PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)

OBJEK WISATA (GUNUNG BROMO)

1. Nama Objek Wisata : ......................................................................................

2. Alamat : .....................................................................................
3. Nama pengelola : ......................................................................................
4. Tanggal pemeriksaan : ......................................................................................

Petunjuk : Beri tanda V pada lingkaran serta diberi skore sesuai nilai yang diamati

No. Variabel Bobot Komponen yang Dinilai Nilai Skore Keterangan

Upaya
1 2 3 4 5 6
I . UMUM
1 Lingkungan 20 o Bersih 5
o Tidak terdapat genangan 5
air
o Air limbah mengalir 5
dengan lancar
o Kualitas udara bau,
debu, asap) 5
II . FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih 10 o Tersedia dengan jumlah
yang cukup 2
o Memenuhi persyaratan
fisik 2
o Tersedia kran umum
dalam jumlah yang cukup
(min 1 kran/20m) 2
o Adanya wastafel + sabun
desinfeksi + tissue 2
o Sumber air 2
2 Toilet umum 12 o Bersih dan terpelihara 2
o Toilet dihubungkan
dengan saluran air kotor
kota/septic tank 2
o Toilet : 80 pengunjung
wanita /1buah
o Toilet : 100 pengunjung
laki-laki/ 1 buah 2
 o Toilet terpisah 2
o Bak container 2
o Tempat sampah di toilet 2
3 Pembuangan 4 o Dilakukan pengolahan
air limbah sendiri/ pengolahan
perkotaan 2
o Disalurkan melalui
saluran tertutup, kedap
air dan lancar 2
4 Pembuangan 10 o Tersedia tempat sampah
sampah dengan jumlah cukup
(min 1/20m) 2
o Kuat, tahan karat, kedap
air, permukaan halus,
rata, berpenutup 2
o Tersedia TPS yang
memenuhi syarat 2
o Pengangkutan sampah
dari TPA min 3 hari
sekali 2
o Pemilahan sampah 2
5 Vektor 8 o Adanya tikus 2
o Adanya kecoa 2
o Adanya nyamuk dewasa 2
o Lalat 2
6 Penyedia jasa 8 o Personal Hygiene 2
boga o Bak pencucian
(ember/air mengalir) 2
o APD 2
o Wastafel 2
III. LAIN-LAIN
1 Sarana 8 o Terdapat tanda-tanda
penyuluhan sanitasi
(slogan,poster,dll) 2
o Tersedia alat pengeras
suara untuk memberikan
2penerangan/penyuluhan 2
o Tersedia aturan tertulis
yang bisa dibaca dan
dipahami pengunjung 2
o Adanya petugas SAR
sebagai siaga bencana 2
 2 Sarana/fasilitas 4 o Tersedia poliklinik/balai
kesehatan pengobatan setempat 2
o Tersedia min 1 kotak
P3K yang berisi obat
obatan sederhana 2
3 Alat pemadam 4 o Tersedia alat pemadam
kebakaran yang berfungsi dengan
baik dan mudah
dijangkau 2
o Terdapat penjelasan
tentang cara penggunaan 2
4 Keamanan 12 o Assembly oint 2
o Jalur evakuasi 2
o Jalur pendakian 2
o CCTV 2
o Berpagar besi/kayu yang
kokoh 2
o Security 2
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE

Mengetahui : ..............,.......................,............
Penanggung Jawab Objek Wisata Petugas / Pemeriksa

(...............................) (....................................)