Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang Mdk/1234

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112616010119Y000822

FKTP : MONDOKAN (11261601)

Kabupaten/Kota : SRAGEN

Kepada Yth. TS Dokter/ : obgyn

Di : RSU ASSALAM GEMOLONG SRAGEN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : ADE IRMA Umur : 21 Tahun 01-Apr-1997

No. Kartu BPJS : 0000573922574 Status : Utama/Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Severe pre-eclampsia Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih. Salam sejawat, 30 Januari 2019

Tgl. Rencana Berkunjung 31 Januari 2019

Jadwal Praktek Kamis : 06:00 - 09:00, 12:00 - 15:30;17:00 - 20:00 dr. ANANG ABDUL WAKHID A

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 30 April 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADE IRMA

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ______________ ___________tgl__________

Lain-lain : _______________________________

Dokter RS

( ___________________________________ )