PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTRUMEN VERIFIKASI KINERJA KEPALA SEKOLAH

SEMESTER 1 TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama Pulpariyah, S.Pd.SD Nama Sekolah SD N 04 Pesucen

NIP 19650402 198608 2 004 Kecamatan PETARUKAN

Pangkat/Gol./TMT Pembina / IV/a / 01-10-2009 Nilai Akreditasi B

A. INSTRUMEN PENILAIAN
Skor Skor
NO KODE JENIS ADMINISTRASI Ket
Maksimal Perolehan
I A PENGAJARAN /AKADEMIK
1 - KTSP ( Dokumen I dan II) 10
2 PK 1 Jadwal Pelajaran Sekolah 1
3 PK 2 Pembagian Tugas mengajar 3
4 PK 3 Pemeriksaan Persiapan mengajar 1
5 PK 5 Hasil Ujian Sekolah 1
6 PK 6 Rekap kenaikan kelas dan kelulusan 1
7 PK 7 Penyerahan Ijasah 1
8 PK 10 Laporan Hasil Belajar ( Rapor ) 1
9 PK 12 Ijasah dan Surat Tanda Lulus 1
10 P. PK 2 Kalender Pendidikan 1
11 P. PK 3 Program Kegiatan Ekstra kurikuler 1
12 P. PK 6 Rencana Program Supervisi 1
13 P. PK 7 Catatan tindak lanjut supervisi 3
14 P. PK 8 Pelaksanaan kegiatan supervisi 5
II B KESISWAAN
15 S1 Formulir Pendaftaran Siwa Baru 1
16 S2 Daftar Calon Siswa Baru 1
17 S3 Daftar Siswa Baru 2
18 S4 Buku Induk Siswa 5
19 S5 Buku Klaper 2
Jumlah siswa menurut usia, kelas dan jenis
20 S7 1
kelamin
21 S8 Papan absen harian siswa 1
22 S9 Buku rekap absen harian siswa 2
23 S 11 Buku rekap absen bulanan siswa 2
24 S 13 Surat keterangan pindah sekolah 1
25 S 14 Buku mutasi siswa (semesteran) 1
26 S 17 Daftar peserta US dan prestasinya 1
27 S 19 Daftar kenaikan kelas 1
28 PS 21 Daftar prestasi siswa ( bibit unggul ) 1
Buku catatan pencapaian target dan taraf
29 PS 23 1
serap kurikulum
III C KEPEGAWAIAN/TENDIK
30 PEG 6 Catatan penilaian kinerja guru 5
31 PEG 6 b Pembinaan Guru 1
32 PEG 7 DP 3 / PPK-PNS (sekarang ) 2
33 PEG 8 Daftar Urut Kepangkatan (DUK) PNS 1
 34 PEG 17 Daftar hadir guru / karyawan 2
35 PEG 18 Data Kepegawaian (File Pegawai) 1
IV D PEMBIAYAAN/KEUANGAN
36 Pku 1 Penerimaan/Pembayaran Gaji 1
37 BOS K2 RAPBS/RKAS 5
38 BOS K3 Buku Kas Umum 3
39 BOS K4 Buku Kas Tunai 2
40 BOS K5 Buku Bank 1
41 BOS K6 Buku Kas Pajak 1
V E SARPRAS
42 PERL 4 Buku Inventaris perlengkapan/barang 2
VI F PENGELOLAAN
43 Pkap 1 Buku Agenda Surat 1
44 Pkap 2 Buku Pengantar (ekspedisi) 1
45 Pkap 3 Buku Tamu Khusus 1
46 Pkap 4 Buku Tamu Umum 1
47 Pkap 7 Buku Notulen Rapat Sekolah 1
48 Pkap 8 Buku Notulen Rapat Komite Sekolah 1
49 Pkap 9 Daftar hadir rapat Sekolah 1
50 Pkap 10 Daftar hadir rapat Komite /orang tua 1
51 Pkap 11 Profil Sekolah 1
52 Pkap 12 Visi dan Misi Sekolah 1
53 Pkap 14 Program Kerja Jangka Panjang 1
54 Pkap 15 Program Kerja Jangka Menengah 2
55 Pkap 16 Program Kerja Jangka Pendek (RKT) 3
56 Pkap 21 Tata Tertib Guru 1
57 Pkap 22 Tata Tertib siswa 1
58 Pkap 25 Susunan Komite Sekolah 1
JUMLAH SKOR 100
KETERANGAN :
SKOR PREDIKAT
91 s.d 100 Amat baik /A
81 s.d 90 Baik/B
71 s.d 80 Cukup/C
61 s,d 70 Kurang/D
..... < 61 Amat kurang/E

Rekomendasi verifikasi:
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

Verifikator/ Pengawas, Kepala Sekolah,

Ali Sodikin, S.Pd.SD Pulpariyah, S.Pd.SD

NIP. 19660402 199003 1 017 NIP. 19650402 198608 2 004