PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Masalah kesehatan yang berpengaruh terhadap system kardiovaskuler
yang menuntut asuhan keperawatan dapat dialami oleh orang pada berbagai
tingkat usia. System kardiovaskuler mencakup jantung, sirkulasi atau peredaran
darah dan keadaan darah yang merupakan bagian tubuh yang sangat penting
karena merupakan pengaturan yang menyalurkan oksigen serta nutrisi keseluruh
tubuh.
Bila salah satu organ tersebut mengalami ganguan terutama jantung maka
akan mengganggu semua system tubuh. Aritmia atau Disritmia merupakan salah
satu ganguan dari system kardiovaskuler. Aritmia atau Disritmia adalah tidak
teraturnya irama jangtung. Aritmia atau disritmia disebabkan karena
terganggunya mekanisme pembentukan impuls dan konduksi.hal ini termasuk
tergangunya system syaraf. Perubahan ditandai dengan denyut atau irama yang
merupakan retensi dalam pengobatan. Salah satu terapi pada aritmia atau
disritmia adalah dengan menggunakan Terapi mekanis Pace Maker atau bisa di
sebut Alat pacu jantung.
1
7. Mengetahui persiapan pasien
BAB II
PEMBAHASAN
2
Pacemaker adalah alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik
berulang ke otot jantung untuk mengontrol frekuensi jantung. Alat ini memulai
pacemaker dapat juga digunakan untuk mengontrol takikardi disritmia yang tidak
3
Pacemaker tersusun atas dua komponen:
1. Pembangkit pulsa listrik, yang mengandung sirkuit dan baterai yang
membangkitkan stimulus listrik.
2. Elektroda pacemaker juga disebut lead atau kabel, yang menghantarkan
impuls pacemaker ke jantung. Stimulus dari pacemaker berjalan melalui
elektroda kateter elastic yang dimasukan langsung melalui tusukan ke
dinding dada. Pembangkit pulsa biasanya ditanam di kantung bawah kulit
di daerah pectoral atau aksiler; kadang-kadang juga dipilih daerah
abdomen.
Pembangkit pacemaker diisolasi untuk melindungi dari kelembapan dan
panas tubuh. Pembangkit pulsa (atau pacemaker) mempunyai suplai tenaganya
sendiri, yang disediakan oleh sel baterai. Sumber tenaga utama yang sering
digunakan akhir-akhir ini adalah baterai merkuri-seng (bertahan selama 3 sampai
4 tahun), unit sel litium (bertahan sampai 10 tahun) dan pacemaker bertenaga
nuklir (sumber 238plutonium) yang bertahan 20 tahun sampai seumur hidup. Ada
juga pacemaker yang dapat diisi diluar. Karena pacemaker bergantung pada
baterai, maka kehabisan baterai tak dapat dihindari (kecuali yang bertenaga
muklir dan yang dapat diisi ulang). Dengan demikian, pembangkit yang
mengandung baterai harus diganti secara berkala.
4
tidak terjadi repolarisasi jantung normal. Jenis ini hanya berfungsi bila frekuensi
alami jantung berjalan di bawah ambang tertentu. Pacemaker fixed rate
(asinkronus, kompetitif) menstimulasi ventrikel pada frekuensi konstan yang
sudah diatur sebelumnya dan tidak tergantung irama pasien. Jenis ini jarang
dipakai, biasanya pada paien dengan penyekat jantung komplet atau stabil.
5
Prosedur ini biasanya dilakukan dengan anastesia local. Metoda lain
cetusan permanen adalah memasang pembangkit pulsa ke dinding
abdomen. Elektroda dimasukkan secara transtorakal ke miokardium, dan
dijahit. Untuk metoda ini, yang dinamakan epikardial atau implant
miokardial, diperlukan torakotomi untuk mencapai jantung.
Pacemaker Atrioventrikel (cetusan Fisiologis). Teknologi
pacameker, malelui perkembangan pacemaker AV, telah membantu
perkembangan terapi pacemaker yang aman dan efektif untuk berbagai
masalah jantung yang kompleks. Pacemaker AV dianggap yang paling
disukai karena dapat diprogram agar menyerupai fungsi intrinsic jantung
pasien itu sendiri, sehingga dinamakan pacemaker fisiologis.
Karena kerja pacemaker yang memuaskan, maka telah dibentuk
suatu kode umum sebagai wahana komunikasi yang aman mengenai
fungsinya. Pengkodean tersebut didasarkan pada kode ICHD karena
sangsinya dijalankan oleh Inter Society Comission For Heart Disease.
Kode yang komplet terdiri atas lima pernyataan, tapi hanya tiga yang
digunakan dalam praktek sehari-hari.
Pernyataan pertama, selalu menyebutkan ruang yang akan
dicetuskan, yaitu ruang yang diisi electrode cetusan. Karakter huruf yang
mungkin pada kode ini adalah A (atrium), V (ventrikel), dan D (dual,
artinya A dan V).
Pernyataan kedua, menjelaskan ruang yang diindera oleh
pembangkit pacemaker, informasi yang diindera dihubungkan ke
pembangkit untuk diinterpretasi dan ditindaklanjuti. Karakter huruf yang
mungkin di isi adalah A (atrium) V (ventrikel) dan D (dual).
Pernyataan ketiga selalu menjelaskan tipe respons yang ditunjukan
oleh pacemaker. Adalima huruf untuk menerangkan respons tersebut, tetapi
dari kelima itu hanya dua yang biasa digunnakan: I (inhibitory) dan T
(Triggered). Respons penghambat (ihibitory) berarti respons pacemaker
dikontrol oleh aktivitas jantung pasien itu sendiri; artinya pacemaker tidak
6
akan berfungsi bila jantung pasien berdenyut. Sebaliknya respons triggered
berarti pacemaker akan mencetuskan respons yang berdasarkan pada
aktivitas jantung intrinsic.
7
cukup darah ke tubuh. Dalam kasus seperti bi-ventrikel pacemaker juga
disebut jantung terapi sinkronisasi (CRT) diterapkan.
8
D : dual
S : single
Huruf keempat menunjukkan dapat diprogram atau tidak dengan kata lain
responsive atau tidak terhadap frekunsi denyut jantung
R : responsive terhadap frekuensi
Huruf kelima menunjukkan keberadaan fungsi antitakikardi
O : tidak ada
P : pacing antitakikardia
S : syok
D : pace + syok
9
2.6 Indikasi Pemasangan Pacemaker
Pedoman consensus yang diterbitkan oleh American Heart Association
(AHA)/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (ACC/HRS)
menggarisbawahi indikasi penggunaan alat pacu jantung dan menggolongkannya
berdasarkan level buktinya. Kondisi golongan I adalah kondisi yang memiliki
bukti atau kesamaan pendapat bahwa terapi pacu jantung akan berguna dan
efektif. Pada kondisi golongan II terdapat beragam bukti yang saling berlawanan
atau perbedaan pendapat mengenai efektivitas prosedur atau terapi tersebut, pada
golongan IIa bobot bukti atau opini mendukung mendukung terapi dan pada
kondisi golongan IIb efektivitas kurang didukung oleh bukti atau pendapat para
ahli. Pada kondisi golongan III bukti atau bobot opini menunjukkan bahwa terapi
tidak efektif atau tidak berguna dan dapat membahayakan.
1. Indikasi pemasangan alat pacu jantung pada Disfungsi Nodus SA (DNS)
Golongan I
a. Disfungsi Nodus SA dengan bradikardi simpomatis
b. Disfungsi Nodus SA simtomatis akibat terapi obat jangka panjang
c. Inkompetensi kronotropik simtomatis
d. Fibrilasi atrium dengan bradikardi dan pause >5 detik
Golongan IIa
a. Disfungsi Nodus SA dengan frekuensi denyut jantung <40x/menit
tanpa hubungan yang jelas dan konsisten
b. Disfungsi Nodus SA dengan frekuensi denyut jantung <40x/menit
pada terapi obat jangka panjang
c. Sinkop dengan penyebab yang tidak diketahui bila diserta dengan
kelainan Disfungsi Nodus SA atau bila disfungsi tersebut
dicetuskan pada saat pemeriksaan elektrofisiologis
Golongan IIb
a. Pasien-pasien simtomatis ringan dengan frekuensi denyut jantung
kronis pada saar terjag <40x/menit
Golongan III
a. Disfungsi nodus SA pada pasien asimtomatis, walaupun frekuensi
denyut jantung <40x/menit
10
b. Disfungsi nodus SA yang gejala-gejala bradikardinya tidak
berhubungan dengan frekuensi denyut jantung yang rendah
c. Disfungsi nodus SA dengan bradikardi simtomatis akibat terapi obat
non esensial
2. Indikasi pemasangan alat pacu jantung pada AV Blok
Golongan I
a. AV Blok derajat III atau derajat tnggi pada semua level anatomis
yang berhubungan dengan :
- Bradikardi simtomatis
- Terapi obat esensial yang menyebabkan bradikardi simtomatis
- Periode asistole >3 detik atau semua frekuensi escape
<40x/menit saat terjaga
- AV Blok pasca operasi yang diduga tidak akan sembuh
- Ablasi kateter pada AV junction
- Penyakit neuromuscular
b. AV Blok derajat II dengan beradikardia simtomatis
c. AV Blok derajat II tipe 2 dengan kompleks QRS yang lebar dengan
atau tanpa gejala
d. AV Blok derajat II atau III yang diinduksi aktivitas fisik disertai
iskemia
e. Fibrilasi atrium dengan bradikardia dan pause >5 detik
Golongan IIa
a. AV Blok derajat III asimtomatis
b. AV Blok derajat II tipe 2 asimtomatis dengan kompleks QRS sempit
c. AV Blok derajat II tipe 2 asimtomatis dengan blok di dalam atau di
bawah His pada pemeriksaan elektrofisiologis
d. AV Blok derajat I atau II dengan gejala-gejala yang mirip dengan
sindrom pacemaker
Golongan IIb
a. AV Blok derajat I yang nyata (interval PR >300 ms) pada pasien
dengan disfungsi ventrikel kiri
b. Penyakit neuromuscular dengan AV Blok derajat berapa pun tanpa
memperhatikan gejala-gejala yang timbul
Golongan III
a. AV Blok derajat I asimtomatis
b. AV Blok derajat II tipe 1 asimtomatis
c. AV Blok yang diperkirakan dapat sembuh atau tidak
11
3. Indikasi pemasangan alat pacu jantung AV Blok pada Acute Myocardial
Infarction (AMI)
Golongan I
a. AV Blok derajat II persisten pada system His-Purkinje yang disertai
dengan bundle branch block bilateral atau blok derajat III di dalam
atau di bawah His setelah terjadi AMI
b. AV Blok infranodus tahap lanjut (derajat II atau III) transien dan
bundle branch block yang berkaitan. Jika lokasi blok tidak jelas
perlu dilakukan pemeriksaan elektrofisiologis
c. AV Blok derajat II atau III persisten dan simtomatis
Golongan IIb
a. AV Blok derajat II atau III pada level nodus AV
Golongan III
a. AV Blok transien tanpa dfek konduksi intraventrikular
b. AV Blok transien yang disertai dengan blok fasikular anterior kiri
saja
c. Blok fasikular anterior kiri didapat tanpa AV Blok
d. AV Blok derajat I persisten yang disertai dengan bundle branch
block lama atau yang tidak dapat ditentukan usianya
12
mungkin terjadi perkembangan penyakit konduksi AV yang tidak
dapat diprediksi
Golongan III
a. Blok fasikular tanpa blok AV atau gejalanya
b. Blok fasikular dengan blok AV derajat I tanpa gejala
13
Malfungsi pacemaker dapat juga terjadi bila ada pajanan terhadap medan
peralatan teknologi seperti oven microwave, peralatan MRI dan detector logam
pada pos pemeriksaan keamanan seperti di bandara atau di gedung pemerintah.
Pasien harus diingatkan untuk menghindari situasi yang melibatkan pajanan
medan elektromagnetis. Pasien dianjurkan untuk memakai oengenal yang akan
mengingatkan personel tenaga kesehatan gawat darurat mengenai adanya
pacemaker.
14
EKG 12 sadapan. Tampak irama pemacuan di ventrikel kanan dengan morfologi
LBBB dengan laju 60 kpm. Terlihat beberapa gelombang P yang bebas tanpa
diikuti oleh spike pemacuan ventrikel sebagaimana yang diharapkan pada suatu
alat pacu jantung kamar ganda (dual-chamber). Angka 1, 2, 3 dan 4
menunjukkan gelombang P yang terlihat jelas, sedangkan tanda ketupat padat
menunjukkan gelombang P yang terkubur dalam gelombang T sehingga
mengubah morfologi gelombang T.
Pada gambar diatas cukup mudah untuk melihat adanya disosiasi A-V
yaitu adanya gelombang P yang regular dengan laju 80 kpm, sementara laju
pemacuan ventrikel juga teratur dengan laju 60 kpm. Ini mudah dibuktikan
dengan memperhatikan gelombang P (1, 2, 3 dan 4) yang memiliki interval PR
yang berbeda-beda. Tidak terlihat hubungan antara gelombang P dan pemacuan
ventrikel yang sebetulnya diharapkan terjadi pada pemacuan kamar ganda.
Bukan saja tidak terlihat A-V sinkroni tetapi spike pemacuan ventrikel yang
seharusnya mengikuti gelombang P, pada jarak AV delay yang terprogram, juga
tidak terlihat (perhatikan gelombang P no 2 dan 4). Pada pasien dengan blok AV
15
total, spike ventrikel diharapkan terjadi pada jarak 120-150 mdet setelah
gelombang P. Mengapa hal ini terjadi? Bagaimana mekanismenya?
Boleh jadi kita berfikir bahwa alat pacu jantung menetap gagal melihat
gelombang P intrinsik yang dikenal dengan istilah undersensing. Undersensing
terjadi bila pengaturan sensitivitas gelombang P terlalu rendah sehingga
gelombang P intrinsik tidak berhasil dilihat (sensed) oleh alat pacu jantung
melalui lead atrium. Akan tetapi bila terjadi undersensing seharusnya terlihat
spike pemacuan di atrium yang dikuti oleh gelombang P pada laju pemacuan
yang telah diprogram dan hal ini tidak terjadi. Maka timbul kecurigaan terjadi
loss of output pemacuan atrium, yaitu gagalnya energi listrik yang dikeluarkan
oleh alat pacu jantung menetap tiba di atrium melalui lead atrium. Loss of output
biasanya terjadi akibat kerusakan lead. Kegagalan fungsi pacu dan fungsi
sensing lead atrium menyebabkan lead ventrikel tetap berfungsi memberikan
pemacuan pada laju pemacuan yang terprogram.
Masih adakah kemungkinan lain? Ya, kemungkinan lain adalah dislodge
atau berpindah tempatnya lead atrium ke ventrikel. Hal ini akan menimbulkan
pemacuan ventrikel oleh lead atrium dan inhibisi pemacuan oleh lead ventrikel
karena lead ventrikel melihat (sensed) aktivitas listrik di ventrikel yang
disebabkan oleh lead atrium. Sejauh ini hanya dengan melihat EKG telah sangat
membantu menentukan adanya malfungsi alat pacu jantung menetap dengan
beberapa kemungkinan mekanismenya. Dengan demikian seorang kardiologis
sudah dapat mendiagnosis dan menentukan rujukan sesuai dengan beratnya
masalah.
Untuk memastikan masalah sesungguhnya pada alat pacu jantung
menetap pasien ini maka diperlukan interogate alat pacu jantung memakai alat
programmer. Interogasi alat pacu jantung menetap memakai alat programmer
menampilkan gambaran EKG dan elektrogram seperti terlihat pada gambar di
bawah ini
16
Elektrogram atrium yang menunjukkan pemacuan di atrium (ditandai
dengan AP pada sadapan II) selalu bersamaan dengan awitan kompleks QRS,
elektrogram ventrikel hanya menunjukkan aktivitas sensing (ditandai dengan VS
pada sadapan II). Jarak AP ke VS kurang lebih 120 mdet. Sementara itu setiap
terjadi gelombang P sama sekali tidak dilihat (sensed) oleh elektrogram atrium
dan bukan juga hasil dari pemacuan atrium. Gambar diatas telah memberikan
jawaban terhadap dugaan mekanisme gambaran EKG yang diperlihatkan oleh
gambar sebelumnya, yaitu bukan loss of output atrium yang terjadi melainkan
lead atrium mengalami dislodge ke ventrikel sehingga memberikan pemacuan di
ventrikel, dengan demikian lead ventrikel yang diatur pada jarak AV delay 120
mdet hanya melakukan sensed depolarisasi ventrikel yang dihasilkan oleh
pemacuan lead atrium.
Sebetulnya, selain terjadi dislodge lead atrium ke ventrikel keadaan di
atas dapat juga terjadi karena lead atrium dan ventrikel tertukar yaitu lead atrium
dihubungkan dengan header ventrikel dan sebaliknya. Untuk membuktikannya
diperlukan foto toraks untuk melihat lokasi lead atrium. Foto thoraks (tidak
dilampirkan) memerlihatkan letak lead atrium yang mengalami dislodge ke basal
ventrikel kanan. Dengan demikian terjawab sudah permasalahan pasien ini yaitu
terjadi dislodgelead atrium ke ventrikel kanan. Maka diperlukan reposisi lead
atrium kembali ke apendiks atrium kanan agar didapatkan manfaat AV sinkroni
dari alat pacu jantung kamar ganda.
17
Displacement/dislodge lead alat pacu jantung menetap didefinisikan
sebagai perubahan posisi lead baik disertai atau tidak disertai malfungsi
pemacuan. Dislodge hanya mempunyai kemaknaan klinis bila disertai malfungsi
pemacuan. Dislodge dapat terjadi dini yaitu kurang dari 6 minggu pasca
implantasi atau lambat. Displacement dini lebih sering terjadi pada lead atrium
yaitu mencapai 3.8%, sedangkan pada lead ventrikel hanya 1%.
Umumnya malfungsi alat pacu jantung menetap akibat dislodge lead
diketahui saat pemeriksaan EKG. Bila pasien sangat tergantung pada fungsi
pemacuan alat pacu jantung maka tentu akan menimbulkan gejala yang jelas
mulai dari keleyengan hingga sinkop berulang bahkan stroke. Pada pasien di atas
tidak ada gejala karena yang mengalami dislodge adalah lead atrium yang jatuh
ke ventrikel dan menimbulkan pemacuan di ventrikel. Walaupun pasien ini
sangat tergantung pada alat pacu, tetapi lead atrium yang dislodge ke ventrikel
tetap memberikan frekuensi pemacuan yang memadai.
Tatalaksana dislodge lead berbeda tergatung pada kejadianya dini atau
lambat. Dislodge dini umumnya mudah direposisi, sedangkan dislodge lambat
kadang kala memerlukan implantasi lead baru karena lead lama sudah
mengalami fibrosis yang sulit dilepaskan.
18
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pacemaker adalah alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik
berulang ke otot jantung untuk mengontrol frekuensi jantung. Alat ini memulai
dan mempertahankan frekuensi jantung ketika pacemaker alamiah jantung tak
mampu lagi memenuhi fungsinya. Pacemaker biasanya digunakan bila pasien
mengalami gangguan hantaran atau loncatan gangguan hantaran yang
mengakibatkan kegagalan curah jantung. Alat pacu jantung memantau denyut
jantung dan apabila terlalu lambat, alat pacu jantung akan mempercepat
pengiriman sinyal listrik ke jantung
3.2 Saran
19
Sempga makalah ini dapat bermanfat sebagaimana mestinya meskipun
masih terdapat anyak kekurangan didalamya baik dalam segi tata bahasa maupun
isi dari makalah ini.
DAFTAR PUSTAKA
Yoga Yunaidi. 2013. Jurnal kardiologi Indonesia. Single chamber pacing but dual
chambamber pacemaker, Jakarta: Jurnal Kardiologi indonesia | | 420.
Chauhan A, Grace AA, Newell SA, Stone DL, Shapiro LM, Schofield PM, et al.
Early complications after dual chamber versus single chamber pacemaker
implantation. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17(11 Pt 2):20125.
Bansal, S., & chakraborty, p. (n.d). 2014. jantung alat pacu jantung: indikasi,pilihan
dan follow up.
20
Loscalzo, Joseph. 2015. Harrison:Kardiologi dan Pembuluh Darah. Edisi 2. Jakarta :
EGC
21