Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

PEMERIKSAAN ANTITHROMBIN PADA INTERVENSI KORONER PERKUTAN

Assalamualaikum wr wb. Selamat pagi/siang Bapak/Ibu.

Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Dewi Yanti Handayani,
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian untuk tesis saya yang berjudul Pemeriksaan Antithrombin Pada
Intervensi Koroner Perkutan (IKP) di RSUP H. Adam Malik Medan.
Maksud dari penelitian ini adalah dapat diketahui kadar antithrombin
dalam darah sebelum dan sesudah IKP yang dapat mencegah resiko
sumbatan pembuluh darah seperti yang Bapak/Ibu derita.
Dalam penelitian ini akan dilakukan pengambilan sampel darah
dengan dua kali pengambilan yaitu sebelum tindakan IKP sebanyak 2 cc
darah dan sesudah tindakan IKP sebanyak 2 cc darah, lokasi
pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh
seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat
pengambilan darah akan sangat kecil, seperti : lebam yang dapat hilang
dengan sendirinya 2 s/d 3 hari.
Kemudian sampel darah tersebut akan diperiksa kadar
Antithrombin-nya pada laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik.
Biaya pemeriksaan tersebut sepenuhnya ditanggung oleh si peneliti.
Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai
Bapak/Ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih
yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya ikut serta
dalam penelitian ini. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya
gunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta untuk
penyusunan penelitian tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.

Universitas Sumatera Utara

 Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka
saya sangat berharap agar Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban
yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami
dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.
Pada penelitian ini indentitas Bapak/Ibu disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data
Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila
data Bapak/Ibu dipublikasikan kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter Bapak/Ibu, bila Bapak/Ibu
tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapatkan
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup
jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian sebagai tanda persetujuan
dan wawancara akan segera kita mulai.
Bila ada keluhan setelah dilakukannya tindakan, maka Bapak/Ibu
dapat menghubungi saya di nomor 081361456098. Peneliti akan
bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Bapak/Ibu.
Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2012

dr. Dewi Yanti Handayani

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)

Instalasi Patologi Klinik RSUP.H. Adam Malik Medan

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya dan mengerti serta menyadari
manfaat dan resiko penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :
“Pemeriksaan Antithrombin Pada Intervensi Koroner Perkutan “
Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya setuju ikut serta
dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua
ketentuan yang telah disepakati.
Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat
untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, 2012
Mengetahui : Yang Menyatakan :
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik

(…………………...............) (……....................................)
Saksi

(…………………...............)

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3

STATUS PASIEN

NAMA :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kawin/tidak kawin :
Alamat :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :

Anamnese
Keluhan Utama :

Penyakit Terdahulu :
Riwayat Pemakaian Obat :
Riwayat Penyakit Keturunan :
Kebiasaan merokok : ya/tidak Jumlah :

Status Present
Kesadaran : ..................
Nadi : ..................kali/menit TD = ...................mmHg
RR : ..................kali/menit
Suhu tubuh (°C) : ...................
TB/BB : cm/ kg

EKG :
Interpretasi :

Diagnosa :

Universitas Sumatera Utara

Obat yang diberikan selama perawatan :

Jenis Stent :

Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap
Hb : g%
Ht : %
Leukosit : /mm3
Trombosit : /mm3
MCV : fl
MCH : pg
MCHC : %
Difftel : / / / / /
Morfologi Eritrosit :
Leukosit :
Trombosit :
Kesan :
2. Enzym Jantung
- CKMB :
- Troponin T :

3. Pemeriksaan kadar Antithrombin

- Kadar Antithrombin sebelum Intevensi Koroner Perkutan :

- Kadar Antithrombin sesudah Intervensi Koroner Perkutan :

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 RIWAYAT HIDUP PENULIS

IDENTITAS
Nama : dr. Dewi Yanti Handayani
Tempat/Tgl. Lahir : Tebing Tinggi / 3 April 1972
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Nama Ayah : dr. H. Ruswardi, SpP
Nama Ibu : Hj. R. Sri Widari Dewi, SH, SpN
Nama Suami : dr. H. Eddy Janis, SpP
Alamat : Jl. Setia Budi Pasar I Perumahan Classic 3
Tg. Sari – Medan

PENDIDIKAN
1. SDN 060942 Medan : Ijazah 1984
2. SMP Pertiwi Medan : Ijazah 1987
3. SMAN 3 Medan : Ijazah 1990
4. Fakultas Kedokteran UISU : Ijazah 2000
5. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK-USU /
RSUP H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2009

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Babussalam-Kutacane, Aceh Tenggara :
Tahun 2000 s/d 2002
2. Dokter Umum di RS GL Tobing PTPN 2 Tg. Morawa : Tahun 2003 s/d
2009

PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI
2. Anggota PDS PATKLIN

Universitas Sumatera Utara

ORAL PRESENTER :

Human Kallikrein in Ovarian Tumours. 11th International Congress-

Asian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine 7th National

Congress-Indonesian Association of Clinical Pathologists. Hotel Indonesia

Kempinski - Jakarta, 21-23 October 2010.

JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI

PENDIDIKAN :

1. Incidence of Aerobic Bacteria and Candida Albicans in Post Operative

Wound Infections
2. Allergic Reaction Insect Stings : Result from A National Survey of
10.000 Junior High School Children in Israel
3. Iron Deficiency Anemia in Infants Aged 12-15 Months in Ahwaz, Iran
4. Detection of Pathogenic Fungi in Human Blood by the Polymerase
Chain Reaction
5. Lupus Anticoagulant (LA) in Pregnant Women with History of Recurrent
Fetal Loss
6. Antithrombin-III as a Non-Invasive Marker of Chronic Liver Disease
7. Urinary Tract Infection in Children with Nephrotic Syndrome, in Kano
Nigeria
8. Significance of platelet volume indices and platelet count in ischaemic
heart disease

Universitas Sumatera Utara

TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN :

1. Antibodi Mediated Immunity

2. Pola Kuman dan Sensitivitas Antimikroba pada Kultur Sputum di RSUP
H.Adam malik Medan, Januari s/d Juni 2009
3. Sepsis Neonatorum yang disebabkan oleh Serretia Liquefaciens
4. Deep Vein Thrombosis
5. Prinsip perbandingan dua metode dengan menggunakan statistik
laboratorium
6. Pemantapan kualitas di bidang kimia klinik
7. Pemeriksaan laboratorium pada kelainan kelenjar Adrenal
8. Efusi Pleura
9. Systemic Lupus Erythematosus pada anak

PELATIHAN / WORKSHOP :

1. Workshop Biomolekuler : Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik

Lightcycler Realtime PCR. FK-USU Medan, 9 Agustus 2010.
2. Workshop : Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer. The 7th
PHTDI. Hotel JW Marriott - Medan, 7 Oktober 2011.
3. Workshop : Thalassemia and Blood Transfusion. The 7th PHTDI. Hotel
JW Marriott - Medan, 7 Oktober 2011.
4. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut.
Hotel Santika Premiere Dyandra - Medan, 14 Mei 2012.
5. Workshop : Advance Knowledge to Improve Hepatitis B Management.
Jeanne Latu Conference. Hotel JW Marriott - Medan, 2 Maret 2013.

Universitas Sumatera Utara