LAPORAN ADL

Nama :
Nim :
Ruangan :
Rumah Sakit :

N HARI/TGL JAM KEGIATAN NAMA TTD

O PASIEN PERAWAT
N HARI/TGL JAM KEGIATAN NAMA TTD
O PASIEN PERAWAT
 REKAPITULASI TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN

Nama :
Nim :

No. KETERAMPILAN OBSERVASI DIBIMBING MANDIRI KET

1. Universal Precaution
(Cuci tangan, sarung
tangan, alat pelindung
diri)
2. Komunikasi
terapeutik
3. Perencanaan pulang

4. Pemeriksaan fisik
dasar
5. Pemeriksaan EKG 12
lead
6. Latihan nafas dalam
dan batuk efektif
7. Fisioterapi dada

8. Pemberian oksigen

9 Mobilisasi dan
ambulasi
10. Latihan ROM

11. Perawatan kebersihan

diri
12. Pemberian makan
melalui NGT
13. Pemasangan dan
pelepasan NGT
14. Perawatan luka
sederhana
15. Kanulasi intravena

16. Kateterisasi

17. Enema

18. Pemberian obat (

IM,IV, Subkutan dan
intacutan)
19. Pengambilan darah
vena
20. Suction

21. Pengukuran Intake

output
22. Pemberian makan

23. Mengganti alat tenun

NILAI:

Cat.

a. Tindakan obesevasi: minimal 5 tindakan (20%)

b. Tindakan dibimbing: minimal 5 tindakan (20%)
c. Tindakan mandiri: minimal 14 tindakan (60%)

Makassar, ...........................

Pembimbing

( )
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Nama klien :
Diagnosa medis :
2. Diagnosa keperawatan

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional

4. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

6. Hasil yang didapat dan maknanya

7. Idantifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/diagnosa tersebut ( mandiri dan kolaborasi)
 FORMULIR DIRECT OBSERVATIONAL OF PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruangan :

Tempat Praktek :

Skor Bobot X
No Aspek Penelitian Bobot
1 2 3 4 Skor
1. Persiapan :
a. Menyiapkan alat dan bahan
sesuai dengan kebutuhan 15
b. Memberitahu pasien/mengulang
kontrak
2. Fase orientasi :
a. Menjelaskan tujuan tindakan
15
b. Menjelaskan prosedur tindakan
c. Mencuci tangan
3. Fase kerja
a. Menjaga privacy pasien
b. Melibatkan pasien/keluarga
c. Melakukan komuniaksi efektif 40
d. Tindakan sesuai SOP
e. Memperhatikan respon klien
(kenyamanan dan keamanan)
4. Fase terminasi :
a. Merapikan alat dan pasien
b. Mencuci tangan
15
c. Melakukan evaluasi
d. Menjelaskan rencana tindak
lanjut
5. Peforma mahasiswa :
Sikap, sistematik dalam melakukan 15
tindakan dan komunikasi
Jumlah 100

Ʃ 𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑋 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐷𝑂𝑃𝑆 = 𝑋 0,20 =
4

Makassar,

Pembimbing

( )
 FORMAT EVALUASI KEDISIPLINAN, KEHADIRAN DAN KINERJA

Nama Mahasiswa :

Nim :

Ruangan :

Tempat Praktek :

SKOR NILAI
POINT PENILAIAN BOBOT (BOBOT X
1 2 3 4
SKOR)
Kedisiplinan
1. Ketepatan waktu datang 20
2. Ketepatan waktu pulang 20
3. Ketepatan waktu pembuatan 40
tugas
4. Kelengkapan atribut praktik 20
JUMLAH 100

Ʃ 𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑋 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐾𝑒𝑑𝑖𝑠𝑖𝑝𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 = 𝑋 0,15 =
4

SKOR NILAI
POINT PENILAIAN BOBOT (BOBOT X
1 2 3 4
SKOR)
Kehadiran dan Kinerja
1. Jumlah kehadiran praktek 10
2. Kesiapan praktek (Termasuk
15
peralatan)
3. Inisiatif dalam praktek 20
4. Komunikasi efektif 25
5. Kepekaan terhadap sekitar
15
selama praktek
6. Tanggung jawab selama
15
praktek
JUMLAH 100

Ʃ 𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑋 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐾𝑒ℎ𝑎𝑑𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑛 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 = 𝑋 0,15 =
4

Makassar,

Pembimbing

( )
 FORMAT PENILAIAN RESPON ASKEP
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tempat Praktek :
SKOR NILAI
POINT PENILAIAN BOBOT (BOBOT X
1 2 3 4
SKOR)
ASUHAN KEPERAWATAN
1 Pengkajian
a. Kemampuan mengujmpulkan data
10
objektif dan subjektif
b. Keakuratan dan kelengkapan data 5
c. Kemampuan analisa data 5
2 Diagnosa
a. Kesesuaian data dengan masalah
5
keperawatan
b. Ketepatan perumusan diagnosa 5
c. Kemampuan prioritas diagnosa
5
keperawatan
3 Perencanaan
a. Ketepatan dalam menentukan NIC
10
dan NOC
b. Intervensi meliputi keperawatan
10
mandiri dan kolaboratif
c. Rasional bersifat ilmiah 5
4 Dokumentasi
Ketepatan dokumentasi seluruh proses
yang yanf dilakukan dalam format 10
ASKEP yang dilakukan
RESPONSI
5 a. Kemampuan menjelaskan pengkajian 10
b. Kemampuan menjelaskan diagnosa
5
keperawatan
c. Kemampuan menjelaskan NIC 5
d. Kemampauan menjelaskan tindakan
5
yang dilakukan
e. Kemampuan menjelaskan evaluasi 5
JUMLAH 100

Ʃ 𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑋 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐴𝑆𝐾𝐸𝑃 = 𝑋 0,25 =
4
Makassar,
Pembimbing

( )