiani, mahasiswa STIKES Mandala Waluya, saya akan melakukan

penelitian dengan judul faktor-faktor yang berhubungan dengan pencegahan

penyakit diare pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Waode Buri Kabupaten

Buton Utara tahun 2014

Untuk keperluan di atas, saya mohon kesediaan saudara untuk bersedia

menjadi responden dengan memberikan data identitas diri dan memberikan

informasi lain yang dibutuhkan peneliti terkait dengan penelitian ini. Saya

menjamin kerahasiaan identitas saudara. Informasi atau data hasil pengamatan

yang diperoleh peneliti akan dipergunakan sebagai wahana untuk

mengembangkan mutu pelayanan keperawatan akan dipergunakan untuk maksud

lain.

Atas partisipasi saudara, saya mengucapkan terima kasih.

Kendari, Mei 2014

Peneliti

(………………………)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mandala Waluya

Kendari. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor

yang berhubungan dengan pencegahan penyakit diare pada Balita di Wilayah

Kerja Puskesmas Waode Buri Kabupaten Buton Utara tahun 2014

Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi

peserta penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Anda bersedia

menjadi peserta penelitian ini, silahkan Saudara menandatangani formulir ini.

Kendari, Mei 2014

Peneliti Responden

(………………………) (………………………)