LAPORAN HARIAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TERAMPIL

BULAN /TAHUN :
Nama : Wahyuni Pujiastuti Unit Organisasi : Dinas Kesehatan dan Kes. Sos
NIP : 19770211 201101 2 001 Kabupaten : Klaten
Gol / Ruang : II/d Propinsi : Jawa Tengah
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana - RSD Bagas Waras

N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH
o. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana
fungsi di tingkat individu
2. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana
fungsi di tingkat kelompok
B. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
1. Memberikan asistensi kepada klien senam hamil Kelompok
2. Memelihara gerak dan fungsi ibu setelah melahirkan (post natal) Kelompok
3. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan & Sesi yan
perkembangan anak pada fungsi motorik
4. Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan & koordinasi Sesi yan
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
ringan di tingkat sistem muskuloskeletal ringan terapi
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang terapi
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat sistem neuromuskular ringan terapi
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat sistem neuromuskular kasus sedang terapi
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan terapi
6. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan terapi
7. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat tumbuh kembang kasus sedang terapi
8. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat sistem reproduksi kasus ringan terapi
9. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
di tingkat sistem reproduksi kasus sedang terapi
 10. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
alat indra dan integumen kasus ringan terapi
11. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
alat indra dan integumen kasus sedang terapi
12. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi
pada alat kognitif intra-inter personal kasus ringan terapi
D. Pemulihan / penyesuaian problem gerak dan fungsi (rehabilitatif
dan kompensatori) individu / kelompok
1. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas Sesi yan
sehari-hari
2. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas Sesi yan
sehari-hari
E. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan elektrodiagnosis strength Sesi yan
duration curve
2. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi keg.
3. Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) Sesi keg.
4 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi yan
5. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
muskuloskeletal 10 orang
6. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
10 orang
7. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
neuromuskular 10 orang
8. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
sebagai ketua kelompok / instruktur 10 orang
9. Melakukan pembahasan kasus Kasus
F. Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi
1. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada Lap.
individu evaluasi
2. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada Lap.
kelompok evaluasi
G. Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi Tahun

PARAF ATASAN LANGSUNG

Mengetahui,
Direktur RSD Bagas Waras Yang Bersangkutan
dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes Wahyuni Pujiastuti
NIP. 19660103 199602 1 002 NIP. 19770211 201101 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN /TAHUN :
Nama : Wahyuni Pujiastuti Unit Organisasi : Dinas Kesehatan dan Kes. Sos
NIP : 19770211 201101 2 001 Kabupaten : Klaten
Gol / Ruang : II/d Propinsi : Jawa Tengah
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana - RSD Bagas Waras
JUMLAH PRESTASI KERJA AK
NILAI BULANAN JML
No. BUTIR KEGIATAN
(N) (K)
JAN FEB MRT APR MEI JUN ( NXK )
PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana 0.12
fungsi di tingkat individu
2. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana
0.08
fungsi di tingkat kelompok
B. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
0.004
1. Memberikan asistensi kepada klien senam hamil Kelompok
2. Memelihara gerak dan fungsi ibu setelah melahirkan (post natal) Kelompok 0.010
3. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan & Sesi yan
0.007
perkembangan anak pada fungsi motorik
4. Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan & koordinasi Sesi yan 0.010
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi 0.002
ringan di tingkat sistem muskuloskeletal ringan
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.008
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat sistem neuromuskular ringan
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.016
di tingkat sistem neuromuskular kasus sedang
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
6. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
7. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.007
di tingkat tumbuh kembang kasus sedang
8. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
9. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem reproduksi kasus sedang
10.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
alat indra dan integumen kasus ringan
11. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.01
alat indra dan integumen kasus sedang
12.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
pada alat kognitif intra-inter personal kasus ringan
D. Pemulihan / penyesuaian problem gerak dan fungsi (rehabilitatif
dan kompensatori) individu / kelompok 0.005
Sesi yan
1. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari
2. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari Sesi yan 0.015
E. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
Sesi yan 0.008
1. Melakukan pemeriksaan elektrodiagnosis strength duration curve
2. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi keg. 0.003
3. Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) Sesi keg. 0.008
4 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi yan 0.002
5. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.006
muskuloskeletal 10 orang
6. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.010
10 orang
7. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.015
neuromuskular 10 orang
8. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.015
sebagai ketua kelompok / instruktur 10 orang
9. Melakukan pembahasan kasus Kasus 0.015
F. Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi Lap.
0.060
1. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada individu evaluasi
2. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada Lap.
0.04
kelompok evaluasi
G. Memimpin satuan unit kerja
0.500
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi Tahun
Mengetahui,
Direktur RSD Bagas Waras Yang Bersangkutan

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes Wahyuni Pujiastuti

NIP. 19660103 199602 1 002 NIP. 19770211 201101 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN /TAHUN :
Nama : Wahyuni Pujiastuti Unit Organisasi : Dinas Kesehatan dan Kes. Sos
NIP : 19770211 201101 2 001 Kabupaten : Klaten
Gol / Ruang : II/d Propinsi : Jawa Tengah
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana - Puskesmas Karangnongko
JUMLAH PRESTASI KERJA AK
NILAI BULANAN JML
No. BUTIR KEGIATAN
(N) (K)
JUL AGT SEP OKT NOV DES ( NXK )
PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana 0.12
fungsi di tingkat individu
2. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana
0.08
fungsi di tingkat kelompok
B. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
0.004
1. Memberikan asistensi kepada klien senam hamil Kelompok
2. Memelihara gerak dan fungsi ibu setelah melahirkan (post natal) Kelompok 0.010
3. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan & Sesi yan
0.007
perkembangan anak pada fungsi motorik
4. Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan & koordinasi Sesi yan 0.010
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi 0.002
ringan di tingkat sistem muskuloskeletal ringan
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.008
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat sistem neuromuskular ringan
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.016
di tingkat sistem neuromuskular kasus sedang
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
6. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
7. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.007
di tingkat tumbuh kembang kasus sedang
8. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
9. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem reproduksi kasus sedang
10.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
alat indra dan integumen kasus ringan
11. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.01
alat indra dan integumen kasus sedang
12.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
pada alat kognitif intra-inter personal kasus ringan
D. Pemulihan / penyesuaian problem gerak dan fungsi (rehabilitatif
dan kompensatori) individu / kelompok 0.005
Sesi yan
1. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari
2. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari Sesi yan 0.015
E. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
Sesi yan 0.008
1. Melakukan pemeriksaan elektrodiagnosis strength duration curve
2. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi keg. 0.003
3. Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) Sesi keg. 0.008
4 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi yan 0.002
5. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.006
muskuloskeletal 10 orang
6. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.010
10 orang
7. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.015
neuromuskular 10 orang
8. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.015
sebagai ketua kelompok / instruktur 10 orang
9. Melakukan pembahasan kasus Kasus 0.015
F. Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi Lap.
0.060
1. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada individu evaluasi
2. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada Lap.
0.04
kelompok evaluasi
G. Memimpin satuan unit kerja
0.500
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi Tahun
Mengetahui,
Direktur RSD Bagas Waras Yang Bersangkutan

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes Wahyuni Pujiastuti

 NIP. 19660103 199602 1 002 NIP. 19770211 201101 2 001

LAPORAN HARIAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TERAMPIL

BULAN /TAHUN :
Nama : WAHYUNI PUJIASTUTI Unit Organisasi : Dinas Kesehatan dan Kes. Sos
NIP : 19770211 201101 2 001 Kabupaten : Klaten
Gol / Ruang : II/c Propinsi : Jawa Tengah
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana - Puskesmas KEMALANG

JUMLAH PRESTASI KERJA AK

NILAI BULANAN JML
No. BUTIR KEGIATAN SATUAN
(N) (K)
AGS SEP ( NXK )
JULI OKT NOV DES
T T
PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana 0.12
fungsi di tingkat individu
2. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana
0.08
fungsi di tingkat kelompok
B. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
0.004
1. Memberikan asistensi kepada klien senam hamil Kelompok
2. Memelihara gerak dan fungsi ibu setelah melahirkan (post natal) Kelompok 0.010
3. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan & Sesi yan
0.007
perkembangan anak pada fungsi motorik
4. Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan & koordinasi Sesi yan 0.010
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi 0.002
ringan di tingkat sistem muskuloskeletal ringan
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.008
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat sistem neuromuskular ringan
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.016
di tingkat sistem neuromuskular kasus sedang
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
6. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
7. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.007
di tingkat tumbuh kembang kasus sedang
8. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
9. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem reproduksi kasus sedang
10.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
alat indra dan integumen kasus ringan
11. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.01
alat indra dan integumen kasus sedang
12.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
pada alat kognitif intra-inter personal kasus ringan
D. Pemulihan / penyesuaian problem gerak dan fungsi (rehabilitatif
dan kompensatori) individu / kelompok 0.005
Sesi yan
1. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari
2. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari Sesi yan 0.015
E. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
Sesi yan 0.008
1. Melakukan pemeriksaan elektrodiagnosis strength duration curve
2. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi keg. 0.003
3. Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) Sesi keg. 0.008
4 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi yan 0.002
5. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.006
muskuloskeletal 10 orang
6. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.010
10 orang
7. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.015
neuromuskular 10 orang
8. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.015
sebagai ketua kelompok / instruktur 10 orang
9. Melakukan pembahasan kasus Kasus 0.015
F. Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi Lap.
0.060
1. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada individu evaluasi
2. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada Lap.
0.04
kelompok evaluasi
G. Memimpin satuan unit kerja
0.500
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangnongko Yang Bersangkutan
 drg. SUSILA, M.Kes Wahyuni Pujiastuti
NIP. 19600804 198903 1 009 NIP. 19770211 201101 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN /TAHUN :
Nama : WAHYUNI PUJIASTUTI Unit Organisasi : Dinas Kesehatan dan Kes. Sos
NIP : 19770211 201101 2 001 Kabupaten : Klaten
Gol / Ruang : II/c Propinsi : Jawa Tengah
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana - Puskesmas KEMALANG
JUMLAH PRESTASI KERJA AK
NILAI BULANAN JML
No. BUTIR KEGIATAN SATUAN
(N) (K)
JAN FEB MRT APR MEI JUN ( NXK )
PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana 0.12
fungsi di tingkat individu
2. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan Rencana
0.08
fungsi di tingkat kelompok
B. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
0.004
1. Memberikan asistensi kepada klien senam hamil Kelompok
2. Memelihara gerak dan fungsi ibu setelah melahirkan (post natal) Kelompok 0.010
3. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan & Sesi yan
0.007
perkembangan anak pada fungsi motorik
4. Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan & koordinasi Sesi yan 0.010
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi 0.002
ringan di tingkat sistem muskuloskeletal ringan
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.008
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat sistem neuromuskular ringan
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.016
di tingkat sistem neuromuskular kasus sedang
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
6. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.002
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
7. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.007
di tingkat tumbuh kembang kasus sedang
8. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
9. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
di tingkat sistem reproduksi kasus sedang
10.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.001
alat indra dan integumen kasus ringan
11. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.01
alat indra dan integumen kasus sedang
12.Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi Sesi terapi
0.005
pada alat kognitif intra-inter personal kasus ringan
D. Pemulihan / penyesuaian problem gerak dan fungsi (rehabilitatif
dan kompensatori) individu / kelompok 0.005
Sesi yan
1. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari
2. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas sehari Sesi yan 0.015
E. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
Sesi yan 0.008
1. Melakukan pemeriksaan elektrodiagnosis strength duration curve
2. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi keg. 0.003
3. Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture) Sesi keg. 0.008
4 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi yan 0.002
5. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.006
muskuloskeletal 10 orang
6. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.010
10 orang
7. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok
0.015
neuromuskular 10 orang
8. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular Kelompok
0.015
sebagai ketua kelompok / instruktur 10 orang
9. Melakukan pembahasan kasus Kasus 0.015
F. Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi Lap.
0.060
1. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada individu evaluasi
2. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada Lap.
0.04
kelompok evaluasi
G. Memimpin satuan unit kerja
0.500
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi Tahun

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangnongko Yang Bersangkutan

drg. SUSILA, M.Kes Wahyuni Pujiastuti

NIP. 19600804 198903 1 009 NIP. 19770211 201101 2 001
2.22222E+56
2.22222E+56
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/MENKES/SKB/III/2004
NOMOR : 07 TAHUN 2004
TANGGAL : 2 MARET 2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP : 19660103 199602 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01 Oktober 2002
Jabatan : Direktur RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Menyatakan bahwa :
Nama : Wahyuni Pujiastuti
NIP : 19770211 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur tk I / II d / 01-04-2015
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang fisioterapi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH KETERANG
SATUAN
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA AN / BUKTI
HASIL
KEGIATAN KREDIT FISIK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSD Bagas Waras

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP. 19660103 199602 1 002
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/MENKES/SKB/III/2004
NOMOR : 07 TAHUN 2004
TANGGAL : 2 MARET 2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP : 19660103 199602 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina tk I / IV b / 01 Oktober 2002
Jabatan : Direktur RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Menyatakan bahwa :
Nama : Wahyuni Pujiastuti
NIP : 19770211 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur tk I / II d / 01-04-2015
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang fisioterapi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

9
 10

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Karangnongko

drg. SUSILA, M.Kes

NIP. 19600804 198903 1 009
 LAMPIRAN I.a : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/MENKES/SKB/III/2004
NOMOR : 07 TAHUN 2004
TANGGAL : 2 MARET 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Tanggal Juli s/d Desember
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Wahyuni Pujiastuti
2 NIP : 19770211 201101 2 001
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tampat dan tanggal lahir : Klaten, 11 Februari 1977
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III ( D-3 Fisioterapi )
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur tk I / II d / 01-04-2015
8 Jabatan : Fisioterapis Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : RSD Bagas Waras - DKKS Klaten
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/
gelar Diploma III Fisioterapi
B. Pendidikan dan pelatihan di bidang Fisioterapi
dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH
2 PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Perencanaan teknis pelayanan fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat individu
2. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan
fungsi di tingkat kelompok
B. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
1. Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
2. Memelihara gerak dan fungsi ibu setelah melahirkan (post natal)
3. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan &
perkembangan anak pada fungsi motorik
4. Memelihara gerak dan fungsi untuk keseimbangan & koordinasi
C. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat sistem muskuloskeletal ringan
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem neuromuskular ringan
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem neuromuskular kasus sedang
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem kardiopulmonal kasus ringan
6. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
7. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat tumbuh kembang kasus sedang
8. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
9. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sistem reproduksi kasus sedang
10. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
 alat indra dan integumen kasus ringan
11. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumen kasus sedang

12. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

pada alat kognitif intra-inter personal kasus ringan
D. Pemulihan / penyesuaian problem gerak dan fungsi (rehabilitatif
dan kompensatori) individu / kelompok
1. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari
2. Memulihkan / menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari
E. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan elektrodiagnosis strength
duration curve
2. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot
3. Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (posture)
4. Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi
5. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
muskuloskeletal
6. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular
7. Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
neuromuskular
8. Melakukan terapi kelompok pada kasus neuromuskular
sebagai ketua kelompok / instruktur
9. Melakukan pembahasan kasus
F. Evaluasi teknis pengelolaan pelayanan fisioterapi
1. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada individu
2. Melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada kelompok
G. Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
JUMLAH
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang fisioterapi
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
survei dan evaluasi di bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
survei dan evaluasi di bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang fisioterapi
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang fisioterapi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPI
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang fisioterapi
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
 a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul / bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Klaten, ……………………………..

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

19660103 199602 1 002
Catatan Tim Penilai

Klaten,

Ketua Tim Penilai

NIP. ..........................................

Klaten,

Pejabat Penilai
NIP.
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/MENKES/SKB/III/2004
NOMOR : 07 TAHUN 2004
TANGGAL : 2 MARET 2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP : 19660103 199602 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01 Oktober 2002
Jabatan : Direktur RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Menyatakan bahwa :
Nama : Wahyuni Pujiastuti
NIP : 19770211 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur tk I / II d / 01-04-2015
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang fisioterapi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH KETERANG
SATUAN
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA AN / BUKTI
HASIL
KEGIATAN KREDIT FISIK

Melakukan tindakan terapi pada

1 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,002 Laporan
sistem muskuloskeletal kasus ringan harian

Melakukan tindakan terapi pada

2 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,002 Laporan
sistem neuromuskular kasus ringan harian

Melakukan tindakan terapi pada

3 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,005 Laporan
sistem kardiopulmonal kasus ringan harian

Melakukan tindakan terapi pada problem

4 gerak dan fungsi di tingkat tumbuh Terlampir 0.002 Laporan
kembang kasus ringan harian

Melakukan pemeriksaan / tes

5 kekuatan otot Terlampir 0,003 Laporan
harian
Melakukan pemeriksaan sikap tubuh
6 (posture) Terlampir 0,008 Laporan
harian
melakukan pemeriksaan /
7 pengukuran jarak gerak sendi Terlampir 0,002 Laporan
harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSD Bagas Waras

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP. 19660103 199602 1 002
 DAN KEPALA

KES/SKB/III/2004
 REGISTER PASIEN FISIOTERAPI PUSKESMAS KARANGNONGK

No Identitas Pasien Dx Medis Assesment Dx Fisioterapi

S KARANGNONGKO

Pelaksanaan Fisiotx, Evaluasi & Perencanaan

 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/MENKES/SKB/III/2004
NOMOR : 07 TAHUN 2004
TANGGAL : 2 MARET 2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP : 19660103 199602 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I / IV b / 01 April 2015
Jabatan : Direktur RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Menyatakan bahwa :
Nama : Wahyuni Pujiastuti
NIP : 19770211 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur tk I / II d / 01-04-2015
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang fisioterapi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem Terlampir 0,012 Laporan

gerak dan fungsi di tingkat individu harian

2 Memelihara gerak dan fungsi pada

masa pertumbuhan dan perkembangan anak Terlampir 0,002 Laporan
pada fungsi motorik harian
Melakukan tindakan terapi pada
3 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,002 Laporan
sistem muskuloskeletal kasus ringan harian
Melakukan tindakan terapi pada
4 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,008 Laporan
sistem muskuloskeletal kasus sedang harian
Melakukan tindakan terapi pada
5 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,002 Laporan
sistem neuromuskular kasus ringan harian
Melakukan tindakan terapi pada
6 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,016 Laporan
sistem neuromuskular kasus sedang harian
Melakukan tindakan terapi pada
7 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,005 Laporan
sistem kardiopulmonal kasus ringan harian
Melakukan tindakan terapi pada
8 problem gerak dan fungsi di tingkat Terlampir 0,002 Laporan
sistem kardiopulmonal kasus sedang harian
9 Memulihkan/ menyesuaikan gerak dan fungsi Terlampir 0,005 Laporan
untuk aktivitas sehari-hari harian
10 Melakukan pemeriksaan / tes Terlampir 0,003 Laporan
kekuatan otot harian
11 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh Terlampir 0,008 Laporan
(posture) harian
 JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSD Bagas Waras

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP. 19660103 199602 1 002
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/MENKES/SKB/III/2004
NOMOR : 07 TAHUN 2004
TANGGAL : 2 MARET 2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP : 19660103 199602 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I / IV b / 01 April 2015
Jabatan : Direktur RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Menyatakan bahwa :
Nama : Wahyuni Pujiastuti
NIP : 19770211 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur tk I / II d / 01-04-2015
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang fisioterapi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 Panitia seminar dan workshop fisioterapi

"Protokol Fisioterapi Paska Arthroscopy dan Sport 7 Des 2014 1 Sertifikat
Injury" SKP

2 Peserta seminar dan workshop fisioterapi

"Protokol Fisioterapi Paska Arthroscopy dan Sport 7 Des 2014 1
Injury"

3 Peserta seminar dan workshop Uji Portofolio

Online (CPD) dan Update Pemeriksaan dan Penguku 31 Des 2015 2
Alat Gerak pada Kasusu Fisioterapi

4 Peserta workshop nasional Fisioterapi

Kupas Tuntas Frozen Shoulder dengan Kombinasi 26-27 Maret 2016 3
Fisioterapi Update dan Hipnoterapi di Syariah Hotel Solo

5 Peserta mini seminar aplikasi Teknik Myofacial Release

pada Kasus Myofacial Release Pain Syndrom 15 Mei 2016 1
di RSI Klaten

6 Peserta seminar Penanganan Komprehensip

Nyeri Pinggang dari Aspek Fisioterapi dan 20 Des 2016 1 Sertifikat
Psikiatri di DKK Klaten

7 Peserta workshop fisioterapi Pendekatan Terkini 25-26 Maret 2017 2

Terapi Manual dengan Mulligan Concept

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSD Bagas Waras

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP. 19660103 199602 1 002
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/MENKES/SKB/III/2004
NOMOR : 07 TAHUN 2004
TANGGAL : 2 MARET 2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP : 19660103 199602 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I / IV b / 01 April 2015
Jabatan : Direktur RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Menyatakan bahwa :
Nama : Wahyuni Pujiastuti
NIP : 19770211 201101 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur tk I / II d / 01-04-2015
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana RSD Bagas Waras
Unit kerja : RSD Bagas Waras Kabupaten Klaten
Telah melakukan kegiatan pelayanan di bidang fisioterapi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
SATUAN KETERANGAN
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSD Bagas Waras

dr. H. Limawan Budiwibowo, M.Kes

NIP. 19660103 199602 1 002