FORM 1

CONTOH FORM
Perihal : Permohonan Menjadi Penyuluh Tgl, Januari 2019
Agama Buddha Non PNS

Kepada Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………………
Alamat Domisili : ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Penyuluh Agama Buddha
Non PNS di Linkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah.
Dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana disyaratkan.

Sebagai Bahan Pertimbangan, Bersama ini kami lampirkan :

1. Curiuculum Vitae/Biodata;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy Ijazah Terakhir Dan Transkrip Nilai Yang Dilegalisir; (Surat Keterangan Dari
Majelis/ Organisasi/ Lembaga Keagamaan Buddha, Bagi Tokoh Agama Yang Tidak
Memiliki Latar Belakang Pendidikan Formal/ Tidak Berpendidikan SMA/S1/ Tetapi
Memiliki Kompetensi Sebagai Penyuluh Agama Buddha);
4. Pas Foto Ukuran 3x4 Sejumlah 4 Lembar;
5. Fotocopy Diklat/ Kursus Dari Organisasi/ Mejelis Agama Buddha
6. Surat Keterangan Dari Majelis/ Organisasi/ Lembaga Keagamaan Buddha
7. Surat Keterangan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik
9. Surat Keterangan Bukan Sebagai Pegawai Honorer Yang Dibiayaai Oleh APBN/APBD;
10. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Untuk Diangkat Menjadi Pegawai Negeri Sipil;
Selama Menjadi Penyuluh Agama Buddha Non PNS;

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak diucapakan Terima Kasih.

Hormat Kami,

Pemohon
 FORM 2

BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA BUDDHA NON PNS
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TENGAH

1. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………..

2. NIK : ………………………………………………………..

3. TEMPAT TGL LAHIR : ………………………………………………………..

4. JENIS KELAMIN : ………………………………………………………..

5. AGAMA : ………………………………………………………..
6. PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………..

7. ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………..

DUSUN : ………………………………………………………..
RT/RW : ………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………..
8. NOMOR HANDPHONE : ………………………………………………………..
9. STATUS PERKAWINAN : KAWIN / BELUM KAWIN *)
10. PENGALAMAN ORGANISASI :
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….

………………., Januari 2019

…………………………...
 FORM 3

KOP SURAT MEJELIS/ LEMBAGA/ ORGANISASI KEAGAMAAN

BUDDHA

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Majelis/ Lembaga/ Organisasi Keagamaan Buddha
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan,
penyuluhan agama dan pembagunan pada masyarakat, melalui :
1. Vihara/ Cetiya……………………………………………………………….
2. Majelis/ Organisasi/ Lembaga……………………………………….............

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, Januari 2019

Mengetahui:

Ketua
Vihara/cetiya/Majelis/Organisasi/
Lembaga……………………….

Cap/ttd
………………………………….
 FORM 4

KOP SURAT MAJELIS/ LEMBAGA/ ORGANISASI KEAGAMAAN

BUDDHA

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Majelis/ Lembaga/ Organisasi Keagamaan Buddha
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Merekomendasikan bahwa :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan
pengabdiannya dalam bidang kepenyuluhan di tengah masyarakat. Oleh karena itu, kami
mendukung tokoh/ pemuka agama tersebut dengan mengikuti Rekrutmen Penyuluh Agama
Buddha Non PNS sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., Januari 2019

Mengetahui:
Ketua

Cap/ttd
………………………………….

*) catatan :
Form 4 ini hanya untuk tokoh / pemuka agama yang diusulkan sebagai calon Penyuluh Agama
Buddha Non PNS yang tidak memiliki pendidikan Formal.
 FORM 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………….…………
Alamat : ………………………………………………………….…………
Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non PNS, dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama Buddha
Non PNS di Wilayah Kerja Provinsi Jawa Tengah dengan sasaran bimbingan dan
penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman
kerja Penyuluh Agama Buddha Non PNS, apabila lulus Seleksi Penyuluh Agama Buddha
Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki di wilayah kerja/sasaran
binaan penyuluhan;
3. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
a. Bukan Sebagai pengurus partai politik;
b. Bukan sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/ APBD sejenis.
4. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh agama Buddha Non PNS di lingkungan Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah apabila:
a. Berhalangan tetap;
b. Pindah Domisili Ke Provinsi Lain;
c. Diketahui mendapatkan tunjangan/ honor lainnya dari sumber dana APBN/APBD;
d. Diangkat sebagai PNS di Kementerian Agama atau Instansi Lainnya;
e. Diketahui terbukti melakukan perbuatan tercela dan terlibat tindakan melawan hokum.
f. Tidak menjalankan tugas 3 bulan berturut-turut.
g. Tidak laporan 6 bulan berturut turut…Berkinerja Buruk;
5. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ……………………….
Pada Tanggal : …. Januari 2019
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-
……………………………………