BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit darah tinggi yang lebih dikenal sebagai hipertensi merupakan penyakit

yang mendapat perhatian dari semua kalangan masyarakat, mengingat dampak yang

ditimbulkannya baik jangka pendek maupun jangka panjang sehingga membutuhkan

penanggulangan jangka panjang yang menyeluruh dan terpadu. Penyakit hipertensi

menimbulkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitasnya (kematian) yang tinggi.

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan tenyata prevalensi (angka

kejadian) hipertensi meningkat dengan bertambahnya usia. Dari berbagai penelitian

epidemiologis yang dilakukan di Indonesia menunjukan 1,8 – 28,6 % penduduk yang

berusia diatas 20 tahun adalah penderita hipertensi. Saat ini terdapat adanya

kecenderungan bahwa masyarakat perkotaan lebih banyak menderita hipertensi

dibandingkan masyarakat pedesaan. Hal ini antara lain dihubungkan dengan adanya

gaya hidup masyarakat kota yang berhubungan dengan resiko penyakit hipertensi

seperti stress, obesitas (kegemukan), kurangnya olah raga, merokok, alkohol, dan

makan makanan yang tinggi kadar lemaknya.

Peran faktor genetik terhadap timbulnya hipertensi terbukti dengan

ditemukannya kejadian bahwa hipertensi lebih banyak pada kembar monozigot (satu

sel telur) daripada heterozigot (berbeda sel telur). Seorang penderita yang mempunyai
sifat genetik hipertensi primer (esensial) apabila dibiarkan secara alamiah tanpa

intervensi terapi, bersama lingkungannya akan menyebabkan hipertensinya

berkembang dan dalam waktu sekitar 30-50 tahun akan timbul tanda dan gejala

hipertensi dengan kemungkinan komplikasinya. Obesitas merupakan ciri dari

populasi penderita hipertensi. Curah jantung dan sirkulasi volume darah penderita

hipertensi yang obesitas lebih tinggi dari penderita hipertensi yang tidak obesitas. Pada

obesitas tahanan perifer berkurang atau normal, sedangkan aktivitas saraf simpatis

meninggi dengan aktivitas renin plasma yang rendah.

Hipertensi perlu diwaspadai karena merupakan bahaya diam-diam. Tidak ada

gejala atau tanda khas untuk peringatan dini bagi penderita hipertensi. Selain itu,

banyak orang merasa sehat dan energik walaupun memiliki hipertensi. Berdasarkan

hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, sebagian besar kasus hipertensi di

masyarakat belum terdiagnosis.

Hipertensi biasanya dimulai “diam-diam” umumnya setelah usia 30 tahun atau

40 tahun. Dalam kasus-kasus pencegahan, penyakit ini bisa dimulai lebih awal. Pada

tahap awal, tekanannya mungkin naik secara berkala, misalnya pada situasi stress

biasanya, ketika mengendarai mobil jarak jauh, dan kembali ke normal lebih lama dari

biasanya. Atau tekanannya mungkin hanya naik saat bekerja, tidak pada istirahat atau

berlibur. Pada kasus-kasus seperti ini kita membicarakan “hipertensi labil”. Atau jika

angkanya terletak diatas kesasaran normal, kita menyebutnya “hipertensi perbatasan”

namun, jika angkanya diatas normal secara konsisten, penyakitnya telah berkembang

ketahap “stabil” hipertensi kronis bisa memiliki berbagai bentuk. Contohnya sangat
 banyak, bahkan setiap rumah sakit mengetahui orang-orang muda dengan tekanan

darah yang sangat tinggi, dari 200/120 samapi 250-140. (Hans p. wolf. 2006 : h 63)

B. Tujuan Makalah

Adapun tujuan dari pembuatan makalah hipertensi ini antara lain :

1. Mengetahui dan memahami tentang Asuhan Keperawatan Gerontik pada

Hipertensi.

2. Dapat menjelaskan tentang Asuhan Keperawatan Gerontik pada Hipertensi

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Hipertensi

1. Pengertian Hipertensi

Tekanan darah yaitu jumlah gaya yang diberikan oleh darah di bagian

dalam arteri saat darah dipompa ke seluruh sistem peredaran darah. Tekanan

darah tidak pernah konstan. Tekanan darah dapat berubah drastis dalam

hitungan detik dan menyesuaikan diri dengan tuntutan pada saat itu (Herbert

Benson,dkk,2012). Hipertensi atau yang lebih dikenal dengan tekanan darah

tinggi adalah penyakit kronik akibat desakan darah yang berlebihan dan

hampir tidak konstan pada arteri. Tekanan dihasilkan oleh kekuatan jantung

ketika memompa darah. Hipertensi berkaitan dengan meningkatnya tekanan

pada arterial sistemik baik diastolik maupun sistolik atau kedua-duanya secara

terus-menerus (Sutanto,2010).
2. Klasifikasi Hipertensi

WHO (World Health Organization) dan ISH (International Society of

Hypertension) mengelompokan hipertensi sebagai berikut:

Tabel 1.1. Klasifikasi Hipertensi Menurut WHO – ISH

Kategori Tekanan Tekanan darah

darah diastol (mmHg)

sistol (mmHg)

Optimal <120 <80

Normal <130 <85

Normal-tinggi 130-139 85-89

Grade 1 (hipertensi 140-149 90-99

ringan)

Sub group (perbatasan) 150-159 90-94

Grade 2 (hipertensi 160-179 100-109

sedang)

Grade 3 (hipertensi berat) >180 >110

Hipertensi sistolik ≥140 <90

terisolasi

Sub-group (perbatasan) 140-149 <90

Sumber: (Suparto, 2010)

3. Jenis Hipertensi

Menurut Herbert Benson, dkk, berdasarkan etiologinya hipertensi dibedakan

menjadi dua, yaitu:

a. Hipertensi esensial (hipertensi primer atau idiopatik) adalah hipertensi

yang tidak jelas penyebabnya. Hal ini ditandai dengan terjadinya

peningkatan kerja jantung akibat penyempitan pembuluh darah tepi.

Lebih dari 90% kasus hipertensi termasuk dalam kelompok ini.

Penyebabnya adalah multifaktor, terdiri dari faktor genetik, gaya hidup,

dan lingkungan.

b. Hipertensi sekunder, merupakan hipertensi yang disebabkan oleh

penyakit sistemik lain yaitu, seperti renal arteri stenosis,

hyperldosteronism, hyperthyroidism, pheochromocytoma, gangguan

hormon dan penyakit sistemik lainnya (Herbert Benson, dkk, 2012).

4. Gejala Hipertensi

Gejala-gejala hipertensi, yaitu: sakit kepala, mimisan, jantung

berdebar-debar, sering buang air kecil di malam hari, sulit bernafas, mudah

lelah, wajah memerah, telinga berdenging, vertigo, pandangan kabur. Pada

orang yang mempunyai riwayat hipertensi kontrol tekanan darah melalui

barorefleks tidak adekuat ataupun kecenderungan yang berlebihan akan

terjadi vasokonstriksi perifer yang akan menyebabkan terjadinya hipertensi

temporer (Kaplan N.M, 2010).

5. Patofisiologi Hipertensi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah

terletak di pusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini

bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan

keluar dari kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di torak dan

abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls

yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis.

Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang merangsang

serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan

dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon

pembuluh darah terhadap rangsangan vasokonstriktor. Individu dengan

hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui

dengan jelas mengapa hal tersebut bias terjadi.

Pada saat bersamaan dimana system simpatis merangsang pembuluh

darah sebagai respon rangsang emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang,

mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal

mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal

mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon

vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan

penurunan aliran darah ke ginjal, mengakibatnkan pelepasan rennin. Renin

merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi

angiotensin II, saat vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang

sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormone ini menyebabkan retensi

natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume

intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan keadaan

hipertensi.
6. Pathway Hipertensi
7. Komplikasi Hipertensi

a. Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak atau akibat

embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terkena tekanan

darah.

b. Dapat terjadi infrak miokardium apabila arteri koroner yang

aterosklerotik tidak menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau

apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melalui

pembuluh tersebut.

c. Dapat terjadi gagal ginjal karena kerusakan progresif akibat tekanan

tinggi pada kapiler-kapiler ginjal, glomelurus. Dengan rusaknya

glomelurus, darah akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron

akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksik dan kematian.

d. Ensefalopati (kerusakan otak) dapat terjadi terutama pada hipertensi

maligna. Tekanan yang sangat tinggi pada kelainan ini menyebabkan

peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke dalam ruang

interstisium di seluruh susunan saraf pusat (Huda Nurarif & Kusuma H,

2015).
8. Cara Pencegahan Hipertensi

a. Penurunan berat badan

b. Mengurangi tingkat stress

c. Olahraga

d. Mengontrolkan diri rutin jika mempunyai riwayat hipertensi

keturunan(Huda Nurarif & Kusuma H, 2015).

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan

(viscositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti

hipokoagulabilitas, anemia.

2) BUN/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi ginjal.

3) Glukosa: hiperglikemi ( DM adalah pencetus hipertensi) dapat di

akibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.

4) Urinalisa: darah, protein, glucosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal

dan adanya DM.

b. CT Scan: mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.

c. RKG: dapat menunjukan pola regangan dimana luas, peninggian

gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

d. IUP: mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti batu ginjal, perbaikan

ginjal.
 e. Photo dada: menunjukan destruksi klasifikasi pada area katup,

pembesaran jantung(Huda Nurarif & Kusuma H, 2015).

10. Penatalaksanaan Hipertensi

Penanganan hipertensi dibagi menjadi dua yaitu:

a. Penanganan secara farmakologi

Pemberian obat deuretik, betabloker, antagonis kalsium, golongan

penghambat konversi rennin angiotensi(Huda Nurarif & Kusuma H,

2015).

b. Penanganan secara non-farmakologi

1) Pemijatan untuk pelepasan ketegangan otot, meningkatkan sirkulasi

darah, dan inisiasi respon relaksasi. Pelepasan otot tegang akan

meningkatkan keseimbangan dan koordinasisehingga tidur bisa lebih

nyenyak dan sebagai pengobat nyeri secara non-farmakologi.

2) Menurunkan berat badan apabila terjadi gizi berlebih (obesitas).

3) Meningkatkan kegiatan atau aktifitas fisik.

4) Mengurangi asupan natrium.

5) Mengurangi konsumsi kafein dan alkohol (Widyastuti, 2015).

 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

a. Nama : Ny. K

b. Umur : 77 Tahun

c. Alamat : Jl. Sederhana Gg. Sukamakmur

d. Pendidikan : SD

e. Jenis kelamin : Perempuan

f. Suku : Jawa

g. Agama : Islam

h. Status perkawinan : Janda

i. Tanggal pengkajian : Selasa, 19 November 2019

2. Keluhan Utama : Nyeri pada Tungkai

3. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya.

Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas, nyeri

terasa seperti mencengkram, klien mengatakan nyeri di tengkuk, klien mengatakan

skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan hilang timbul.

4. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. K tidak pernah dirawat di rumah sakit dan

jika sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami

tekanan darah tinggi sejak usia 55 tahun, dan pernah mengalami tetanus pada

usia 67 tahun.

b. Alergi : Ny. K mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh

badannya gatal-gatal seperti biduran.

c. Kebiasaan : Ny. K tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum

alcohol.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit

hipertensi atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang bungsu.

6. Tinjauan sistem

a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).

b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.

c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna

hitam keputihan.

d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva

tidak anemis.

e. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik,

tidak ada benjolan, tidak cairan yang keluar.

 f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal

tersisa tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid.

g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.

h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.

i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah

j. Sistem kardiovaskuler : TD 150/80 mmHg

k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising

usus, makan 3x sehari hanya bisa

menghabiskan 1 porsi, BAB 1x sehari.

l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia

urin.

7. Pengkajian Psikososial dan spritual

a. Psikososial

Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan teman

satu kamarnya dan penghuni wisma lain.

b. Masalah emosional

Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

c. Spiritual

Klien beragama islam dan melakukan sholat lima waktu sehari di panti. Klien

mengikuti kegiatan keagamaan yang dilakukan di panti.

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks

Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan

secara mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di

antaranya yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,

pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu

berjalan.

b. Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan

1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari

Jumlah: secukupnya

Jenis, nasi, sayur, lauk

2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali

sehari

Jumlah: secangkir

kecil

Jenis: air putih, dan

susu
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri

ketempat lain

4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x

menyisir rambut, gosok gigi).

5 Keluar masuk toilet ( mencuci 5 Frekuensi: 2-3 kali

pakaian, menyeka tubuh,

meyiram)

6 Mandi 15 2x sehari pada pagi

hari dan sore hari

sebelum Ashar.

7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin

melakukan sesuatu

misalnya mengambil

minum atau ke kamar

mandi.

8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-

pelan

9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi

10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari

Konsistensi: padat

11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari

 Warna: kuning

12 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti

senam yang diadakan

PSTW saat pagi hari

13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: rekreasi keluar 1

luang tahun sekali dari

bpstw/hanya duduk

saja kadang

mengobrol dengan

teman.

Keterangan:

a. 130 : mandiri

b. 65-125 : ketergantungan sebagian

c. 60 : ketergantungan total

Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri
9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang?

√ 03 Apa nama tempat ini?

√ 04 Dimana alamat anda?

√ 05 Berapa umur anda?

√ 06 Kapan anda lahir?

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu anda?

Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:

a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat

 Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga

disimpulkan Ny. K memiliki fungsi intelektual utuh.

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

a. Tahun : 2016

b. Musim : Hujan

c. Tanggal: 07

d. Hari : Senin

e. Bulan : November

Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?

a. Negara : Indonesia

b. Provinsi: Jawa Barat

c. Kota : Bandung

d. Di : RS Santo Yusup

2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1

i detik dan mengatakan asing-masing obyek.

a. Meja, Kursi, Bunga.

 *Klien mampu menyebutkan kembali obyek

yang di perintahkan

3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:

kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)

*Klien dapat menghitung pertanyaan

semuanya.

4. Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

at pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point

masing-masing obyek.

*Klien mampu mengulang obyek yang

disebutkan

5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan nama pada klien

a. Missal jam tangan

b. Missal pensil

Minta klien untuk mengulangi kata berikut:

“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar

nilai satu poin

a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada, tetapi

 Minta klien untuk menuruti perintah berikut

terdiri dari 3 langkah.

“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan

taruh dilantai”

a. Ambil kertas ditangan anda

b. Lipat dua

c. Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

a. “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar

b. Tulis satu kalimat

c. Menyalin gambar

*Klien bisa menyebutkan benda yang ditunjuk

pemeriksa. Selain itu, klien bisa mengambil

kertas, melipat jadi dua, dan menaruh di bawah

sesuai perintah. klien dapat menulis satu

kalimat.

Total 29

Nilai
 Interpretasi hasil : 29 (>23)

Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik

10. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

PERTANYAAN JAWABAN SKOR

YA/ TIDAK

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1

atau kesenangan anda?

Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0

Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0

anda?

Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0

Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1

keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0

daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0

menyenangkan?

Apakah anda merasa berharga? Ya 1

Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0

Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0

anda?

Jumlah 3

Penilaian:

Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :

a. Tidak i. Ya

b. Ya j. Ya

c. Ya k. Tidak

d. Ya l. Ya

e. Tidak m. Tidak

f. Ya n. Ya

g. Tidak o. Ya

h. Ya
 Skor :3

5-9 : kemungkinan depresi

10 atau lebih : depresi

Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga

disimpulkan Ny. K kemungkinan depresi.

11. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Persepsi 1 2 3 4

Sensori Terbatas Sangat Agak Tidak

penuh terbatas Terbatas terbatas

Kelembapan Lembab Sangat Kadang Jarang

konstan lembab lembab Lembab

Aktifitas Di tempat Dikursi Kadang jalan Jalan Keluar

tidur

Mobilisasi Imobil penuh Sangat Kadang Tidak

terbatas terbatas Terbatas

Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Sempurna

Adekuat

Gerakan/ Masalah Masalah Tidak Ada Sempurna

cubitan Resiko Masalah

 Total skor =

22

Keterangan :

Paisien dengan total nilai :

a. <16 mempunyai risiko terkena dekubitus

b. 15/16 risiko rendah

c. 13/14 risiko sedang

d. <13 risiko tinggi

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor : 22 sehingga

disimpulkan klien tidak mengalami resiko dekubitus.

12. Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg

a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi

Reach Test (FR test) Hasil

Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga

posisi yaitu: posisi pada Ny. K sebagai berikut:

a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg

b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg

c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg

Catatan jarak antar posisi pengukuran

kurang lebih 5 – 10 menit.

KESIMPULAN

Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat

dikatakan bahwa Tn. S memiliki resiko jatuh mengingat usia Ny. K juga sudah

semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di

derita.
b. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil

1. Minta lansia untuk menempel 1. Lansia dapat berdiri sendiri

ditembok tanpa bantuan / mandiri.

2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6

mencondongkan badannya ke ichi (5,5 inchi)

depan tanpa melangkahkan

kakiknya.

3. Ukur jarak condong antara

tembok dengan punggung

lansia dan biarkan

kecondongan terjadi selama 1

– 2 menit.

KESIMPULAN

Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi,

maka dapat dikatakan bahwa Ny. K memiliki resiko jatuh.

 B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds: Ansietas Insomnia

1. Klien mengatakan memiliki penyakit

hipertensi atau tekanan darah tinggi.

2. Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat

antihipertensi secara rutin.

3. Klien mengatakan sering terbangun pada

malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.

4. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,

karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.

5. Klien mengatakan mengalami susah tidur,

gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

Do :

1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.

2. TD 150/80 mmHg

Ds : Proses Nyeri kronis

penyakit
 1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin

dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.

2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan

terkadang mengganggu aktivitasnya.

3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu

banyak melakukan aktivitas (P)

4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)

5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)

6. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)

7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :

1. Wajah klien tampak meringis saat menahan

nyeri.

2 Ds: Resiko jatuh

1. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar

saat berjalan.
Do:

1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas

berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.

2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg

pada tekanan diastolik.

3. Hasil reach test <6 inchi

4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat

satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan

kembali duduk.

5. Hasil TUG Test 24 detik.

 C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit

2. Insomnia berhubungan dengan ansietas

3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan

D. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x Pain management
dengan proses penyakit 12 jam nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
Pain level 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan.
1. Nyeri berkurang dari 5 3. Monitor TTV
menjadi 2 dengan menggunakan menejemen 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi dengan tarik
nyeri. nafas dalam dan senam ergonimis)
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri berkurang.
3. TTD dalam batas normal TD sekitar 130/80
mmHg, Nadi: 60-100x/menit, R:20-24x/menit,
S:36,5-37°C.
2 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x12 jam, 1. Monitor TTV
dengan ansietas diharapkan masalah insomnia Ny. K dapat teratasi dengan 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi otot progresif
kriteria hasil: kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti kegiatan pagi 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi otot progresif
di panti 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang dilakukan oleh
2. Mata klien tidak nampak merah (mengantuk) klien
3. Ny.K tidak terbangun pada malam hari
4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x12 jam 1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya lingkungan
Ny. K tidak mengalami jatuh, dengan kriteria: yang ada disekitar wisma yang dapat menyebabkan resiko
1. Mampu mengidentifikasi bahaya lingkungan yang jatuh
dapat meningkatkan cedera
2. Mampu menggunakan alat bantu untuk menghindari 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan (jika
cidera membutuhkan)
3. Mampu mempraktekan gerakan latihan
3. Ajarkan gerakan latihan keseimbangan
keseimbangan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal

1 Nyeri kronis Selasa, 19 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S:

berhubungan November20 2. Melatih relaksasi napas dalam P: klien mengatakan masih nyeri
dengan proses 19 3. Mengukur TTV Q: nyeri terasa mencengkram
penyakit R: nyeri di tengkuk
S: skala 5
T: hilang timbul
O: TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.
A: Masalah nyeri kronis belum teratasi
P:

1. Kaji nyeri klien

2. Evaluasi senam ergonomis
Rabu, 20 16.00 1. Mengkaji nyeri klien S:
November 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri mulai berkurang
2019 3. Mengukur TTTV Q: nyeri terasa mencengkram
 R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul
O: TD: 140/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,
RR: 20x/menit.
A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian
P:

1. Kaji nyeri klien

2. Motivasi klien untuk melakukan senam
ergonomis
Kamis, 21 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S:
November 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
2019 3. Mengukur TTTV Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 2
T: hilang timbul
O: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.
A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian
P:

1. Kaji nyeri klien

2. Motivasi klien untuk selalu melakukan
senam ergonomis

2 Insomnia Selasa, 19 13.00 1. Mengukur tekanan darah S:

berhubungan November 2. Mengajarkan klien tentang relaksasi Klien mengatakan senang diajarkan senam
dengan ansietas 2019 otot progresif: relaksasi otot progresif.
a. Relaksasi otot tangan
b. Relaksasi otot muka O:
c. Relaksasi otot perut Klien nampak mempraktikan relaksasi otot
d. Relaksasi otot kaki progresif sesuai intruksi meskipun ada beberapa
gerakan yang kurang tepat.
 TD : 140/90 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian.

P:
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot
progresif setiap sebelum.bangun tidur.

Rabu, 20 16.30 1. Mengukur tekanan darah S:

November 2. Mengevaluasi tentang relaksasi otot 1. Klien mengatakan masih ada beberapa
2019 progresif gerakan yang belum di kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur pada siang
hari 15 menit tetapi tidur pada malam hari
masih terbangun.
O:
Klien mampu melakukan gerakan senam
relaksasi progresif tetapi masih sering lupa.
TD : 140/70 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi sebagian
P:
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot
progresif setiap hari

Kamis, 21 13.00 1. Mengukur tekanan darah S:

November 2. Mengevaluasi tentang relaksasi otot 1. Klien mengatakan sudah mempraktekkan
2019 progresif setelah bangun tidur.
2. Klien mengatakan masih terbangun di malam
hari karena pipis
 O:
Klien mampu mempraktekkan kembali senam
seralksasi otot progresif, meskipun tidak
berurutan.
TD : 140/70 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi sebagian
P:
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot
progresif setiap hari

3 Risiko jatuh Selasa, 19 13.00 1. Mengajarkan klien tentang latihan S:

Agustus keseimbangan. 1. Klien mengatakan senang diajarkan tentang
2016 latihan keseimbangan.
2. Klien mengatakan akan melakukan latihan
keseimbangan setiap hari.
O:
Klien tampak mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh teratasi
sebagian.
P:
valuasi latihan keseimbangan.
Rabu, 20 13.00 1. Mengevaluasi latihan S:Klien mengatakan masih ingat sebagian gerakan
Agustus keseimbangan. latihan keseimbangan.
O:
2019 Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang lainnya
masih lupa.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh teratasi
sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan keseimbangan.

Kamis, 21 13.00 1. Mengevaluasi latihan S:

Agustus keseimbangan. Klien mengatakan belum perlu menggunakan
alat bantu untuk berjalan.
2016 O:
Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh teratasi
sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan keseimbangan.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Gerontik pada klien Ny. K dengan

Hipertensi selama 3 x 12 jam didapatkan hasil :

1. Nyeri kronis pada Ny. K masalah teratasi sebagian, ditunjukkan dengan klien

mengatakan nyeri sudah berkurang dengan skala 2.

2. Insomnia pada Ny. K masalah teratasi sebagian, ditunjukkan dengan klien mengatakan

masih terbangun di malam hari karena pipis.

3. Resiko jatuh pada Ny. K masalah teratasi sebagian, ditunjukkan dengan klien

mengatakan belum perlu menggunakan alat bantu untuk berjalan.

B. Saran

a. Bagi petugas kesehatan

1) Bagi perawat dalam memiliki tanggung jawab untuk selalu memperbaharui

pengetahuan dan keterampilannya perawat juga harus memperhatikan dalam

pemberian asuhan keperawatan pada klien khususnya lansia yang mengalami

hipertensi untuk menerapkan terapi relakasi otot progresif untuk dilakukan sehari-

hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Delta Agustin. 2015. Pemberian Massage Punggung Terhadap Kualitas Tidur Pada
Asuhan Keperawatan Ny.U dengan Stroke Non Haemorogik di Ruang Anggrek
II RSUD dr. Muwardi Surakarta. Surakarta : Karya Tulis Stikes Kusuma
Husada.
Depkes. 2009. Pedoman Nasional Penanggulangan Hipertensi. Jakarta.
Dinas Kesehatan Sleman. 2013. Kesehatan Usia Lanjut. http://dinkes.slemankab.
go.id/kesehatan-usia-lanjut. Dikutip pada tanggal 27 April 2016.
Herbert Benson, dkk. 2012. Menurunkan Tekanan Darah. Jakarta: Gramedia.
Herdman, Heather. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-
2011.Jakarta : EGC

Hidayat. 2009. Konsep Personal Hygiene diakses dalam http://hidayat2.wordpress.com

diakses tanggal 18 Juli 2013

Huda Nurarif & Kusuma H,. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Edisi Revisi Jilid 2. Jogja: Medi
Action.
Kaplan N, M. 2010. Primary Hypertension: Patogenesis, Kaplan Clinical Hypertension.
10th Edition: Lippincot Williams & Wilkins, USA.

Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: STIKES ‘Aisyiyah

PPNP-SIK STIKES ‘Aisyiyah Yogyakarta. 2012. Buku Evaluasi Mahasiswa

Wilkinson, Judith M. 2007,Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC