LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien :

Nama : Ibu S
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kemuning, Desa Benda
Pekerjaan : Penjual Makanan
Pendidikan : SMP
Status Kawin : Menikah
Status Ekonomi : Menengah kebawah
Anak : Anak 6, Cucu 2
Nomor MR : 13230

2. Anamnesa Pasien ( Autoanamnesa ) :

Tanggal Anamnesis : Selasa, 19 September 2015
Keluhan Utama : Pusing
Keluhan Tambahan : Insomnia, Pegal pada kaki, Berkeringat, Pandangan gelap saat bangun
tidur.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang untuk pertama kalinya dengan keluhan pusing seperti masuk angin. Pasien
merasakan sakit kepala pada seluruh kepalanya semenjak 4 hari sebelumnya. Pasien juga
mengeluhkan insomnia, pegal pada kakinya dan merasakan keluhannya mereda setelah keluar
keringat. Pasien merasakan pandangannya sedikit gelap terutama saat baru bangun tidur. Pasien
sudah mengonsumsi obat Paramex dan Mixagrip untuk meringankan keluhan yang pasien alami.
Keluhan ini sedikit menganggu pekerjaan pasien sebagai penjual nasi uduk dan lontong. Pola
makan pasien tidak teratur dan acap kali mengonsumsi sisa dagangannya yang tidak laku.

4. Anamnesis berbasis system :

1. Keluhan Keadaan Umum :
 Suhu Tubuh : Tidak diukur
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Berat badan : 73 kg
 Tinggi badan : 163 cm
 Nafsu Makan : Baik
 Edema : Tidak ada
 Ikterus : Tidak ada
 Haus : Tidak ada
 Badan Lemas : Tidak ada
 Berat Badan : Tidak ada keluhan penurunan berat badan
 Gangguan Tidur: Ada
 2. Keluhan pada kepala:
 Mata : Tidak ada
 Hidung : Tidak ada
 Lidah : Tidak ada
 Nyeri Menelan : Tidak ada
 Sakit Kepala : Ada, Sejak 4 hari sebelumnya
 Telinga : Tidak ada
 Mulut : Tidak ada
 Gigi : Tidak ada
 Suara : Normal
3. Keluhan pada leher :
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar : Tidak ada
4. Keluhan pada area dada ( Sistem Respirasi dan Kardiovaskuler ) :
 Sesak Nafas : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
 Batuk : Tidak ada
 Jantung berdebar : Tidak ada
 Nafas berbunyi : Tidak ada
5. Keluhan pada area perut :
 Nyeri : Tidak ada
 Mual : Tidak ada
 Muntah : Tidak ada
 Obstipasi : Tidak ada
 Ascites : Tidak ada
 Diare : Tidak ada
 Keluhan tentang Buang air besar : Tidak ada
Frekuensi :-
Bentuk Tinja : -
 Keluhan tentang buang air kecil : Tidak ada
Frekuensi :-
Warna Urine : -
6. Keluhan pada alat gerak :
 Keluhan rasa kaku : Ada
 Fraktur : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Riwayat Trauma : Tidak ada
 Oedema, pretibial : Tidak ada
 Rasa lemah jalan : Ada, terasa pegal saat bergerak
 Rasa kesemutan : Tidak ada

5. Riwayat Penyakit Dahulu :

 1. Riwayat Keluhan serupa : Tidak ada keterangan
2. Riwayat Penyakit Cardiovaskular : Tidak ada
3. Riwayat Asma : Tidak ada
4. Riwayat Alergi : Tidak ada
5. Riwayat Gastritis : Tidak ada
6. Riwayat Hipertensi : Ada
7. Riwayat Operasi : Tidak ada
8. Riwayat Penyakit Kronik : Tidak ada

6. Riwayat Pengobatan : Pasien telah mengonsumsi obat Promag dan kadang menganti obat
dengan Omeprazon tetapi hasilnya negatif

7. Riwayat Kebiasaan :
1. Alkohol : Tidak ada
2. Rokok : Tidak ada
3. Olahraga : Jarang
4. Makanan : Pola Makan tidak teratur

8. Riwayat Keluarga :
1. Riwayat Keluhan Serupa : Tidak ada
2. Riwayat Penyakit Kronis : Tidak ada keterangan
3. Riwayat Penyakit Genetik : Tidak ada keterangan

9. Riwayat Lingkungan :
Tidak ada kontak binatang pada tempat tinggal pasien, tidak ada gejala serupa ataupun wabah
penyakit pada lingkungan sekitar pasien.

10. Resume :
Pasien S datang ke puskesmas Sukamulya untuk pertama kalinya dengan keluhan pusing seperti
masuk angin. Tekanan darah pasien saat diukur di puskesmas adaah 160/100 mmHg dengan berat
badan 73 kg dan tinggi badan 163 cm. Pasien merasakan sakit kepala pada seluruh kepalanya
semenjak 4 hari sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan insomnia, pegal pada kakinya dan
merasakan keluhannya mereda setelah keluar keringat. Pasien merasakan pandangannya sedikit
gelap terutama saat baru bangun tidur. Pasien sudah mengonsumsi obat Paramex dan Mixagrip
untuk meringankan keluhan yang pasien alami. Keluhan ini sedikit menganggu pekerjaan pasien
sebagai penjual nasi uduk dan lontong. Pola makan pasien tidak teratur dan acap kali
mengonsumsi sisa dagangannya yang tidak laku.

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Gaya hidup pasien cenderung jarang berolahraga.
Pada keluarga pasien tidak didapati adanya keluhan serupa maupun riwayat penyakit kronis
lainnya. Tidak didapati adanya kontak binatang maupun wabah disekitar tempat tinggal pasien.