Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat (SIPP)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar
Di
Batusangkar
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Nip/NRPTT :
Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
Pada.................................................................(sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
tempat praktik dan alat). Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 26
Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor : 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli oleh MTKP;
b. Fotokopy Ijazah yang sah dan dilegalisir oleh Pimpinan Penyelenggara Pendidikan;
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP);
d. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bekerja;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bagi yang praktik mandiri)
f. Pas foto terbaru dan bewarna ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2
(dua) lembar;
g. Foto kopi KTP yang masih berlaku;
h. Rekomendasi Organisasi profesi PPNI;
i. Rekomendasi dari Puskesmas Wilayah kerja tempat pemohon berpraktek;
j. Surat pernyataan dari dokter penanggung jawab (bagi yang berpraktek mandiri)
Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih