KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

FORMULIR MONITORING PENGELOLAAN LINEN

RUANGAN :
BULAN :
TANGGAL
NO PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Petugas ruangan segera mengambil linen kotor
1 untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien
pulang

Petugas laundry mengambil linen kotor untuk di

2 masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara
yang benar

Petugas ruangan penempatan linen kotor sesuai

3
dengan wadah yang ditentukan
Tidak ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
4
sembarangan
Fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
5
dengan baik di ruangan
Plastic untuk linen kotor tersedia dengan baik di
6
ruangan
Petugas linen laundry mengambil linen kotor
7
sesuai jadwal
Tersedia troli khusus untuk linen infeksius dan
9
non infeksius

TTD IPCLN

( )
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT PERMATA HATI

FORMULIR MONITORING PENGELOLAAN LIMBAH

RUANGAN :
BULAN :
TANGGAL
NO PENGELOLAAN LIMBAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil
1 limbah

Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong

2 warna kuning

Limbah non infeksius dimasukan ke dalam kantong

3 warna hitam

4 Limbah ¾ penuh segera di ikat

5 Tempat sampah dalam kondisi bersih
Limbah benda tajam

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

Tidak memberikan benda tajam habis pakai

2 kepada orang lain

3 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak

khusus ( container tahan tusuk dan tahan air )

Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh di tutup

4 rapa atau di segel dan di buang ketempat
penyimpanan sementara

TTD IPCLN

( )
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT PERMATA HATI

FORMULIR MONITORING PENGELOLAAN LINEN

Ruangan :
Bulan :
Tanggal
No PENGELOLAAN LINEN DI LONDRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Perendaman linen dilakukan dengan cara yang
1
benar

2 Pencucian linen dilakukan sesuai dengan ketentuan

Pengeringan linen dilakukan sesuai dengan

3
ketentuan

4 Penyimpanan linen dilaksanakan dengan benar

5 Pendistribusian linen dilakukan dengan benar

6 Alat pelindung diri tersedia di laundry

7 Petugas laundry memakai APD sesuai prosedur

8 Tersedia troli khusus untuk linen kotor dan bersih

TTD IPCLN

( )