Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


1. Nama Lengkap : Muhamad Denny Murappal
2. Tempat / Tanggal Lahir : Lubuklinggau / 16 Desember 1988
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Pusat
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Auditor Pertama
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
8. Pada Instansi Dep/Lembaga : Perwakilan BPKP Provinsi Sulawesi Barat
9. Masa Kerja Golongan : 6 Tahun 9 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp2.613.800
11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN Graha Nusa III B3, Mamuju

Menerangkan dengan sesungguhnya:


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
dengan memperoleh penghasilan sebesar Rp 0 Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp 0 Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:

No Nama/Suami/anak Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan


Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK.AT.AA)
(Umur)
1. Liza Mirda 20-09-1989 07/05/2016 ASN Istri
2. Fazia Az Zahra 31-12-2017 - Anak
Murappal Kandung
3. Ibrahim Yazid 6-9-2019 - Anak
Murappal Kandung

d. Jumlah seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Mamuju, 18 September 2019


Kepala Bagian Tata Usaha, Yang menerangkan,

Agus Yulianto Muhamad Denny Murappal


NIP 19730728 199302 1 001 NIP 19881216 201012 1 001

Anda mungkin juga menyukai