FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………
Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………

No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 4
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, pada tanggal :

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
OLAHRAGA

Ket
Kumulatif
6

Kumulatif

Kasus baru

,………………20…
Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………
…………………………………………..
 DINKES PROVINSI :
KABUPATEN / KOTA :
BULAN PELAPORAN :
JUMLAH PUSKESMAS SASARAN :
JUMLAH PUSKESMAS MELAPOR :

NO NAMA KAB/KOTA NAMA PUSKESMAS MELAPOR a. Kelompok/

kelas ibu hamil

1 2 3 4
1 Kota Bontang
1 Bontang Utara 1
2 Bontang Utara 2
3 Bontang Selatan 1
4 Bontang Selatan 2
5 Bontang Barat
6 Bontang Lestari
JUMLAH

Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah:

Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas melipu
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau
- kelopmpok olahraga lainnya
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kel
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok la
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Pus

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang
Nama
NIP
 REKAP LAPORAN BULANAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA (LBKO

1. Pendataan Kelompok Olahraga

b, Kelompok
c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok
Sekolah
melalui UKS jemaah haji pekerja lanjut usia
5 6 7 8

pok) adalah:
a Puskesmas meliputi:

adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKS,

mpok lanjut usia
ang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah
pekerja, kelompok lanjut usia.
a di wilayah kerja Puskesmas
PORAN BULANAN KABUPATEN/KOTA
ANAN KESEHATAN OLAHRAGA (LBKO-2)
2. Pembinaan Kelompok Olahraga
f. Kelompok a. Pemeriksaan b. Penyuluhan
olahraga lainnya Kesehatan Kesehatan
9 10 11
Pembinaan kelompok olahraga
(Jumlah Kelompok) meliputi:
pemeriksaan kesehatan olahraga pada
kelompok dan atau penyuluhan
kesehatan pada kelompok
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok
olahraga yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas
a. Konsultasi/
konseling kes OR
12
Pelayanan kesehatan olahraga (Jum
Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan
rehabilitatif yang meliputi:
konsultasi/konseling kesehatan olahraga
penanganan cedera olahraga akut dan a
Diisi sesuai dengan jumlah orang ya
yang dilakukan
 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga
d. Pelayanan Kesehatan
b. Pengukuran c. Penanganan cedera
pada Even OR
Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR
13 14 15

ehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :

n yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kuratif,

eling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau,
dera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga
ngan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga

Pemegang Program
Nama
NIP
 FOR

Dinkes Provinsi : Kalimantan Timur

Bulan Pelaporan : Sampai Desember 2018
Jumlah Kabupaten Sasaran Kesehatan Olahraga : 10
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga : 187
Jumlah Kabupaten Melapor : 10
Jumlah Puskesmas Melapor : 180

1. Pendataan Kelompok Olahraga

NAMA KABUPATEN/KOTA b, Kelompok

NO a. Kelompok/ c. Kelompok
MELAPOR Sekolah

kelas ibu hamil melalui UKS jemaah haji

1 2 3 4 5
1 Paser 204 354 5
2 Kutai Barat 33 56 1
3 Kukar 156 337 23
4 Kutai Timur 71 120 1
5 Berau 316 357 5
6 PPU 58 41 1
7 Mahakam Ulu 26 39 0
8 Balikpapan 85 434 25
9 Samarinda 42 47 2
10 Bontang 6 98 6
11 TOTAL 997 1883 69

Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah:

Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas meliputi:
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau
- kelopmpok olahraga lainnya
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, k
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu ham
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia.
 Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang
 REKAP LAPOPORAN BULANAN PROVINSI
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA (LBKO-3)

mantan Timur
pai Desember 2018

ndataan Kelompok Olahraga 2. Pembinaan Kelompok Olahraga

d. Kelompok e. Kelompok f. Kelompok a. Pemeriksaan b. Penyuluhan

pekerja lanjut usia olahraga lainnya Kesehatan Kesehatan

6 7 8 9 10

1 169 6 516 510

0 26 7 0 0
90 1030 368 131 131
0 22 72 82 72
76 261 47 81 59
1 6 2 1 1
10 69 34 19 11
0 28 178 251 203
1 38 119 355 16
6 6 12 0 0
185 1655 845 1436 1003

elompok) adalah: Pembinaan kelompok olahraga

kerja Puskesmas meliputi: (Jumlah Kelompok) meliputi:
care dan atau pemeriksaan kesehatan olahraga pada
kelompok dan atau penyuluhan
are adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKkesehatan pada kelompok
kelompok lanjut usia Diisi sesuai dengan jumlah kelompok
pok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah olahraga yang dibina di wilayah kerja
mpok pekerja, kelompok lanjut usia. Puskesmas
g ada di wilayah kerja Puskesmas
 SI
RAGA (LBKO-3)

3. Pelayanan Kesehatan Olahraga (ORANG)

a. Konsultasi/ b. Pengukuran c. Penanganan cedera

konseling kes OR Kebugaran Jasmani Olahraga Akut

11 12 13
935 4461 6
2 0 0
112 0 0
27 25 8
2 0 0
0 15 0
0 0 0
0 0 0
125 39 0
6 126 0
1209 4666 14

Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :

Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kurati,
rehabilitatif Fyang meliputi:
konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau,
penanganan cedera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga yang dilakukan
Pemegang Program
ANG)

d. Pelayanan Kesehatan
pada Even OR

pada Event OR
14
194
0
0
0
1
0
34
0
25
0
254

aga yang dilakukan