NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT PERUSAHAAN :

Jumlah Iuran BPJS Kesehatan

Tanggungan Nomer Induk No Identitas JKN KIS Gaji Pokok +
No Nama Tenaga Kerja Jabatan Perusahaan Tenaga Kerja
(Suami/Istri dan Kependudukan (jika sudah memiliki) Tunjangan Tetap
(4%) (1%)
Anak)
1 - -

2 - -

3 - -

4 - -

5 - -

6 - -

7 - -

8 - -

9 - -

10 - -

11 - -

12 - -

13 - -

14 - -

15 - -
16 - -

17 - -

18 - -

JUMLAH - - - -

CONTOH PERHITUNGAN IURAN

Wilayah UMK 2019 1% 4% 5%
Surakarta Rp 1,802,700 Rp 18,027 Rp 72,108 Rp 90,135
Karanganyar Rp 1,833,000 Rp 18,330 Rp 73,320 Rp 91,650
Wonogiri Rp 1,655,000 Rp 16,550 Rp 66,200 Rp 82,750
Sukoharjo Rp 1,783,500 Rp 17,835 Rp 71,340 Rp 89,175
Sragen Rp 1,673,500 Rp 16,735 Rp 66,940 Rp 83,675
 Lampiran pendaftaran peserta baru

esehatan
Dokter Gigi
Puskesmas/Klinik/D (Apabila memilih
Total (5%) okter Umum Dokter Umum)

-
 -

....................., ............................. 2018

Nama, TTD, Stemple Perusahaan

....................................
 DATA PESERTA YANG KELUAR/MENGUNDURKAN DIRI
DARI PERUSAHAAN TERDAFTAR
BULAN :
NAMA PERUSAHAAN :

NO NAMA TGL LAHIR JML KLG Nomor Identitas JKN KIS

....................., ............................. 2018

Nama, TTD, Stemple Perusahaan

..................................................
 Daftar Karyawan yang Dialihkan Iuran Menjadi Pes

Nama Perusahaan : Kode Badan Usaha :

Alamat :

Status
No No Identitas JKN KIS Nomer Induk Kependudukan NAMA Gaji/ Upah No. Pegawai
(P/I/S/A)

0000090787498 3314184307950000 INDAH PUSPITA W.N A 1,547,000

Lampiran:
1. FC KK ....................., ............................. 2018
2. FC KTP
3. FC Bukti bayar apabila pindahan mandiri
Nama, TTD, Stemple Perusahaan

....................................
an Menjadi Peserta Badan Usaha

e Badan Usaha :

Faskes Primer Dialihkan Per Tanggal

PUSK.GESI
........................... 2018

mple Perusahaan

.......................
NAMA BU :

KODE BU :

BULAN :
REKAPITULASI IURAN BPJS KESEHATAN
Note: Hanya diisikan bagi karyawan yang terjadi perubahan Iuran

NO NO PEGAWAI NAMA No Identitas JKN KIS PENGHASILAN TETAP (LAMA) PENGHASILAN TETAP (BARU)

1 2 3 4 5 6

10
11

12

13

14

15
 BPJS Kesehatan Kantor Cabang Surakarta
Jl. H Agus Salim No 2 Kota Surakarta , Telp (0271) 722593
Fax. (0271) 732141 e-mail : kc-surakarta@bpjs-kesehatan.go.id

ESEHATAN

IURAN
KELAS
TOTAL KET
PEMBERI KERJA (4%) PEKERJA (1%) TOTAL RAWAT

7 = 6 8 = (4%) x 7 9 = (1%) x 7 10 = (8+9) 11 12

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II
- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

- - - - II

Surakarta, .......................... 2018

PIMPINAN/DIREKTUR

Nama, TTD, Stemple Perusahaan

_________________