ANALISA KASUS

Nama pasien : Tn. S

No. RM : 752532
Diagnosa Medik : Tumor pedis
Umur : 61 tahun
Ruang Rawat : IGD Bedah
Jenis Kelamin : Laki-laki

Datang ke RS tanggal : 04 April 2016 Pukul : 15 : 47 WITA

Tgl pengkajian : 04 April 2016 Pukul : 23 : 00 WITA
Sumber informasi :
(  ) Pasien
() Keluarga
( ) Lainnya
Cara datang :
( ) Sendiri
() Rujukan dari RS Pare - Pare
( ) Lainnya
Transportasi ke IGD :
() Ambulance
( ) Kendaraan sendiri
( ) Kendaraan umum
( ) Lainnya
Tindakan Prehospital (bila ada) : ada
( ) Tidak ada
( ) CPR
( ) Oksigen
() Infus RL
( ) NGT
( ) ETT
( ) OPT/NPT

1
 ( ) Suction
( ) Bebat tekan
( ) Bidai
( ) Penjahitan
( ) Obat-obatan

Keluhan Utama : nyeri

Riwayat KU :
keluhan dialami sejak 3 minggu yang lalu sebelum tiba di IGD RSWS. Karena ada benjolan
di kaki kiri berdarah dan bernanah. Keluarga mengatakan awalnya disebabkan karena terkena
tiram di laut

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
() Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
( ) Tidak bebas streap/support
( ) Palatum mole jatuh  Membersihkan jalan
( ) Sputum Bersihan jalan nafas nafas
( ) Darah tidak efektif  Memberikan posisi
( ) Spasme nyaman
( ) Benda asing fowler/semifowler
Suara nafas Kriteria Objektif :  Mengajarkan tehnik
() Normal 1. batuk efektif
( ) Stridor 2.  Melakukan pengisapan
( ) Tidak ada suara nafas lender dengan suction
( ) Wheezing  Memasang
oro/nasofaringeal airway
 Melakukan auskultasi
paru secara periodic
 Memberikan posisi

2
 miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
trakeastomi
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Monitor respirasi dan
status O2
 Berikan antibiotik
B. Breathing ( ) Aktual Mengobservasi
Pola nafas ( ) Resiko frekuensi. Irama dan
(√) Normal kedalaman suara nafas
( ) Apneu Pola nafas tidak Mengobservasi
( ) Bradipneu efektif penggunaan otot bantu
( ) Ortopneu pernapasan
( ) Dyspneu ( ) Aktual Memberikan posisi semi
( ) Takipneu ( ) Resiko fowler jika tidak ada
kontra indikasi
Frekuensi nafas : 22 x/menit Gangguan pertukaran gas Memperhatikan
Bunyi nafas : pengembangan dinding
() Vesikuler Kriteria Objektif : dada
( ) Wheezing 1.  Melakukan fisioterapi
( ) Stridor 2. dada jika tidak ada
( ) Ronchi kontra indikasi

3
 ( ) Gargling  Memberikan bantuan
pernafasan dengan bag-
Irama nafas : valve mask
(√) Teratur  Kolaborasi : intubasi
( ) Tidak teratur  Kolaborasi : pemberian
O2 dan pemeriksaan
AGD
Penggunaan otot bantu napas  Monitor vital sign
( ) Retraksi dada
( ) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
( ) Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat  Mengawasi adanya
( ) Dingin perubahan kesadaran
Pucat : Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda
( ) Ya jaringan perifer vital
() Tidak  Memonitor perubahan
Cianosis : ( ) Aktual turgor kulit, infus,
( ) Ya ( ) Resiko mukosa dan capillary
() Tidak refil time (CPR)
Pengisian kapiler : Penurunan CO  Mengobservasi adanya
( ) <2 detik tanda-tanda edema paru :
( ) >2 detik ( ) Aktual dispnea & ronkhi
Nadi : ( ) Resiko  Mengkaji kekuatan nadi
() Teraba perifer
Defisit volume cairan  Mengkaji tanda-tanda
( ) Tidak teraba
tubuh
Frekuensi : 92 x/i dehidrasi
Irama :  Memonitor intake-output
Kriteria Objektif :
() Reguler cairan setiap jam: pasang

4
 ( ) Irreguler 1. kateter, dll.
2.  Mengobservasi balance
Kekuatan : cairan
() Kuat  Mengawasi adanya
( ) Lemah edema perifer
Tekanan darah : 130/100  Mengobservasi adanya
mmHg urine output < 30 ml/jam
Adanya riwayat dan peningkatan BJ
kehilangan cairan dalam urine
jumlah besar :  Meninggikan daerah
( ) Diare yang cedera jika tidak
( ) Muntah ada kontra indikasi
( ) Luka bakar
( ) Pendarahan

 Memberikan cairan
Pendarahan : peroral jika masih
( ) Ya memungkinkan hingga
() Tidak 2000-2500 cc/hari
Jika ya, cc  Mengontrol perdarahan
Lokasi perdarahan : dengan balut tekan
 Mengobservasi tanda-
Kelembaban kulit : tanda adanya sindrom
( ) Lembab kompartemen (nyeri
() Kering lokal daerah cedera,
Turgor : pucat, penurunan
() Normal tekanan nadi, nyeri
( ) Kurang bertambah saat
Edema : digerakkan, perubahan
( ) Ya sensori/baal dan
() Tidak kesemutan
 Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP

5
 jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
 Melakukan pemasangan
infus dengan jarum yang
besar 2 line

 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfusi susah
didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain
D. Disability ( ) Aktual Mengukur tanda-tanda
Tingkat Kesadaran : ( ) Resiko vital
Composmentis Mengobservasi
Nilai GCS : 10 perubahan perfusi perubahan tingkat
Pada dewasa : jaringan serebral kesadaran
E4 M6 V5 Mengobservasi adanya
Pupil : Kriteria Objektif tanda-tanda peningkatan
() Normal 1. Respon cahaya : TIK (penurunan
( ) Tidak KA/KI : +/+ kesadaran, HPT,
Respon cahaya : 2. Ukuran pupil isokhor bradikardi, sakit kepala,
KA/KI : + /+ 3. Diameter pupil : muntah, papil edema &

6
 KA/KI : 2,5 mm / 2,5 palsi nervus cranial VI
Ukuran pupil : mm Meninggikan kepala 15-
() Isokhor 30 jika tidak ada
( ) Anisokhor kontraindikasi
Mengobservasi
Diameter : kecukupan cairan
KA/KI : 2,5 mm/2,5 mm Kolaborasi :
( ) 1 mm Pemberian oksigen
() 2 mm
( ) 3 mm Pemasangan IVFD 2
( ) 4 mm line
Penilaian ekstremitas : Intubasi (GCS < 8)
Sensorik : Monitor hasil AGD dan
(√ ) Ya laporkan hasilnya
( ) Tidak Pelaksanaan pemberian
diuretik osmotik sesuai
Motorik : program
( √) Ya
( ) Tidak

Kekuatan Otot :

5 5
5 3

E. Exposure (√ ) Aktyual  Mengkaji

Adanya trauma pada karakteristik nyeri,
daerah: - Nyeri gunakan pendekatan
PQRST
Adanya jejas/luka pada Kriteria objektif :  Mengajarkan teknik
daerah : kaki kiri 1. relaksasi
Ukuran luka : - 2.  Membatasi aktifitas
Kedalaman luka : - yang meningkatkan

7
 Keluhan nyeri : seperti intensitas nyeri
tertusuk - tusuk  Kolaborasi untuk
Nyeri ulu hati pemberian terapi :
( ) Ya Analgetik
() Tidak Oksigen
Pengkajian nyeri : Pemasangan infus
P: Klien mengatakan nyeri Perekaman EKG
setelah terkena tiram di Lain-lain
laut
Q: Nyeri tertusuk-tusuk
R: Nyeri daerah kaki miri
S: Nyeri skala 7 (nyeri
sedang)
T: Nyeri hilang timbul
(intermitten)

F. Fahrenheit ( ) Aktual Mengobservasi TTV,

Suhu : 36,7ºC ( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu oksigenasi
panas : jam () Hiperthermi  Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat : ( ) Hipothermi (menjaga privasi)
 Melakukan penurunan
Riwayat penyakit : suhu tubuh; kompres
Metabolik Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
 Dampak tindakan 1. pendingin (cooling
medis (iatrogenik) 2. blanket)
 Pemberian cairan  Mencukupi kebutuhan
infuse yang terlalu cairan/oral
dingin  Memberikan antipiretik
 Melindungi pasien dari
 Pemberian tranfusi lingkungan yang dingin
darah yang masih  Membuka semua
dingin pakaian pasien yang

8
 Hipoglikemia basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(1oC/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,
timbulnya bula/vesikel,
menggigil
 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik
lavage dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan air hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 Lain-lain………

9
 Pengkajian Sekunder

A. Riwayat penyakit
( ) Tidak ada
( ) HPT
( ) DM
( ) Asma
( ) PJK
() Lainnya yaitu hipertensi
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
() Ya,
(√ ) Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Jenis : nasi dan lauk
Jam : 18 : 00 sore
F. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Keluarga klien mengatakan klien mengalami nyeri sejak 3 minggu yang lalu.
Awalnya disebabkan karena terkena tiram di laut
G. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum Klien :
a. Kesadaran klien composmentis
2. TTV :
a. Tekanan Darah : 130/100 mmHg
b. Nadi : 92 x/menit
c. Pernafasan : 22 x/menit
d. Suhu Badan : 36,7ºC
3. Pengkajian Fisik
a. Kepala dan wajah

10
 1) Inspeksi
a) Bentuk kepala mecocephal
b) Luka memar pada area kepala
c) Tidak nampak adanya moon face
d) Distribusi warna rambut merata
e) Luka robek pada kepala sebelah kiri atas dengan lebar ± 1 cm dan
panjang ± 3 cm
2) Palpasi:
a) Tidak teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya pembengkakan
c) Tidak teraba adanya tumor, massa
d) Keluhan yang berhubungan : -
b. Leher dan cervical spine
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
c) Mobilisasi leher tidak normal,tidak dapat miring kiri namun mampu
miring kanan, atas dan bawah.
d) Tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
c. Dada
1) Inspeksi
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan dan pernapasan
cuping hidung.
c) Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang
d) Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi, pembengkakan dan nyeri tekan.
3) Perkusi
a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru

11
 4) Auskultasi
a) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan
trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
b) Bunyi bronchial terdengar di manubrium sterni, eskpirasi lebih
panjang dari inspirasi
d. Perut dang pinggang
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
3) Palpasi
a) Teraba adanya nyeri tekan pada abdoment kuadran tengah bawah
b) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
c) Tidak teraba nyeri tekan pada hepar, lien, dan ginjal
d) Tidak teraba adanya distensi kandung kemih
4) Perkusi
a) Terdengar tympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
e. Pelvis dan penis
1) Inspeksi
Tidak ada kemerahan
f. Ekstremitas
1) Inspeksi
a) Nampak ada edema pada ektremitas kiri bawah
b) Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
c) Nampak terpasang infuse pada ektremitas kanan atas
d) Tidak tampak adanya deformitas
e) Tidak terdengar krepitasi
f) Tidak nampak adanya sianosis.
2) Palpasi
a) Ada nyeri tekan di kaki kiri tepatnya di telapak kaki
b) Akral teraba hangat

12
 g. Punggung dan tulang belakang
1) Inspeksi
Tidak adamassa, lesi, peradangan.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

H. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
( ) Ringan
(√) Sedang
() Berat
( ) Panik
Mekanisme Koping
(-) Merusak diri
(-) Menarik diri/isolasi sosial
(-) Perilaku kekerasan
Konsep Diri
( - ) Gangguan citra diri
( - ) Harga diri rendah
I. Seksualitas :
( - ) Pelecehan seksual
( - ) Trauma seksual

J. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (04/04/2016)

Jenis Hasil Satuan Nilai normal

Pemeriksaan
WBC 15,4 103 / ul 4.00-10.0
6
RBC 3,166 10 / ul 4.00-6.00
HGB 7,6 g/dl 12.0-16.0
HCT 24,6 37.0-46.0
MCV 89 FL 80.0-97.0
MCH 24,0 Pg 26.5-33.5

13
 MCHC 30,8 gg/dl 31.5-35.0
PLT 484 103/ul 150-400
PDW 10,8 Fl 37.0-54.0
MPV 7,3 Fl 10.0-15.0
PCT 0,353 mg/dl 6.50-11.0140
GDS 149 mg/dl 10 - 50
ureum 13 mg/dl L (<1,3), P (<1,1)
kreatinin 0,79 U/L < 38
SGOT 17 U/L < 41
SGPT 10 gr/dl 3,5 – 5,0
Albumin 3,4 mmol/l 136 - 145
natrium 140 mmol/l 3,5 – 5,1
kalium 3,8 mmol/l 97 - 111
klorida 114

Hasil pemeriksaan EKG:

kesan
K. Terapi Medical
Obat-obatan:
Obat IV :
- C efriaxone 1 gr /IV
- Ketorolac 30 mg/IV
- Omeprazole 40 mg/IV
Terapi lain:
- Infuse RL 28 tts/i

14
 DATA FOKUS

Subjektif Objektif
- Wajah klien tampak meringis
- Nyeri : - Tanda-tanda vital
P: Klien mengatakan nyeri pada TD: 130/100 mmHg
kaki kiri dirasakan sejak 3 N: 92 x/ menit
minggu yang lalu akibat P: 22 x/menit
terkena tiram - S: 36,7 oC
Q: Nyeri tertusuk-tusuk - tampak edema pada telapak kaki kiri
R: Nyeri daerah kaki kiri - Ada nyeri tekan pada daerah kaki kiri
S: Nyeri skala 7 (nyeri sedang)
T: Nyeri hilang timbul 5 – 10
menit

15
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Tumor pedis
↓
- Nyeri :
Adanya massa
P: Klien mengatakan ↓
Trauma jaringan
nyeri pada kaki kiri
↓
dirasakan sejak 3 Meransang pengeluaran
mediator kimia (bradikinin)
minggu yang lalu
↓
akibat terkena tiram Thalamus (korteks serebri)
↓
Q: Nyeri tertusuk- Nyeri
Nyeri dipersepsikan (seperti
tusuk tertusuk - tusuk)
↓
R:Nyeri daerah kaki
Nyeri
kiri
S: Nyeri skala 7 (nyeri
sedang)
T:Nyeri hilang timbul
5 – 15 menit
DO:
- Wajah klien tampak
meringis
- Ada nyeri tekan pada
tdaerahs kaki kiri
- Tampak edema pada
telapak kaki kiri
- Tanda-tanda vital
TD: 130/ 100 mmHg
N: 92 x/menit
P: 22 x/menit
S: 36,7 0C

16
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
No. RM : 752532
Ruang Rawat : IGD Bedah

No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Nyeri berhubungan dengan trauma - Nyeri berkurang/hilang
jaringan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, pasien menunjukkan nyeri
berkurang/hilang dibuktikan dengan
criteria hasil :
- Klien tidak meringis
- Klien nampak tenang
- Klien melaporkan Nyeri
berkurang/hilang
- TTV dalam batas normal
Tindakan Keperawatan
( Klasifikasi NIC )
1. Kaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
PQRST
2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
3. Batasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri
4. Kolaborasi untuk pemberian terapi :
o Analgetik

17
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
No. RM : 752532
Ruang Rawat : IGD Bedah
Hari/tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
Senin I 23 : 20 1. Mengkaji karakteristik nyeri, Selasa, 05/04/16 06 : 00
04/04/16 menggunakan pendekatan PQRST S:
Hasil:  Klien mengtakan masih nyeri
P: Klien mengatakan nyeri pada O :
setelah terkena tiram  Klien masih nampak nampak meringis,
Q: Nyeri tertusuk-tusuk skala nyeri 7.
R:Nyeri daerah kepala bagian atas TTV :
sebelah kanan TD : 130/90 mmHg
S: Nyeri skala 7 (nyeri sedang) R : 22 x/mnt
T:Nyeri hilang timbul 5 – 15 menit N : 94 x/mnt
23 : 40 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas S : 36, 8 C
dalam A :
Hasil:  Masalah nyeri belum teratasi.
Klien mengikuti anjuran teknik P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
relaksasi nafas dalam dengan baik 1. Kaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

18
23 : 50 3. Membatasi aktifitas yang PQRST
meningkatkan intensitas nyeri 2. Ajarkan teknik distraksi
Hasil: 3. Batasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
Klien hanya berbaring saja di atas nyeri
tempat tidur. 4. Kolaborasi untuk pemberian terapi :
23 : 53 4. Memantau vital sign Analgetik
TD : 130/90 mmHg
R : 22x/mnt
N : 92 x/mnt
S : 36,7 C
00 : 05 5. Penatalaksanaan pemberian terapi
analgetik.
Hasil:
Telah diberikan Inj. Ketorolac 1 gr /
/IV

19