Ventrikulitis

Abses intraventrikular primer jarang terjadi. Tumpukan bahan purulen di

ventrikel mungkin disebabkan oleh pecahnya abses otak secara intraventrikular atau

intraventricular rupture of a brain abscess (IVRBA), suatu komplikasi katastropik.

Ventrikulitis juga terjadi sebagai komplikasi dari meningitis dan prosedur bedah saraf

seperti eksternal drainase ventrikel. Deteksi dini dan intervensi segera diperlukan

untuk mengobati kondisi letal ini.

Terminologi

Ventrikulitis juga dikenal sebagai ependimitis, pyocephalus, dan ventrikular

empyema (lebih jarang).

Etiologi

Infeksi ependyma ventrikel paling sering terjadi ketika abses piogenik pecah

melalui kapsul medial yang tipis ke ventrikel yang berdekatan. Risiko IVRBA

meningkat jika abses terletak di dalam, multiloculated, dan / atau dekat dengan

dinding ventrikel. Setiap pengurangan jarak 1 mm antara ventrikel dan abses otak

meningkatkan risiko ruptur sebesar 10%.

Ventrikulitis juga dapat terjadi sebagai komplikasi dari meningitis, dimana

infeksi biasanya terjadi melalui penyebaran infeksi melalui pleksus koroid (pleksitis

koroid) ke dalam CSF. Pada anak, ventrikulitis sering terjadi pada bayi baru lahir

dengan E. coli dan meningitis streptokokus kelompok B, serta spesies typable

haemophilus dan non-typable haemophilus.

 Meningitis/ ventrikulitis nosokomial jarang terjadi tetapi berpotensi

merusak yang diakibatkan oleh komplikasi dari intervensi bedah saraf. Pasien yang

membutuhkan drainase ventrikel eksternal (EVD) berisiko untuk terjadinya

meningitis dan ventrikulitis yang disebabkan oleh alat. Tingkat infeksi EVDs tinggi,

bahkan dengan perangkat yang diresapi antibiotik. Dilaporkan insiden berkisar dari 5-

20%. Patogen yang paling umum menyebabkan ventrikulitis adalah Staphylococcus,

Streptococcus, dan Enterobacter. Infeksi yang terjadi sering kali resisten terhadap

berbagai obat sehingga sulit diobati.

Patologi

Pemeriksaan otopsi menunjukkan bahwa ependyma, pada daerah

subependymal, dan pleksus koroid ditutupi dengan nanah. Gambaran ependimitis

hemoragik mungkin dapat terjadi. Gambaran umum yang dapat juga terjadi adalah

hidrosefalus dengan nanah yang menghalangi aquaductus (Gambar 12-40).

12-40. Otopsi IVRBA menunjukkan infeksi

ependymal, koroid plexitis, pus yang terdapat
pada dinding ventrikel
Clinical Issues

Epidemiologi dan Demografi. Insiden IVRBA bervariasi. Studi terbaru

memperkirakan bahwa ruptur abses intraventrikular terjadi hingga 35% dari abses

otak. Pasien laki-laki lebih sering terkena dibandingkan pasien wanita.

Gambaran klinis. Gambaran klinis IVRBA tidak bisa dibedakan dari abses

otak tanpa ruptur intraventrikular. Secara umum, dijumpai sakit kepala berat dan

disertai dengan tanda-tanda rangsang meningeal.Penurunan status klinis yang cepat

adalah tipikal.

Natural history dan pilihan pengobatan. Aspirasi Image-guided

stereotactic adalah metode paling sederhana dan aman untuk memperoleh kultur pus

dan untuk dekompresi rongga abses. Kombinasi sefalosporin generasi ketiga dan

metronidazole adalah antimikroba empiris pengobatan awal. Pilihan antibiotik

definitif tergantung pada hasil kultur.

Meskipun dilakukan manajemen medis dan bedah, hasil yang didapatkan

tidak begitu baik. Secara keseluruhan angka mortalitas sekitar 25-85%. Hanya 40%

pasien yang bertahan hidup dengan baik.

Imaging

Ventriculomegali dengan debris di bagian occipital horn disertai dengan

hipodensitas periventrikular adalah temuan klasik pada pemindaian NECT. Dinding

ventrikel dapat terlihat gambaran enhancment pada CECT.

MR harus menjadi modalitas pencitraan lini pertama dalam kasus

ventrikulitis. Debris ireguler ventrikel muncul sebagai gambaran hiperintens pada

CSF di T1W1 dan hipointens pada T2W1 dengan pelapisan pada oksipital horn

adalah gambaran yang tipikal.

Urutan yang paling sensitif adalah FLAIR dan DWI. Gambaran "Halo"

berupa hiperintensitas periventrikular biasanya muncul pada T2WI dan pemindaian

FLAIR. DWI menunjukkan penyebaran mencolok dari debris (gambar 12-41B).

12-41B. DWI menunjukkan gambaran abses

pekat dan debris purulen ventrikuler

Ependimal enhancment hanya terlihat pada 60% kasus. Ependimal

enhancment cenderung terlihat relatif lebih halus, tipis dan linear (gambar 12-41A).

12-41A. T1C+FS Scan axial menunjukkan

meningitis dan abses dengan ruputur
intraventrikular (ventrikulitis)
Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari IVRBA terbatas. Perburukan klinis pasien dengan

abses serebral secara tiba- tiba dan didapatkan gambaran debris serta nanah pada MR

hampir bisa dipastikan IVRBA.

Ependimal enhancment tanpa debris intraventrikular dan nanah adalah

temuan non spesifik pada pencitraan. Enhancment periventrikular dan vena

ependimal yang halus, tipis, dan linear merupakan gambaran normal, terutama di

sekitar frontal horn, septi pelusidi, dan atrium ventrikel lateral.

Neoplasma SSP ganas primer seperti glioblastoma multiformis dan limfoma

primer SSP dapat menyebar di sekitar ependyma ventrikel, memberikan gambaran

"lumpy-bumpy" yang tebal atau nodular. Germinoma dan metastasis dari suatu

neoplasma primer ekstrakranial dapat menyebabkan penebalan dan ependimal

enhancment yang ireguler.

Empiema

Infeksi ekstraaxial pada SSP merupakan kondisi yang jarang terjadi namun

berpotensi mengancam kehidupan. Diagnosis dini dan perawatan yang cepat sangat

penting untuk memaksimalkan pemulihan neurologis.

Terminologi

Empiema adalah tumpukan pus yang dapat muncul baik di ruang subdural

ataupun ruang epidural.

Etiologi

Dasar patofisiologis dari empiema bervariasi berdasarkan usia pasien.

Empiema yang terjadi pada bayi dan anak umumnya penyakit sekunder akibat

meningitis bakteri.

Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa, lebih dari dua pertiga dari

kejadian empiema terjadi sebagai perpanjangan infeksi dari penyakit sinus paranasal.

Infeksi dapat terjadi langsung melalui dinding posterior sinus frontal yang tipis,

dimana ketebalannya setengah dari ketebalan dinding anterior (gambar 12-42).

Infeksi juga dapat menyebar secara tidak langsung secara retrograde

melalui bridging emissary veins yang tidak memiliki katup.

12-42. Sinusistis purulenta fontal dengan

perluasan ke ruang epidural menyebabkan
empiema epidural dan cerebritis lobus frontal

Sekitar 20% dari empiema pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa

adalah penyakit sekunder dari otomastoiditis. Penyebab lain yang langka dari

empiema termasuk penetrasi trauma kepala, prosedur bedah saraf, atau penyebaran
patogen secara hematogen dari ekstrakranial.Organisme penyebab yang paling umum

adalah Staphylococcus dan Streptococcus.

Patologi

Lokasi. Empiema subdural lebih sering terjadi dibandingkan empiema

subdural. Lokasi yang paling umum adalah di daerah frontal dan frontoparietal.

Daerah peritentorial jarang terjadi namun merupakan lokasi penting untuk terjadinya

SDE. Dalam kasus yang tidak biasa, SDE mungkin menjadi rumit oleh serebritis atau

abses di otak yang berdekatan.

Ukuran dan jumlah. Empiema memiliki ukuran dan luas yang bervariasi.

Mulai dari empiema epidural fokal kecil (gambar 12-42) hingga infeksi subdural luas

yang tersebar di sebagian besar hemisfer otak dan meluas ke celah inter hemisfer.

Lesi multipel termasuk lesi campuran intra dan ekstradural terlihat pada 15-

20% kasus. Lesi lokal dan/ atau lesi multipel unilateral lebih umum terjadi

dibandingkan dengan empiema bilateral.

Gambaran kasar dan mikroskopik. Gambaran kasar yang paling umum

dari empiema adalah koleksi purulen yang tebal, kekuningan di antara dura dan

arachnoid. Gambaran awal empiema dapat berupa koleksi bahan cair dan berawan

yang tidak berkapsul.

Gambaran mikroskopis empiema berupa proses peradangan non spesifik

dengan infiltrat dan memiliki berbagai jumlah jaringan granulasi.

Clinical Issues

Epidemiologi. SDE dan EDE jarang terjadi di negara maju dikarenakan

penggunaan antibiotik yang bijaksana. Insiden infeksi SSP ekstraaxial lebih tinggi

pada pasien dengan keterbatasan akses ke fasilitas kesehatan.

Demografi. Infeksi SSP ekstra aksial dapat terjadi pada semua usia tetapi

cenderung terjadi pada usia yang jauh lebih awal dibandingkan abses otak. Pasien

laki- laki lebih sering terkena dibandingkan pasien wanita. Remaja laki- laki dengan

sakit kepala dan demam yang signifikan harus dicurigai komplikasi dari sinusitis dan

membutuhkan evaluasi pencitraan segera.

Gambaran klinis. Gambaran klinis yang paling umum adalah nyeri kepala,

diikuti demam dan penurunan kesadaran. Riwayat penyakit sebelumnya seperti

sinusitis atau otomastoiditis sering terjadi. Meningismus, kejang, dan gejala motorik

fokal juga sering muncul.

"Pott puffy tumor"— sebuah fluktuasi ("doughy"), pembengkakan

eritematosa yang lunak di kulit kepala frontal — dianggap sebagai tanda spesifik

untuk ostemielitis tulang frontal dengan abses subperiosteal. Paling banyak terjadi

pada sinusitis frontal yang tidak diobati. Jika tabula posterior sinus dilewati, sebuah

EDE dapat terbentuk. "Pott puffy tumor" terlihat pada sepertiga pasien dengan EDE

frontal. Selulitis orbital merupakan tanda yang jarang muncul tetapi signifikan untuk

empiema.

Natural history dan pilihan pengobatan. Interval antara infeksi awal

(biasanya sinusitis) hingga timbulnya empiema biasanya berkisar 1-3 minggu. EDE
memiliki prognosis yang lebih baik daripada SDE. Setelah muncul, empiema yang

tidak diobati dapat menyebar dengan sangat cepat, meluas dari ruang ekstra aksial

ke otak yang berada di bawahnya. Selain cerebritis dan pembentukan abses,

komplikasi lainnya dari empiema adalah trombosis dan iskemia vena kortikal.

Drainase bedah dan inisiasi terapi antibiotik empiris secara intravena

(vankomisin dan sefalosporin generasi ketiga) telah terbukti mengurangi angka

kematian. Angka mortalitas empiema yang dalam masa perawatan masih cukup

signifikan, mulai dari 10-15%.

Imaging

Modalitas pencitraan sangat penting untuk diagnosis awal empiema.

Pemindaian NECT mungkin menunjukkan gambaran normal atau menunjukkan

koleksi hipodens ekstra axial (gambar 12-45A) yang menunjukkan enhancment

periferal pada CECT (gambar 12-44A). CT scan tulang harus dievaluasi untuk

mencari tanda-tanda sinusitis dan otomastoiditis (gambar 12-47A).

12-45A. NECT pada pria 51th dengan sinusitis
akut yang menderita nyeri kepala hebat dan
perubahan status mental menunjukkan koleksi
cairan hipodens subdural yang menekan otak.
Gambaran cairan tampak lebih hiperdens
dibandingkan LCS.
12-44A. CECT menunjukkan sinusitis
frontal (fluid level sedikit) dan koleksi
cairan lentiformis bikonvex di epidural
dengan pinggir yang enhance.
 12-47A. Pria 66th dengan nyeri kepala dan
pembengkakan pada frontal beberapa minggu
setelah reseksi meningioma fossa anterior. CT
scan tulang menunjukkan soft tissue scalp mass
dan destruksi tulan, dicurigai osteomielitis.

MR adalah prosedur pilihan untuk mengevaluasi empiema. Pemindaian T1

menunjukkan koleksi ekstra aksial yang relatif hiperintensitas dibandingkan LCS.

SDE biasanya berbentuk bulan sabit dan terletak di hemisfer otak. Ruang ekstra

cerebral menjadi melebar, dan sulkus terkompresi oleh koleksi pus. SDE sering

meluas ke fisura inter hemisfer tetapi tidak melewati garis tengah.

EDE berbentuk bikonveks dan biasanya lebih fokus daripada SDE.

Duramater yang tidak pada tempatnya terkadang dapat diidentifikasi sebagai garis

tipis hypointense di antara koleksi epidural dan otak di bawahnya (gambar 12-43).

Berbeda dengan SDE, EDE frontal dapat melewati garis tengah, yang

mengkonfirmasi hal tersebut adalah EDE (gambar 12-47B).

Empiema terlihat isointense hingga hiperintense dibandingkan dengan LCS

pada T2WI dan hiperintense sedang pada FLAIR (gambar 12-45B). Gambaran
hiperintensitas pada parenkim otak di bawahnya dapat disebabkan oleh serebritis atau
iskemia (baik vena maupun arteri).
12-43A. T2W1 sagital pada anak dengan
sinusitis frontal yang menyebabkan
selulitis scalp dan empiema epidural.
12-47B. CECT menunjukkan abses
subperiosteal dan epidural empiema
bifrontal yang besar. Tampak cairan
intradural di antara periosteal dan
duramater. Ini merupakan gambaran
sinusitis frontal dengan pott puffy tumor.
12-43B. T1 C+ menunjukkan sinustis frontal,
selulitis, dan enhancment endosteal
duramater: empiema epidural.
12-45B. FLAIR pada pasien sinusitis
akut menunjukkan koleksi cairan yang
tidak mensupresi. Sulkus dibawahnya
tampak hiperintens, dicurigai meningitis.
Tampak gambaran edema kortikal.
 Gambaran SDE menunjukkan gambaran restriksi difus yang mencolok pada

DWI (gambar 12-45D). Pada gambaran EDE bervariasi, tapi biasanya memiliki

setidaknya beberapa komponen restriksi (gambar 12-44C).

12-45D. DWI aksial menunjukkan 12-44C. DWI menunjukkan bulan sabit

empiema subdural dengan restriksi kuat. kecil yang hiperintens dari pus epidural
Tampak ekstensi interhemisfer namun yang terletakdi luar duramater tebal yang
tidak melewati garis tengah. tidak pada tempatnya.

Empiema menunjukkan gambaran enhancment yang bervariasi bergantung

pada jumlah jaringan granulomatosa dan peradangan yang muncul. Membran
berkapsul, ter-enhance dengan kuat terutama pada batas luar (gambar 12-43B, 12-
44B, 12-45C).

12-44B. T1 C+FS pada pasien sinusitis 12-45C. T1C+SPGR enhancment endosteal

akut menunjukkan penebalan endosteal duramater sisi luar. Enhancment
duramater yang berubah tempat. leptomeningeal menunjukkan meningitis.
Diagnosis Banding

Diagnosis banding utama dari empiema termasuk koleksi non purulen ekstra

aksial seperti efusi subdural, higroma subdural, dan hematoma subdural kronik.

Efusi subdural (SDE) biasanya terjadi setelah meningitis, bilateral, dan tidak

ter restriksi pada DWI. Karena efusi subdural meningkatkan protein, efusi tampak

lebih hiperintens pada FLAIR dibandingkan dengan LCS.

Higroma subdural adalah koleksi LCS yang steril, tidak ter-enhance, tidak

ter-restriksi yang muncul dengan robekan pada arachnoid, yang menyebabkan

kebocoran LCS ke ruang subdural. Higroma biasanya muncul pasca trauma atau

pasca operasi dan tampak seperti gambaran LCS pada modalitas pencitraan.

Hematoma subdural kronik (SDHc) tampak berupa gambaran hipodens

pada NECT. Intensitas bervariasi sesuai dengan kronisitasnya. Pada SDHc awal

berupa gambaran hiperintens dibandingkan LCS pada T1W1 dan T2/FLAIR.

Tampilan yang muncul dapat berupa residu darah yang timbul pada T2 (GRE/SWI).

Membran yang berkapsul ter-enhance dan menampilkan gambaran restriksi difus.

Berlawanan dengan SDEs, SDH tidak ter-restriksi pada DWI. SDHc yang sangat

lama tampak sama dengan tampilan LCS dan dapat menampilkan sedikit residu

perdarahan.
 Empiema
Patologi
Subdural empiema (SDEs) >> epidural empiema (EDEs)
EDE fokal (biasanya dekat sinus, mastoid)
SDE tersebar sepanjang hemisfer, tentorium/ falx
Imaging
CT scan tulang: cari sinus dan infeksi telinga
EDE tampak fokal, bikonvex, dapat melewati garis tengah
SDE berbentuk bulan sabit, menutupi hemisfer, dapat
meluas ke fisura inter hemisfer
SDE ter-restriksi pada DWI, EDE bervariasi
Diagnosis banding
SDH kronik, higroma subdural, efusi

12-46A. T1C+ aksial pada anak dengan meningitis piogenik menunjukkan enhancment ruang pia-
sub arachnoid yang mengikuti permukaan otak, masuk ke sulkus. Tampak gambaran koleksi cairan
subdural bifrontal (empiema). 12-46B. T1C+ coronal menunjukkan meningitis yang meluas ke
permukaan otak. Tampak koleksi subdural yang terbungkus duramater yang tebal. SDE restriksi
pada DWI, sedangkan efusi tidak.
12-48A. CT scan tulang potongan sagital pada pasien dengan sinusitis frontal dan nyeri kepala
kronis menunjukkan penebalan difus dan sklerotik tulang frontal dan parietal anterior
menunjukkan osteomielitis kronik. 12-48B. T2W1 sagital menunjukkan koleksi cairan epidural
yang besar yang berhubungan langsung dengan sinus frontal yang terinfeksi.

12-48C. DWI aksial menunjukkan koleksi cairan interhemisfer. 12-48D. T1C+ menunjukkan
penebalan dan enhancement duramater mengelilingi abses epidural yang tidak ter-enhance.
Textbook Reading

ACQUIRED PYOGENIC INFECTIONS; VENTRIKULITIS AND

EMPYEMAS

In: Osborn Brain; Imaging, pathology, and anatomy. Second Edition. By: Osborn Anne G.

Oleh:
Rizka Fadilah, S.Ked
NIM. 1708436510

Pembimbing:

dr. Andreas Makmur, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2019