Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang Pkm/123456

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112616010819P000098

FKTP : MONDOKAN (11261601)

Kabupaten/Kota : SRAGEN

Kepada Yth. TS Dokter/ : Penyakit Dalam

Di : RS PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : H SUPANDO Umur : 67 Tahun 18-Agst-1951

No. Kartu BPJS : 0000090759565 Status : Utama/Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Heart failure Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih. Salam sejawat, 09 Agustus 2019

Tgl. Rencana Berkunjung 15 Agustus 2019

Jadwal Praktek Kamis : 08:00 - 12:00, 14:00 - 17:00 dr Anang Abdul Wakhid

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 13 November 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : H SUPANDO

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ______________ ___________tgl__________

Lain-lain : _______________________________

Dokter RS

( ___________________________________ )