Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN WATER TEPID SPONGE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :
No Aspek Yang Dinilai Skor
0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Melihat catatan keperawatan bayi
2 Siapkan alat dan bahan :
a. BINA USADA BALI
Baskom/ ember berisi air
b. Termometer air dan suhu
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
c. Selimut
Jalan Kubu mandi
Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132
d. Alas linen tahan air
e. Handuk
f. Washlap
g. Botol air panas
h. Kantong es dan penutupnya
i. Sarung tangan (jika pasien ada luka
terbuka)
j. Keranjang pakaian kotor
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Memberi salam, panggil pasien dengan panggilan
yang disenangi dan memperkenalkan diri perawat
5 Jelaskan prosedur kepada pasien bagaimana cara
mengukur sehu dan pentingnya menjaga posisi
yang tepat sampai pembacaan lengkap
Tahap Kerja
6 Memberikan kesempatan pada pasien untuk
bertanya sebelum melakukan kegiatan
7 Jaga privacy pasien
8 Kaji kondisi dan TTV pasien
9 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika
diperlukan
10 Memulai tindakan dengan sopan
11 Atur posisi yang nyaman, letakkan alas/ linen tahan
air dibawah pasien
12 Lepaskan baju pasien dan selimuti dengan selimut
mandi
13 Cek temperatur air
14 Letakkan botol air panas tertutup pada samping
kaki pasien untuk mengurangi sensasi dingindan
letakkan kantung es yang tertutup pada kepala
pasien untuk mencegah nyeri dan hidung tersumbat
yang terjadi pada saat tubuh dingin
15 Celupkan waslap dalam air hangat, peras sebelum
digunakan untuk menyeka
16 Letakkan waslap lembab menutupi pembuluh darah
supervisial utama (axial, selangkangan dan area
popliteal) ganti jika waslap telah dingin
17 Jika terdapat bathtub pasien dapat direndam selama
20-30 menit
18 Seka/ usap ekstremitas dengan lembut selama 5
menit (perhatikan respon pasien), saat bersamaan
ekstremitas yang lain ditutup dengan waslap yang
lembab
19 Keringkan ekstremitas dan kaji kembali kondisi
serta respon pasien terhadap terapi
20 Lanjutkan menyeka pada ekstremitas yang lain,
kemudian seka dada dan abdomen selama 5 menit
21 Balikkan pasien dan seka punggung sampai pantat
selama 5-10 menit, jaga pasien selalu dalam
keadaan terselimuti kecuali bagian tubuh yang
diseka
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Mangupura,………………….........
Penguji

..........................................................
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai