LAMPIRAN 1

ANGKET PENGETAHUAN RISIKO JATUH

1. Sebutkan 5 faktor risiko jatuh:

a.
b.
c.
d.
e.
2. Warna gelang risiko jatuh adalah :_________________
3. Asesmen untuk risiko jatuh pasien dewasa menggunakan
skoring :_____________
4. Asesmen untuk risiko jatuh pasien anak menggunakan skoring
:_______________

5. Apakah menurut Anda fasilitas di RSPMC sudah cukup

memadai untuk mencegah jatuh?
a. Sangat memadai b. Cukup memadai c. Kurang
memadai d.Tidak memadai
Jika jawaban Anda kurang memadai atau tidak memadai, apa
saran Anda :
-
-
-
-
-
6. Apakah Anda mengalami kesulitan saat melakukan asesmen
risiko jatuh?
a. Ya b. Tidak
Jika jawaban Anda Ya, apa kesulitan yang Anda hadapi?
-
-
7. Apa saran Anda untuk mengurangi risiko jatuh di RSPBK?
ANGKET PENGETAHUAN RISIKO JATUH (NON MEDIS)
1. Sebutkan 5 faktor risiko jatuh yang disebabkan lingkungan:
a.
b.
c.
d.
e.

2. Apakah menurut Anda fasilitas di RSPMC sudah cukup

memadai untuk mencegah jatuh?
a. Sangat memadai b. Cukup memadai c. Kurang
memadai d.Tidak memadai
Jika jawaban Anda kurang memadai atau tidak memadai, apa
saran Anda :
-
-
-
-
-
3. Apa saran Anda untuk mengurangi risiko jatuh di RSPMC?
JAWABAN ANGKET JATUH
1. Sebutkan 5 faktor risiko jatuh:
a. Diagnosis dan perubahan fisik
b. obat dan interaksi
c. kondisi mental / penggunaan alkohol
d. karakteristik pasien
e. karakteristik lingkungan
2. Warna gelang risiko jatuh adalah : KUNING
3. Asesmen untuk risiko jatuh pasien dewasa menggunakan
skoring :MORSE
Asesmen untuk risiko jatuh pasien anak menggunakan skoring :
HUMPTY DUMPTY
LAMPIRAN 3

BAHAN TEST RISIKO JATUH

1. Di bawah ini faktor risiko jatuh, kecuali :
a. Masalah kaki dan keterbatasan mobilitas
b. Penggunaan obat yang banyak
c. Pencahayaan terang
d. Permukaan lantai licin
2. Asesmen risiko jatuh untuk pasien dewasa :
a. Humpty Dumpty c. Wong - Baker
b. Morse d. Timed Up&Go
3. Asesmen risiko jatuh untuk pasien anak :
a. Humpty Dumpty c. Wong - Baker
b. Morse d. Timed Up&Go
4. Gelang untuk pasien berisiko jatuh berwarna :
a. Merah c. Merah
b. Kuning d. Ungu
5. Berikut ini adalah pernyataan tentang penatalaksanaan pasien
jatuh, kecuali :
a. Lakukan penilaian awal setelah jatuh dan dokumentasikan
dengan follow up
b. Perawat melaporkan pada DPJP terlebih dahulu
c. Perawat membantu evakuasi pasien terlebih dahulu
d. Perawat melaporkan insiden jatuh dengan insiden report
JAWABAN TES JATUH
1. C. Pencahayaan terang
2. B. Morse
3. A. Humpty Dumpty
4. B. Kuning
5. B. Perawat melaporkan pada DPJP terlebih dahulu