FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

NAMA : No.RM : NAMA : No.RM :

UMUR : RUANG : UMUR : RUANG :

No. URAIAN BAIK SEKALI BAIK CUKUP KURANG KURANG No. URAIAN BAIK SEKALI BAIK CUKUP KURANG KURANG
SEKALI SEKALI
1. Kondisi Kendaraan Ambulance 1. Kondisi Kendaraan Ambulance

2. Sikap Supir Dalam Membawa Kendaraan 2. Sikap Supir Dalam Membawa Kendaraan

3. Kelengkapan Kendaraan 3. Kelengkapan Kendaraan

4. Kelengkapan Peralatan Ambulance 4. Kelengkapan Peralatan Ambulance

5. Kenyamanan Kendaraan Ambulance 5. Kenyamanan Kendaraan Ambulance

6. Sikap Perawat / Dokter Pengantar 6. Sikap Perawat / Dokter Pengantar

7. Keterampilan Perawat / Dokter Pengantar 7. Keterampilan Perawat / Dokter Pengantar

8. Ketepatan Waktu Tempuh 8. Ketepatan Waktu Tempuh

DURI,…………………20…… DURI,…………………20……

JAM : ……………………………. JAM : …………………………….

Yang Menyatakan Yang Menyatakan