RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DI RUANG TANJUNG RSUD R SYAMSUDIN SH
TAHUN 2019
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan
Mata Kuliah Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
LINDA MULYASARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2019
 Resume Kasus Kelolaan Harian

Hari/
Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Tanggal/ Jam
selasa, Biodata. DATA :
18 JUni 2019 Nama: An. A Ds : Ibu klien mengatakan klien mencret dan kadang muntah
Umur: 3 tahun “ makan susah dan seringnya rewel karena perut kembng”
Jenis Kelamin : Laki - Laki Do : Tirgor kulit merah, Konsistensi feces cair , Bibir klien tampak kering.

Agama : Islam 1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Compos mentis
Alamat: cibarengkok
3. TTV: Tensi 90/60, Pols: 116 x/menit, Respirasi: 30 x/mnt, Suhu 38 C
Suku Bangsa: Sunda
4. Urine keruh jumlah menurut ibu klien berkurang bila dibandingkan dengan di
Tanggal Masuk: 18 juni 2019
rumah
Tanggal Pengkajian: 18 juni 2019
5. Makan 3 sdm bubur dari rs, biskuit mau makan 1 keping
b. Biodata Penanggung jawab 6. Palpasi perut supel, bunyi hiper tympani/ kembung
Nama : Tn. A 7. Klien terpasang pempers, kulit bokok tampak kemerahan
Umur: 39 Tahun
Jenis Kelamin: Laki- laki Masalah Keperawatan :
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubung dengan output
Agama: Islam yang berlebihan yang
Suku Bangsa: Sunda 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual dan muntah
3. Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
Pendidikan: SLTA dan parasit
4. Risti kerusakan integritas kulit b.d. iritasi kulit akibat pemakaina popok
 ACTION :
jam 10.00
1) Mengkaji TTV klien.
2) Kaji kebutuhan cairan.
3) menganjurkan klien untuk banyak minum air ≤ 300 cc (3 gelas).
4) Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oralit dosis 3x
sehari
5) Menganjurkanibu klin untuk sering mengganti popok
6) Mengajarkan ibu klien untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan anak
7) Menimbang bb anak perhari

RESPON :
Jam 14.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB cair > 3 x sehari.
O : Klien tampak lemah
Turgor kulit menurun
Mukosa bibir lembab
TTV : TD: 99/65 mmHg, N: 112x/mnt, S: 37,3 ͦ C, RR: 28x/mnt.
Makan mau ¼ porsi, muntah berkurang , anak masih rewel,
popok diganti setiap aanak Bab,ibu klien dapat mendemonstrasikan
hand higien yang diajarkan
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

Hari/
Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Tanggal/ Jam
Rabu , 19 Juni Nama : An. R DATA :
2019 Usia : 4 Tahun DS : Ibu Klien mengatakan “ anak sudah jarang deman , tapi mual-mual dan sulit makan
Alamat : Kp. masih ada
 Nagrak. cisaat DO :
Dx Medis : vomitus,  Porsi makan dihabiskan ¼ porsi
tifoid  Lidah klien kotor
Nomor RM : R  Abdomen supel
001503xx  Mukosa lembab
Ruangan : Tanjung  Leukosit 11.100, tubek tf 6 ( normal 2-4)
Masuk tanggal: 17 juni  Bb anak sebelum sakir 13 kg, setelah sakit 11 kg
2019
 Ibu tampak sedang menyuapi anak dengan gorengan menggunakan tangan
Pengkajian : 19 Juni
 Tangan kiri terpasang infus rl 20 tpm mikro
2019
 Klien hanya minum 2 gelas 200cc selam 8 jam prwt berdinas
Masalah Keperawatan :
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang atau
pembatasan nutrisi, peningkatan anoreksia, mual, muntah
2. Kurang pengetahuan bd kurang terpapar informasi
3. Risiko kekurangan volumen cairan bd asupan yang kurang dan demam intermiten
ACTION :
jam 8.00 sampai jam 11.30
- mengAukultasi bising usus
- memBerikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur
- mengAnjurkan perawatan oral teratur, sering dan teratur termasuk minyak untuk bibir
- Menjelaskan pentingnya makan dan minum
- Berkolaborasi dengan gizi dalam pemberian diit
- Timbang bb perhari
- Mengajarkan ibu tentanghand higien
- Memberikanpenkes tentang tipoid
- Membantu ibu klien menciptakan suasana nyaman saat makan anak

RESPON :
 Jam 12.00
DS : Klien mengatakan tidak mual
DO : Porsi makan dihabiskan
1. Bu 12 kalipermenit
2. Makan anakmau 5 sdm, tanpa muntah
3. Liah klien dibersihkan dengan kasa oleh ibuklien
4. Ibu klien paham tentang pentingnyamakan untuk penyembuhan
5. Leaflet gizi anaksakit tf dari gizi sudah diberikan
6. Bb 11 kg
7. Ibu dapat melakuakn hand higien
8. Ibu paham tentang penyakit tf dan pencegahan
9. Anak makan disuapi sambil bercerita oleh ibu dibantu perawat

Hari/
Tangga Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
l/ Jam
kamis, Nama : An R DATA :
20 Usia : 6 Tahun KELUHAN UTAMA Saat MRS :
Mei Alamat : jampang keluhan sesak nafas
2019 kulon Saat Pengkajian : ibu pasien mengatakan batuk dahak sulit keluar serta badan gemetar dan sulit
Dx Medis : TB Paru tidur kalau sudah batuk
Nomor RM : R 00153009 Ibu Klien mengatakan minum obat sebanyak ini sudah 3 minggu kadang bosan dan ingin berenti
Ruangan : Tanjung kls minum bila sudah sehat.
3 DS : ibu pasien mengatakan batuk dahak sulit keluar
Masuk tanggal : 18 juni DO :
2019  Bunyi nafas Ronchi, pernafasan cuping hidung, terdapat retraksiintercosta,
Dikaji tanggal; 21 juni  Hasil foto thorak : Cor : tidak membesar Pulmo : fibro infiltrat pada paru kiri dan apeks
2019 kanan, kavitas perihiler kiri sinus frenikul kanan tajam Kesan : KP for advanced, pleura
infulstion sinistra
 TTV: N : 108x/menit S : 37°C RR : 28x/menit
 Klien tampak lemah
 Porsi makan tidak habis
 Lidah kotor
 Klien tampak meludah ditampung kresek dan digantung disisi bed
 Dakah warna putih
 Terapi nebu pulmicort 3x/ hari
 Ceftriaxone 2x200
 Ranitini 2x1/2 ampul
 Oat lanjutkan

Masalah Keperawatan Yang mungkin muncul:

1. Bersihan Jalan nafas tak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan nafas
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya batuk dan
sesak
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan lemas dan asupan nitrisi yang kurang
 4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, pencegahan dan pengobatan berhubungan
dengan kurang lengkapnya informasi yang ada

ACTION :
jam 10.00 sampai 13.00
1. kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, kedalaman, penggunan otot bantu nafas)
dengan rasional adanya suara nafas ronchi, wheezing menunjukkan adanya sekret di jalan
nafas
2. berikan pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif dengan rasional dapat meningkatkan
sekret dimana ada gangguan ventilasi di tambah ketidaknyamanan
3. bantu pasien untuk fisioterapi dada dengan rasional memudahkan upaya bernafas dalam
menguatkan drainase sekret
4. Pertahankan asupan cairan hangat sedikitnya 2500 ml dengan rasional hidrasi yang
menandai dapat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersih jalan
nafas.
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat dengan rasional membantu proses penyembuhan
6. Aturr posisi klien senyaman mungkin misalnya posisi semi fowler.
7. Anjurkan dan berikan dorongan kepada klien ikut serta dalam aktifitas perawatan diri.
8. Pertahankan asupan nutrisi yang adekuat.
9. Berikan pendidikan kesehatan dan informasi tertulis
RESPON :
Jam 13.30
 1. suara nafas ronchi (+/+), irama nafas reguler, terdapat penarikan intercosta, pernafasan
cuping hidung
2. dahak berwarna putih kental, tidak ada bauk darah. pasien belum mampu batuk efektif
secara sempurna.
3. pasien mampu melakukan fisioterapi dada dengan bantuan.
4. pasien mampu mempertahankan asupan cairan 200cc/jam air hangat untuk memperlancar
pengeluaran dahak
5. batuk berkurang setelah 30 menit minum obat batuk
6. retraksi dada berkurang saat tidur semufowler, klien mampu memejamkan mata sekitar 30
menit
7. ibu klien mampu memberikan makan tanpa dengan bercerita gar anak merasa nyaman
8. makan habs ¼ porsi
9. leaflet ttg TBC sudah diberikan , keluarga tampak mengerti

Hari/
Tangga Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
l/ Jam
jumat, 1. Identitas pasien DATA :
21 Nama : An. S:
Juni M Keluarga mengatakan sebelum masuk RS pasien terlihat pucat, lemah, lesu, mudah capek,
2019 Jenis Kelamin : aktivitas menurun. Kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD dr. Moewardi Surakarta untuk
 Laki-laki mendapatkan perawatan. Didapatkan data: pasien tampak pucat, lemah, compos mentis, Nadi:
Umur : 10 90x/menit, Suhu: 36,3 0C Respirasi: 21x/menit, BB: 24kg TB: 123 cm.
tahun Keadaan Umum: Lemah
Agama : Kesadaran: Compos mentis
islam TTV :
Alamat : N: 90x/menit
sukaraja S: 36,30 C
Suku/Bangsa : 1. Sistem kardiovaskuler
Jawa/ Indonesia - Nadi: 90x/menit
2. Identitas Penanggung - Pemeriksaan fisik:
Jawab I : ictus cordis tidak terlihat
Nama : Ny. P : ictus cordis teraba
M P : pekak
Umur : 35 A : suara jantung reguler S1 dan S2
tahun - Konjungtiva pucat anemis
Alamat : - Capilary refill 2 detik
Sukaraja Kriteria Hasil Satuan Rujukan
Pekerjaan :- Hemoglobin 7.6 g/dL 10.8 – 15.6
Hub dg Pasien : ibu Hematokrit 29 % 33 - 45
3. Rekam Medik Leukosit 2.3 ribu/ul 4.5 – 14.5
Tanggal Masuk : 20 Trombosit 59 ribu/ul 150 - 450
juni2019 Eritrosit 3,15 juta/ul 3.8 – 5.8
No RM :
01151617
Diagnosa Medis : Masalah Keperawatan Yang mungkin muncul:
Anemia aplastik 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna makanan/
absorbsi nutrin yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d Tidak adekuatnya pertahanan sekunder ( penurunan hb
leukopenia atau granulosit )

Action: jam 09.00 sampai13.00

1. Mengobservasi KU dan vital sign
2. Memberikan advise dokter injeksi metil prednisolone 16 mg/ 8 jam
3. Meninbang BB pasien
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang diet dan pentingnya nutrisi
5. Monitor asupan nutrisi pasien
6. Memberikan penkes tentang cuci tangan yang baik
7. Melaksanakan advice dokter injeksi metil prednisolone16 mg/ 8 j
8. Menciptakan lingkungan yang tenang
9. Mengambil darah untuk sampel tranfusi
 RESPON :
Jam 13.30
DS: keluarga mengatakan tadi pagi makan 1 porsi habis tadi pasien juga minum jus jambu
DO: BB 25 kg TB: 123 CM HB: 9,6 g/ dl

DS: pasien mengatakan sudah tidak lemas

toileting mandiri
Dressing: mandiri
Eating: mandiri
Bathing: bantuan orla
DO: pasien tidak pucat, pasien kekemar mandi berjalan dan dibantu ibu membewa infus
obat masuk melalui selang inffus , pasien tampak tenang
pasien dan ibu pasien mengikuti melakukan mencuci tangan dengan 6 langkah

Hari/
Tangga Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
l/ Jam

Sabtu, 1. Identitas klien DATA :

Nama anak : An.B
22 Usia : 5 S:
tahun 2 bulan
Juni TTl : - Ibu mengatakan anaknya bengkak seluruh badan
Sukabumi, 3 Desember
2019 2013
- Ibu mengatakan anaknya sering demam, naik turun
Jenis Kelamin :
Laki-laki - Sering menangis
Agama :
- DS : - Ibu mengatakan anaknya susah makan
Islam
Pendidikan :
belum sekolah DO : - wajah sembab
Anak ke : 3 - Palpebra bengkak
(tiga) - Abdomen acites
Tanggal masuk : 19 - Scrotum edema
Juni 2014 - Protein urin +
Tanggal pengkajian: 22 - S: 37,5 ̊C
Juni 2014 - N: 100 x / menit
No. RM : - Leukosit : 42.400
r00139052 - Ruam pada kulit (selulitis)
Dx medis : - Hanya mau makan 2-3 sendok
Sindroma Nefrotik + - DS : - Porsi makan tidak habis
Selulitis - Klien rewel
2. Identitas orang tua - Klien tampak lemah
Nama orang tua : Tn. - Albumin: 1.27 (3.5-5.0 gr)
D - Globulin: 2.04
Umur : 45 - Protein Total : 3.31 (6.7-8.7 gr)
tahun
Agama : Masalah Keperawatan Yang mungkin muncul:
Islam
Pendidikan : SD 1. Kelebihan volume cairan b/d kehilangan protein sekunder terhadap peningkatan
Pekerjaan : permeabilitas kapiler glomerolus
2. Infeksi b/d menurunnya imunitas tubuh
Buruh 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d malnutrisi sekunder terhadap kehilangan
Alamat : protein dan penurunan nafsu makan
Kp. Sukahaji Rt 06/04 4. Kecemasan pada anak b/d hospitalisasi
Cimanggu Pelabuhan 5. Risiko gangguan pemeliharaan kesehatan b/d ketidak patuhan diet
Ratu
Hub. Dengan anak :
Ayah Kandung
Actionn: jam 11.00 sampai denganjam 17.00
1. Mencatat intake dan output
2. Menimbang BB
3. Memberikan cairan secara hati-hati ± 200 cc/hari dan menyiapkan makan diet rendah garam
dan rendah protein
4. Mencuci tangan sebelum memegang klien
5. Mengajarkan keluarga mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat klien
6. Kolaborasi; Memberikan therafi/ antibiotic cefotaxime 500 mg
7. Mencuci tangan sesudah tindakan memberikan therafi
8. Mencatat intake makanan
9. Mengkaji adanya anorexia dan ascites
10. Memastikan klien mendapat diet yang cukup

RESPON : jam 17.30

1. R/intake 50 cc, output 600 cc

2. R/klien mau ditimbang bb 16kg
3. R/klien minum 50cc
4. R/tangan bersih
5. R/ keluarga mampu mgulang informasi yang diberikan
6. R/klien menangis saat di suntik
7. R/ tangan bersih
8. R/klien makan 3 sendok
9. R/ keluhan anorexia klien masih, ascites masih, diare tidak ada
10. R/diet nasi Rendah garam dan tinggi protein