Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPJS Kesehatan Cab. SURAKARTA: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Eko Jayanti
    2 tayangan1 halaman
    bpjs

    Judul Asli

    Document(7)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    bpjs

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    BPJS Kesehatan Cab. SURAKARTA: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Eko Jayanti
    bpjs

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    SURAKARTA
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1811000048920

    Provider : Mondokan

    Bulan Pelayanan : November 2018


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 3

    Total Tagihan : 1,280,000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    FATICH NAZARUDDIN LATIEF


    112616011118P000682 18/11/2018 20/11/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANANG ABDUL WAKHID A 320,000
    (0002442145241)

    112616011118P000683 FATHUL BAHRI (0001834763973) 21/11/2018 24/11/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANANG ABDUL WAKHID A 480,000

    112616011118Y000669 NOVALIA ARI PRATIWI (0000573910018) 14/11/2018 17/11/2018 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANANG ABDUL WAKHID A 480,000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 30/01/2019


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai